添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成22年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
16000BZY00503000 |
クラニオプラスチックキット |
クラニオプラスチックキット |
4987482850865 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
079 骨セメント(1)頭蓋骨用 |
1g当たり￥649 |
16200BZZ01201000 |
ボーンセラムP |
ボーンセラムP |
4560245658931 4560245658948 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
￥41,900 |
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16300BZY00689000 |
アキュガイド |
アキュガイド |
4522281515647 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
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アキュガイド カスタムキット |
4522281516156 |
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16300BZY00689000 |
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アキュガイド |
4522281515654 4522281515661 4522281515609 4522281515678 4522281515616 4522281515685 4522281515623 4522281515692 |
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021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
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アキュガイド カスタムキット |
4522281516163 |
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アキュガイド |
4522281515708 4522281515630 4522281515715 |
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アキュガイド カスタムキット |
4522281516170 4522281519072 |
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20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
メディキットスーパーシース |
4543527221900 4543527221917 4543527221924 4543527221931 4543527221948 4543527221955 4543527221962 4543527221979 4543527221986 4543527221993 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(1)一般用 |
￥3,560 |
20200BZZ01461000 |
メディキットピールオフイントロジューサー |
メディキットピールオフイントロジューサー |
4543527222006 4543527222013 4543527222020 4543527222037 4543527222044 4543527222051 4543527222068 4543527222075 4543527222082 4543527222099 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(2)蛇行血管用 |
￥4,730 |
20400BZG00066000 |
ミディカード |
ミディカード(D764 ミディカード) |
8033178250252 8033178111171 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
20400BZG00066000 |
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ミディカード(D754 ベノミディカード) |
8033178250276 8033178111188 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品③ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
20400BZG00067000 |
ディデェコカーディオトミーリザーバー |
ディデェコカーディオトミーリザーバー(D744) |
8033178250160 8033178111089 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
20600BZY00582000 |
ディデェコ人工心肺回路(PTS) |
ディデェコカーディオトミーリザーバー(D740) |
8033178111072 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
20600BZY00582000 |
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ディデェコPTS動脈フィルター(小児用 D729 120μ) |
8033178100854 8033178111157 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルター |
￥18,900 |
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ディデェコPTS動脈フィルター(大人用 D730 120μ) |
8033178100861 8033178111164 |
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ディデェコPTS動脈フィルター(小児用 D733 40μ) |
8033178100823 8033178111133 |
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ディデェコPTS動脈フィルター(大人用 D734 40μ) |
8033178100847 8033178111140 |
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ディデェコPTS動脈フィルター(新生児用 D736 40μ) |
8033178100892 8033178111201 |
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ディデェコPTS動脈フィルター(新生児用 D737 120μ) |
8033178100908 8033178111218 |
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20600BZY00582000 |
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データマスター 動脈用コネクター3／8 |
8033178104661 8033178110914 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品⑦血液学的パラメーター測定用セル |
￥21,300 |
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データマスター 静脈用コネクター1／2 |
8033178104708 8033178110921 |
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データマスター 静脈用コネクター3／8 |
8033178104715 8033178110938 |
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データマスター 動脈用コネクター1／4 |
8033178104678 8033178110945 |
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20700BZY00541000 |
メディカットTPNアドミニストレーション セット インテグラーレ |
メディカットTPN アドミニストレーション セット インテグラーレ |
4987578125754 4987578125815 |
日本シャーウッド株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 |
￥1,930 |
20700BZZ00665000 |
チタニウムファイバーメタルインプラント |
TFMB―TLIF STD―08 |
4547898196515 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
078 人工骨(2)専用型⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥190,000 |
TFMB―TLIF STD―10 |
4547898196522 |
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TFMB―TLIF STD―12 |
4547898196539 |
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TFMB―PLIF A―08 |
4547898196546 |
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TFMB―PLIF A―10 |
4547898196553 |
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TFMB―PLIF A―12 |
4547898196560 |
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20900BZZ00803A01 |
エクセルメド |
エクセルメド |
4580131265296 |
オーベクス株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(2)交換用 |
￥4,630 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB5―P155KN |
4544043090872 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21300BZZ00438000 |
HB―IVRガイドワイヤー |
IVRガイドワイヤーHB14181―HC |
4562102680178 |
フィルメック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
21300BZY00571000 |
マックワンコロナリーガイディングカテーテル |
7F MACH 1 CMP1.5 SH MOD |
8714729790082 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334177292 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21300BZZ00633000 |
グッドテックHTカテーテル |
HT5―SNK3 |
4544043090889 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
HT4―JR40AAT |
4544043090865 |
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21400BZY00471000 |
PCCOカテーテルキットⅡ |
PV2014L22 |
4250094500306 |
株式会社佐多商会 |
133 血管内手術用カテーテル(13)連続心拍出量測定用カテーテル |
￥40,100 |
PV2015L20 |
4250094500092 |
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PV2013L07N |
4250094500634 |
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PV2014L08N |
4250094500641 |
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PV2014L16N |
4250094500658 |
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PV2014L22N |
4250094500665 |
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PV2015L20N |
4250094500672 |
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21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155033606 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21500BZY00336000 |
クックガイドワイヤー(ヘパリンなし) |
Rosen型ガイドワイヤー |
0827002012530 0827002012646 |
Cook Japan株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(2)交換用 |
￥4,630 |
21500BZZ00473000 |
スーパーフィクソーブ30 |
スーパーフィクソーブ30 |
4907077848183 |
タキロン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料(1)スクリュー②頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥35,400 |
21600BZG00021000 |
COBEレボリューションポンプ |
レボリューションポンプ |
8033178104777 8033178110815 |
ソーリン・グループ株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ(2)長期使用型 |
￥87,500 |
21600BZZ00244000 |
リコプレートシステム |
別表23のとおり |
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株式会社日本ユニテック |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
21600BZZ00537000 |
ハイドロフィックZ |
バディ |
4545428020408 4545428020415 4545428020422 4545428020439 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
21700BZG00006000 |
D903 アヴァント Phisio |
D903 アヴァント フィジオ(セーフティーバルブ付) |
8033178100090 8033178111126 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) |
￥157,000 |
21700BZG00006000 |
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D903 アヴァント フィジオ(人工肺モジュール) |
8033178100151 8033178111119 |
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124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
21700BZG00011000 |
コンパクトフローエボリューションPhisio |
コンパクトフローエボリューションフィジオ |
8033178100199 8033178110655 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) |
￥157,000 |
21700BZY00071000 |
膜型人工肺EOS Phisio |
D905 イオスフィジオ |
8033178100229 8033178110648 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) |
￥157,000 |
21700BZY00071000 |
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D905 イオスフィジオ(人工肺モジュール) |
8033178100236 8033178111287 |
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124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
21800BZG10004000 |
シンセシス |
シンセシス |
8033178100427 8033178110624 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) |
￥157,000 |
21800BZG10004000 |
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シンセシスM |
8033178100458 8033178110631 |
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124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
21800BZG10004000 |
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シンセシスR |
8033178110136 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品③ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
21800BZG10004000 |
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シンセシス |
8033178100427 8033178110624 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルター |
￥18,900 |
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シンセシスM |
8033178100459 8033178110631 |
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21800BZZ10070000 |
エフエムディガイドワイヤー |
ABYSS16NT |
4987458647956 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
219ADBZX00124000 |
セイフアクセス輸液セット |
セイフアクセス輸液セット |
4987578124740 4987578124764 4987578124801 4987578125778 4987578125853 4987578125839 |
日本シャーウッド株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 |
￥1,930 |
21900BZI00002000 |
プリモックス |
プリモックス一体型 |
8033178100687 8033178110686 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) |
￥157,000 |
21900BZI00002000 |
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プリモックスモジュール |
8033178100717 8033178110679 |
|
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
21900BZY00066000 |
IBIカーディアックアブレーションシステムⅡ |
アブレーションカテーテル |
5414734311748 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(1)標準型 |
￥175,000 |
22000BZX00050000 |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
4580137879145 4580137879152 4580137879343 4580137879350 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル(6)オクリュージョンカテーテル②特殊型 |
￥131,000 |
221AABZI00067000 |
ディデェコカード心内貯血槽 |
CARD EVOカーディオトミーリザーバー |
8033178250115 8033178111294 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
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CARD カーディオトミーリザーバー フィジオ |
8033178111300 |
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22100BZX00461000 |
メイラ橈骨遠位端プレートシステム |
2.7mmスクリュー |
4580136329177 |
メイラ株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
2.7mmロッキングスクリュー |
4580136329184 |
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2.0mmロッキングピン |
4580136329191 4580136329207 |
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22100BZX00994000 |
Cool Path Duo イリゲーションカテーテル |
イリゲーションカテーテル |
5414734311762 5414734311779 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(2)イリゲーション型 |
￥184,000 |
22100BZX01019000 |
CVレガフォースEX |
CVレガフォースEX |
4987350447753 4987350447777 4987350447791 4987350447814 4987350447715 4987350447739 4987350447838 4987350447852 4987350447876 4987350447890 |
テルモ株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
22200BZX00633000 |
ナカシマ下肢用骨端プレート |
プレート |
4547081070776 4547081070783 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00743000 |
E―1 Hip アセタブラーライナー |
E1リングロックライナーマックスロム＋ 28MM／サイズ21 |
4560229927459 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料⑤ライナー(Ⅲ) |
￥77,500 |
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E1リングロックライナーマックスロム＋ 32MM／サイズ22 |
4560229927466 |
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E1リングロックライナーマックスロム＋ 36MM／サイズ23 |
4560229927473 |
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E1リングロックライナーハイウォール＋ 32MM／サイズ22 |
4560229927480 |
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E1リングロックライナーハイウォール＋ 36MM／サイズ23 |
4560229927497 |
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