添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成22年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16300BZZ00645A01 |
CKA大腿骨ヘッド |
EX メタルヘツド 22：＋0 |
4547898191695 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ステムヘッド |
￥111,000 |
|
EX メタルヘツド 22：＋3 |
4547898191701 |
||||
|
|
EX メタルヘツド 22：＋6 |
4547898191718 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 28：＋0 |
4547898191725 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 28：＋3 |
4547898191732 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 28：＋6 |
4547898191749 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 28：＋9 |
4547898191756 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 32：＋0 |
4547898191770 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 32：＋3 |
4547898191787 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 32：＋6 |
4547898191794 |
|
|
|
|
|
EX メタルヘツド 32：＋9 |
4547898191800 |
|
|
|
20200BZZ00035000 |
ニプロ 補助人工心臓セット |
ニプロVASセット |
4987458800160 |
ニプロ株式会社 |
129 補助人工心臓セット(1)体外型 |
￥3,130,000 |
ニプロVASセット―N |
4987458800177 |
|
||||
|
|
ニプロホジョジンコウシンゾウセット |
4987458800207 |
|
|
|
|
|
ニプロホジョジンコウシンゾウセット―N |
4987458800214 |
|
|
|
20500BZZ00501000 |
ペルナック |
ペルナック |
4548762686378 4548762686385 4548762686392 4548762686408 4548762686415 |
グンゼ株式会社 |
102 真皮欠損用グラフト |
1cm2当たり￥450 |
20600BZY00015000 |
AFJセラミックヘッド |
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ28・CC |
4580138015078 |
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ステムヘッド |
￥111,000 |
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ28・CL |
4580138015092 |
|||||
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ28・CM |
4580138015085 |
|
|
|
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ32・CC |
4580138015108 |
|
|
|
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ32・CL |
4580138015122 |
|
|
|
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ32・CM |
4580138015115 |
|
|
|
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ36・CC |
4580138015139 |
|
|
|
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ36・CL |
4580138015153 |
|
|
|
|
|
LINEAGEセラミックヘッド 12／14・φ36・CM |
4580138015146 |
|
|
|
20600BZZ00010A01 |
ファイン人工膝関節(CRF―Ti) |
膝蓋骨コンポーネント(パテラ) |
4547081070431 4547081070448 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料(3)膝蓋骨材料①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥44,700 |
20600BZZ00373000 |
ファンサックⅡ |
ファンサックⅡ |
4543334177285 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
20700BZZ00357A01 |
CKA大腿骨ステムHA |
別表21のとおり |
|
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料①大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥557,000 |
20700BZZ00359A01 |
CKA臼蓋カップHA |
別表22のとおり |
|
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料①臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
￥165,000 |
20700BZZ00518000 |
グッドテックカテーテルイントロデューサー |
グッドテックカテーテルイントロデューサー |
4543660016364 4543660016371 |
株式会社グッドマン |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(1)一般用 |
￥3,560 |
20700BZZ00856000 |
キャニュレイティッドキャンセラススクリュー |
別表23のとおり |
|
株式会社ホムズ技研 |
060 固定用内副子(スクリュー)(5)中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・L) |
￥31,400 |
20700BZZ01026000 |
NRSチタン・コンプレッションヒップスクリュー |
チューブプレート(標準型) |
4580136329139 |
メイラ株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子(1)つばなしプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥84,900 |
20800BZZ00272000 |
ビジブル |
ビジブル |
4526833000964 |
ファイバーテック株式会社 |
008 血管内視鏡カテーテル |
￥160,000 |
20900BZY00795000 |
インターガード・K |
インターガードニット 大動脈用3分枝管 |
0384401013945 0384401013952 0384401013969 0384401013976 0384401013983 0384401013990 0384401014003 0384401014010 |
マッケ・ジャパン株式会社 |
134 人工血管(1)永久留置型①大血管用 ウ 2分岐以上 |
￥391,000 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB5―P135D |
4544043090827 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
GCS4―SMN3L |
4544043090735 |
|||||
|
|
GCS5―MPTB |
4544043090810 |
|
|
|
21100BZZ00481000 |
臼蓋カップGA36、CKA CL 寛骨臼カップ |
別表24のとおり |
|
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー(Ⅰ) |
￥62,100 |
21100BZZ00483000 |
J Graft シールド |
J Graft シールド |
4545985543365 4545985543372 4545985543389 4545985543396 4545985543402 4545985543419 4545985543426 4545985543433 4545985543440 4545985543457 4545985543464 4545985543471 4545985543488 |
日本ライフライン株式会社 |
134 人工血管(1)永久留置型①大血管用 ウ 2分岐以上 |
￥391,000 |
21200BZY00220000 |
フルーテッドステムモービルプレコートプレート |
フルーテッドステムモービルプレコートプレート |
4547038311983 4547038312577 |
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
|
|
プレコートLPSモバイルティビア |
4547038361650 4547038361667 4547038361674 4547038361681 4547038361698 4547038361704 4547038361711 4547038361728 4547038361735 4547038361742 4547038361759 |
|
|
|
21200BZZ00404000 |
ウロテラルステント |
CON―7060GST |
4544043090834 |
株式会社グッドテック |
035 尿管ステントセット(2)外瘻用①腎盂留置型 イ 異物付着防止型 |
￥49,300 |
21300BZZ00465A01 |
人工股関節4―U |
別表25のとおり |
|
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー(Ⅰ) |
￥62,100 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334177247 4543334177278 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―RUSH |
4544043090841 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
PF6―UCHY1 |
4544043090858 |
|||||
21500BZG00010000 |
電極カテーテル EPシリーズ |
電極カテーテル EPシリーズ |
4931921503331 4931921503348 |
日本光電工業株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型 |
￥111,000 |
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4562150396960 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21500BZZ00286000 |
ベックムーバNEO |
ベックムーバNEO |
4526833000292 4526833000735 |
ファイバーテック株式会社 |
008 血管内視鏡カテーテル |
￥160,000 |
21600BZG00006000 |
ボーン スクリュー Ti |
別表26のとおり |
|
小林メディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
ASAHI Zenyte |
4547327084925 4547327084932 4547327084949 4547327084956 4547327084963 4547327084970 4547327084987 4547327084994 4547327085007 4547327085014 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
|
|
AXESS |
4547327084864 |
|
|
|
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
別表27のとおり |
|
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルター |
￥18,900 |
21600BZZ00294000 |
|
OXIAカスタムセット |
4987494063772 4987494045921 4987494069668 4987494068111 4987494024285 4987494035380 4987494036516 4987494041633 4987494042258 4987494047154 4987494047413 4987494047925 4987494050529 4987494051496 4987494051793 4987494052028 4987494052981 4987494056149 4987494062249 |
|
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑦血液学的パラメーター測定用セル |
￥21,300 |
21600BZZ00294000 |
|
別表28のとおり |
|
|
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 |
￥5,960 |
21600BZZ00331000 |
CVレガフォース SX |
CVレガフォース SX |
4987350446718 |
テルモ株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
21600BZZ00331000 |
|
別表29のとおり |
|
|
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150372469 4562150372476 4562150372483 4562150372490 4562150372506 4562150372513 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21700BZZ00011000 |
ニプロ ヘパリンコーティング補助人工心臓セット |
ニプロヘパリンコーテイングVASセット |
4987458800184 |
ニプロ株式会社 |
129 補助人工心臓セット(1)体外型 |
￥3,130,000 |
ニプロヘパリンコーテイングVASセット―N |
4987458800191 |
|||||
|
|
ニプロホジョジンコウシンゾウセットH |
4987458800221 |
|
|
|
|
|
ニプロホジョジンコウシンゾウセットH―N |
4987458800238 |
|
|
|
21800BZZ10062A01 |
オステオトランス・プラス30 スクリュー |
オステオトランス・プラス30 スクリュー |
4907077838047 4907077838054 4907077838061 4907077838078 |
タキロン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料(1)スクリュー②頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥35,400 |
21800BZZ10121000 |
マイクロカテーテルⅣ |
Masters PARKWAY SOFT |
4547327084871 4547327084888 4547327084895 4547327084901 4547327084918 |
朝日インテック株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
218AABZX00095000 |
メラ動脈フィルタ |
メラ動脈フィルタ HAF―A1 |
4544753007153 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルター |
￥18,900 |
21900BZX00862000 |
PICC キット |
PICCキット |
4987578125495 4987578125471 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
21900BZX00862000 |
|
PICCキット |
4987578125518 |
|
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
21900BZX00953000 |
SMAC プラス |
SMAC プラス |
4987578083894 4987578083917 4987578083931 4987578083955 4987578083979 4987578083993 4987578084013 4987578084037 4987578106104 4987578084051 4987578097143 4987578111894 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
21900BZX00953000 |
|
別表30のとおり |
|
|
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
22000BZX00579000 |
血管処置用バルーンカテーテルⅤ |
ASAHI Douvan |
4547327085021 4547327085038 4547327085045 |
朝日インテック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル(1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル①一般型 |
￥100,000 |
22000BZX00897000 |
プレッシャワイヤ サルタス |
PressureWire Certus |
4544881120076 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
014 冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー(2)圧センサー型 |
￥171,000 |
22000BZX01480000 |
ウィスパー ビュウ ガイドワイヤー |
HI―TORQUE WHISPER VIEW DS CS―J Guide Wire |
0802526432644 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
HI―TORQUE WHISPER VIEW DS Guide Wire |
0802526432620 |
|||||
|
|
HI―TORQUE WHISPER VIEW EDS CS―J Guide Wire |
0802526432682 |
|
|
|
|
|
HI―TORQUE WHISPER VIEW EDS Guide Wire |
0802526432668 |
|
|
|
|
|
HI―TORQUE WHISPER VIEW ES CS―J Guide Wire |
0802526432606 |
|
|
|
|
|
HI―TORQUE WHISPER VIEW ES Guide Wire |
0802526432583 |
|
|
|
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317656194 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00365000 |
|
|
|
|
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00365000 |
|
|
|
|
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(2)一体型 |
￥2,650 |
22100BZX00944000 |
バリスタ |
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×25MM リング無しスムース |
4560229924120 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
￥49,900 |
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×30MM リング無しスムース |
4560229924137 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×35MM リング無しスムース |
4560229924144 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×40MM リング無しスムース |
4560229924151 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×45MM リング無しスムース |
4560229924168 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×50MM リング無しスムース |
4560229924175 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×55MM リング無しスムース |
4560229924182 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×60MM リング無しスムース |
4560229924199 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×65MM リング無しスムース |
4560229924205 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×70MM リング無しスムース |
4560229924212 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×75MM リング無しスムース |
4560229924229 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×80MM リング無しスムース |
4560229924236 |
|
|
|
|
|
バリスタ カーブドパーキュテニアスロッド 5.5×90MM リング無しスムース |
4560229924243 |
|
|
|
22100BZX00994000 |
Cool Path Duo イリーゲーションカテーテル |
Cool Path Duo イリーゲーションカテーテル |
5414734311502 5414734311519 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(2)イリゲーション型 |
￥184,000 |
22100BZX01019000 |
CVレガフォース EX |
CVレガフォース EX |
4987350446237 4987350446251 |
テルモ株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
22100BZX01019000 |
|
別表31のとおり |
|
|
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
22200BZX00652000 |
スーパーポア |
HG―2―1(1g入り) |
4961333182428 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(1)汎用型②吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥14,900 |
|
HG―2―2(2g入り) |
4961333182442 |
||||
|
|
HG―2―5(5g入り) |
4961333184453 |
|
|
|
|
|
HG―3―1(1g入り) |
4961333184446 |
|
|
|
|
|
HG―3―2(2g入り) |
4961333182459 |
|
|
|
|
|
HG―3―5(5g入り) |
4961333184460 |
|
|
|
|
|
HG―4―2(2g入り) |
4961333182466 |
|
|
|
|
|
HG―4―5(5g入り) |
4961333184477 |
|
|
|
22200BZX00652000 |
|
HB―1 |
4961333173686 |
|
078 人工骨(1)汎用型②吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり￥15,700 |
|
HB―2 |
4961333173693 |
|
|||
|
|
HB―3 |
4961333173709 |
|
|
|
|
|
HB―5 |
4961333166121 |
|
|
|