添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成22年12月28日)
(保医発1228第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成23年1月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成23年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
222AABZI00193000 |
オーソフォスXG 3D |
オーソフォスXG 3D |
4571204910649 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
オーソフォスXG 3D Ceph left |
4571204910656 |
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オーソフォスXG 3D Ceph right |
4571204910663 |
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オーソフォスXG 3D Ready |
4571204910670 |
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オーソフォスXG 3D Ready Ceph left |
4571204910694 |
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オーソフォスXG 3D Ready Ceph right |
4571204910687 |
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222AABZX00197000 |
ホルタ心電計AR12 plus |
ホルタ心電計AR12 plus |
4582373810609 4582373810616 4582373810623 |
有限会社シラー・ジャパン |
ホルタ心電計 |
222ACBZX00050000 |
デジタルX線TVシステムRaffine DREX―RF50 |
デジタルX線TVシステムRaffine DREX―RF50 |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
診断用X線装置 |
222ACBZX00082000 |
東芝スキャナAlexion TSX―032A |
東芝スキャナAlexion TSX―032A |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
222ACBZX00085000 |
エレサス |
エレサス |
4582387910098 |
株式会社サンメディカル |
低周波治療器 |
222AGBZX00263000 |
眼科用超音波画像診断装置AVISO |
眼科用超音波画像診断装置AVISO |
3700542604342 |
株式会社コーナン・メディカル |
超音波検査装置(Ⅰ) |
222AGBZX00265000 |
多局所網膜電位図刺激装置LE―4100 |
多局所網膜電位図刺激装置LE―4100 |
4582281180825 |
有限会社メイヨー |
視角誘発電位検査装置 |
222AGBZX00265000 |
網膜電位測定装置 |
||||
222AGBZX00269000 |
パルゼア インテリパフ |
パルゼア インテリパフ |
4582291725382 |
株式会社キーラー・アンド・ワイナー |
眼圧計 |
222AGBZX00270000 |
パルゼア デスクトップ |
パルゼア デスクトップ |
4582291725399 |
株式会社キーラー・アンド・ワイナー |
眼圧計 |
222AIBZX00026000 |
アルクスディグマⅡ |
アルクスディグマⅡ |
4580195730686 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
筋電計(1) |
22200BZX00636000 |
BOWA LIGATIONデバイス |
ARC350L |
4560261601010 |
株式会社ジェイエスエス |
電気手術器 |
22200BZX00861000 |
核医学診断用装置Discovery NM530c |
核医学診断用装置Discovery NM530c |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
エミッションCT装置 |
22200BZX00903000 |
サンソセーバーeⅢ |
サンソセーバーeⅢ |
4987294901724 |
帝人ファーマ株式会社 |
酸素供給調節器 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成23年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
OXIAカスタムセット |
4987494047925 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路(3)心筋保護回路 |
￥23,600 |
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
4987494064281 4987494047925 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品①貯血槽 |
￥11,200 |
||
22100BZX01038000 |
Genesis Single8ニューロスティミュレータ |
ポケットアダプター |
5414734403894 5414734403900 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
086 脊髄刺激装置用リード(2)アダプター |
￥35,000 |
222AABZX00205000 |
ニプロSTJキット |
STJキット JK(P)―8Sオープン |
4987458228247 |
ニプロ株式会社 |
026 栄養カテーテル(2)腸瘻用 |
￥4,350 |
STJキット JK(P)―8S(PW)オープン |
4987458228254 |
|||||
222ABBZX00190000 |
ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System |
ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V232P―A |
4953170275531 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット(2)経内視鏡バルーンカテーテル②トリプルルーメン |
￥47,900 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V232P―B |
4953170275548 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V432P―A |
4953170275579 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V432P―B |
4953170275586 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V242Q―A |
4953170275555 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V242Q―B |
4953170275562 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V442Q―A |
4953170275593 |
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ディスポーザブルトリプルルーメンバルーンV―System B―V442Q―B |
4953170275609 |
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222ADBZX00101000 |
メラリザーバCP |
メラリザーバCP |
4544753007115 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品④心筋保護用貯液槽 |
￥12,300 |
222ADBZX00106000 |
イレウスチューブⅢ |
別表1のとおり |
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富士システムズ株式会社 |
030 イレウス用ロングチューブ(2)スプリント機能付加型 |
￥38,500 |
22200BZX00623000 |
前腕骨圧迫プレートⅢ |
前腕骨圧迫プレートⅢ |
4946329185034 4946329185041 4946329185058 4946329185065 4946329185072 4946329185089 |
瑞穂医科工業株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥22,900 |
22200BZX00623000 |
|
前腕骨圧迫プレートⅢ |
4946329185096 |
|
061 固定用内副子(プレート)(2)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥32,600 |
22200BZX00761000 |
プレシジョン プラスSCSシステム |
Linear Lead 50cm |
8714729767695 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
086 脊髄刺激装置用リード(1)リードセット①4極 |
￥170,000 |
Linear Lead 70cm |
8714729767718 |
|||||
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Linear Trial Lead 50cm |
8714729767701 |
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Linear ST Lead 30cm |
8714729771180 |
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Linear ST Lead 50cm |
8714729767725 |
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Linear ST Lead 70cm |
8714729767749 |
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Linear ST Trial Lead 50cm |
8714729767732 |
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22200BZX00761000 |
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Precision IPG |
8714729767688 |
|
087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置(5)疼痛除去用(16極以上用)充電式 |
￥1,820,000 |
22200BZX00812000 |
アパセラム―L5 |
別表2のとおり |
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HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
￥41,900 |
22200BZX00894000 |
WEDGE ELBOW 人工関節 |
上腕骨ステム |
4547081070981 4547081070998 4547081071001 |
ナカシマメディカル株式会社 |
066 人工肘関節用材料(1)上腕骨側材料 |
￥340,000 |
22200BZX00894000 |
|
尺骨ステム |
4547081071025 4547081071032 |
|
066 人工肘関節用材料(2)尺骨側材料 |
￥294,000 |
22200BZX00896000 |
人工橈骨頭 |
人工橈骨頭 |
4547081071094 4547081071100 4547081071117 4547081071124 4547081071131 4547081071148 4547081071155 4547081071162 4547081071179 |
ナカシマメディカル株式会社 |
066 人工肘関節用材料(3)橈骨側材料 |
￥214,000 |
22200BZX00900000 |
デルニエール |
デルニエール |
4542187171815 4542187171822 4542187171839 4542187171846 4542187171853 4542187171860 4542187171877 |
クリエートメディック株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
22200BZX00900000 |
|
デルニエール |
4542187171846 4542187171853 4542187171860 4542187171877 |
|
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
22200BZX00902000 |
骨補填材B2 |
GR―1―1 |
4571393190068 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨(1)汎用型②吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥14,900 |
GR―1―5 |
4571393190075 |
|||||
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GR―2―1 |
4571393190082 |
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GR―2―5 |
4571393190099 |
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GR―3―2 |
4571393190105 |
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GR―3―5 |
4571393190112 |
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GR―4―2 |
4571393190129 |
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GR―4―5 |
4571393190136 |
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|
22200BZX00902000 |
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BL―0 |
4571393190013 |
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078 人工骨(1)汎用型②吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり￥15,700 |
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BL―1 |
4571393190020 |
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|||
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BL―2 |
4571393190037 |
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BL―3 |
4571393190044 |
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BL―4 |
4571393190051 |
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22200BZX00904000 |
LCP メディアルディスタルティビアプレート(滅菌) |
LCP メディアルディスタルティビアプレート |
7611819895331 7611819895348 7611819895355 7611819895362 7611819895379 7611819895386 7611819895393 7611819895409 7611819895416 7611819895423 7611819895430 7611819895447 |
シンセス株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00911000 |
アルジサイトAg |
アルジサイト銀 |
4582111152459 4582111152466 4582111152473 4582111152480 |
スミス・アンド・ネフューウンドマネジメント株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷用①標準型 |
1cm2当たり￥13 |
22200BZX00911000 |
|
アルジサイト銀 |
4582111152459 4582111152466 4582111152473 4582111152480 |
|
101 皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷用①標準型 |
1cm2当たり￥13 |
22200BZX00913000 |
プロテクタXT CRT―D |
プロテクタXT CRT―D |
0613994918406 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器 |
￥4,190,000 |
22200BZX00915000 |
フットプリントPKスーチャーアンカー |
5.5mmフットプリントPKスーチャーアンカー |
4580110414479 |
スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i スーチャーアンカー型 |
￥34,300 |
6.5mmフットプリントPKスーチャーアンカー |
4580110414486 |
|||||
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5.5mmフットプリントPKスーチャーアンカーディスポーザブルオール付 |
4580110414455 |
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|
6.5mmフットプリントPKスーチャーアンカーディスポーザブルオール付 |
4580110414462 |
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22200BZX00917000 |
NexGen CR―Flexモバイルシステム |
CR―Flexモバイルティビアルプレート |
4547038354119 4547038354201 4547038354126 4547038354218 4547038354133 4547038354225 4547038354140 4547038354232 4547038354157 4547038354249 4547038354164 4547038354256 4547038354171 4547038354263 4547038354188 4547038354270 4547038354195 4547038354287 |
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
22200BZX00917000 |
|
別表3のとおり |
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058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00918000 |
NexGen CR―Flex XL関節面モバイルサーフェイス |
別表4のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00921000 |
バリアックスフットシステム |
別表5のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
22200BZX00921000 |
|
別表6のとおり |
|
|
061 固定用内副子(プレート)(1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥22,900 |
22200BZX00921000 |
|
ワッシャー |
4546540539649 4546540539137 |
|
063固定用内副子用ワッシャー、ナット類(1)ワッシャー(Ⅰ) |
￥3,030 |
22200BZX00931000 |
マキシフラックス |
MFX―09 eco |
4987458657023 |
ニプロ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(5)ヘモダイアフィルター |
￥2,790 |
MFX―11 eco |
4987458657047 |
|||||
|
|
MFX―13 eco |
4987458657061 |
|
|
|
|
|
MFX―15 eco |
4987458657085 |
|
|
|
|
|
MFX―17 eco |
4987458657108 |
|
|
|
|
|
MFX―19 eco |
4987458657122 |
|
|
|
|
|
MFX―21 eco |
4987458657146 |
|
|
|
|
|
MFX―25 eco |
4987458657184 |
|
|
|
|
|
MFX―09S eco |
4987458657207 |
|
|
|
|
|
MFX―11S eco |
4987458657221 |
|
|
|
|
|
MFX―13S eco |
4987458657245 |
|
|
|
|
|
MFX―15S eco |
4987458657269 |
|
|
|
|
|
MFX―17S eco |
4987458657283 |
|
|
|
|
|
MFX―19S eco |
4987458657306 |
|
|
|
|
|
MFX―21S eco |
4987458657320 |
|
|
|
|
|
MFX―25S eco |
4987458657368 |
|
|
|
22200BZX00934000 |
コンプリヘンシブショルダープライマリーステム |
別表7のとおり |
|
バイオメット・ジャパン株式会社 |
065 人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料 |
￥624,000 |
22200BZX00935000 |
アクセントDR ACC |
アクセントDR ACC |
5414734502771 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー(6)デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
￥1,160,000 |
22200BZX00944000 |
WSIエクスパタイズスパイナルシステム |
コネクティングロッド |
4029839156531 4029839228276 4029839152892 4029839228283 4029839152908 4029839146402 4029839228290 4029839228306 4029839228313 4029839228320 4029839228337 4029839226302 4029839228344 4029839228351 4029839226098 4029839237681 |
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
￥49,900 |
22200BZX00944000 |
|
ラミナフック |
4029839238121 4029839238107 4029839238084 |
|
064 脊椎固定用材料(4)椎体フック |
￥76,000 |
|
|
ペディクルフック |
4029839238060 4029839238046 |
|
|
|
22200BZX00944000 |
|
ペディクルスクリュー MX |
4029839228856 4029839228849 4029839229518 4029839228825 4029839228832 4029839239548 4029839228870 4029839228863 4029839228900 4029839228894 4029839237124 4029839239470 4029839228948 4029839228924 4029839228955 |
|
064 脊椎固定用材料(5)脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
22200BZX00944000 |
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ペディクルスクリュー PX |
4029839229914 4029839229921 4029839229938 4029839229945 4029839229952 4029839229907 4029839239883 4029839239869 4029839229983 4029839229990 4029839239814 4029839239791 4029839289789 4029839239760 4029839239746 |
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064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
￥112,000 |
22200BZX00944000 |
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ロッドコネクター |
4029839228382 |
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064 脊椎固定用材料(7)脊椎コネクター |
￥48,900 |
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ロッドコネクターキット |
4029839228375 |
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22200BZX00944000 |
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クロスピースキット |
4029839237278 4029839237186 |
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064 脊椎固定用材料(8)トランスバース固定器 |
￥71,300 |
22000BZX01455000 |
ミチビキ |
MSDM―2012―A |
4543043098826 |
ハナコメディカル株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー③デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
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MSDM―2015―A |
4543043098833 |
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22200BZX00946000 |
ニュアンスSR |
ニュアンスSR |
4538612503092 |
フクダ電子株式会社 |
112 ペースメーカー(1)シングルチャンバ |
￥859,000 |
22200BZX00949000 |
ニュアンスDR |
ニュアンスDR |
4538612503115 |
フクダ電子株式会社 |
112 ペースメーカー(6)デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
￥1,160,000 |