添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
221AKBZX00114000 |
フォレスタデント クイック ブラケット |
別表22のとおり |
|
フォレスタデント・ジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
221AKBZX00115000 |
フォレスタデント クイックリアー ブラケット |
別表23のとおり |
|
フォレスタデント・ジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
222AFBZX00008000 |
チタトロンコバルト |
チタトロンコバルト |
4560232020376 4560232020383 |
株式会社ルビー |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥27 |
222AFBZX00008000 |
|
チタトロンコバルト |
4560232020376 4560232020383 |
|
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
222AFBZX00009000 |
タフコバルト |
タフコバルト |
4560232020390 4560232020406 |
株式会社ルビー |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥27 |
222AFBZX00009000 |
|
タフコバルト |
4560232020390 4560232020406 |
|
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
223AFBZX00025000 |
マックスホワイトA |
マックスホワイトA |
4560232022493 |
株式会社ルビー |
016 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 冠用 |
1g￥20 |
223AFBZX00049000 |
義歯床用ポリカーボネート樹脂 |
義歯床用ポリカーボネート樹脂 |
4560234663076 |
東伸洋行株式会社 |
045 義歯床用熱可塑性樹脂 |
1g￥22 |
223AFBZX00052000 |
アドバンス金属アタッチメント |
別表24のとおり |
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フィード株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
223AFBZX00053000 |
GHスプリングコイル |
別表25のとおり |
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山八歯材工業株式会社 |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥450 |
223AFBZX00054000 |
アドバンス金属チューブ |
別表26のとおり |
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フィード株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
223AFBZX00055000 |
エラスチックワイヤ |
別表27のとおり |
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フィード株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥527 |
223AFBZX00056000 |
エラスチックワイヤ 歯冠色 |
別表28のとおり |
|
フィード株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥527 |
223AKBZX00062000 |
アリス |
別表29のとおり |
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株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
218AFBZX00027000 |
クラウンPX |
クラウンPX S44S―A2 上顎 |
4582275756050 |
山八歯材工業株式会社 |
035 硬質レジン歯 前歯用 |
6本1組￥593 |
|
クラウンPX S44S―A3 上顎 |
4582275756067 |
||||
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|
クラウンPX S44S―A3.5 上顎 |
4582275756074 |
|
|
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|
クラウンPX S52S―A2 上顎 |
4582275756081 |
|
|
|
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|
クラウンPX S52S―A3 上顎 |
4582275756098 |
|
|
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|
クラウンPX S52S―A3.5 上顎 |
4582275756104 |
|
|
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|
|
クラウンPX S61S―A2 上顎 |
4582275756111 |
|
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|
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|
クラウンPX S61S―A3 上顎 |
4582275756128 |
|
|
|
|
|
クラウンPX S61S―A3.5 上顎 |
4582275756135 |
|
|
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222AGBZX00149000 |
クリスタブレース7 |
別表30のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
別表1
製品名 |
製品コード |
GBジェジュナルボタン |
4544050091046 4544050091053 4544050091060 4544050091077 4544050091084 4544050091091 4544050091107 4544050091114 4544050091121 4544050091138 4544050091145 4544050091152 4544050091169 4544050091176 4544050091183 4544050091190 4544050091206 4544050091213 4544050091220 4544050091237 4544050091244 4544050091251 4544050091268 4544050091275 4544050091282 4544050091299 4544050091305 4544050091312 4544050091329 4544050091336 4544050091343 4544050091350 4544050091367 4544050091374 4544050091381 4544050091398 4544050091404 4544050091411 4544050091428 4544050091435 4544050091442 4544050091459 4544050091466 4544050091473 4544050091480 4544050091497 |
別表2
製品名 |
製品コード |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―30A／J |
8033178013789 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―30C／J |
8033178014144 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―38A／J |
8033178014151 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―38C／J |
8033178014168 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―45A／J |
8033178014175 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―45C／J |
8033178014182 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―52A／J |
8033178014199 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―52C／J |
8033178014205 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―65A／J |
8033178014212 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―65C／J |
8033178014229 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―80A／J |
8033178014236 |
ソーリン 大動脈カニューレ A212―80C／J |
8033178014243 |
ソーリン 大動脈カニューレ A222―30C／J |
8033178013840 |
ソーリン 大動脈カニューレ A222―38C／J |
8033178014779 |
ソーリン 大動脈カニューレ A222―45C／J |
8033178014250 |
ソーリン 大動脈カニューレ A222―52C／J |
8033178014267 |
ソーリン 大動脈カニューレ A222―65C／J |
8033178013857 |
ソーリン 大動脈カニューレ A222―80C／J |
8033178013864 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―30A／J |
8033178013901 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―30C／J |
8033178014298 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―38A／J |
8033178014304 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―38C／J |
8033178014311 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―45A／J |
8033178014328 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―45C／J |
8033178014335 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―52A／J |
8033178014342 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―52C／J |
8033178014359 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―65A／J |
8033178013918 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―65C／J |
8033178014366 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―80A／J |
8033178013925 |
ソーリン 大動脈カニューレ A232―80C／J |
8033178013932 |
ソーリン 大動脈カニューレ A272―15N／J |
8033178013970 |
ソーリン 大動脈カニューレ A272―20N／J |
8033178014410 |
ソーリン 大動脈カニューレ A272―26N／J |
8033178014427 |
ソーリン 大動脈カニューレ A272―30N／J |
8033178014434 |
ソーリン 大動脈カニューレ A272―35N／J |
8033178014441 |
ソーリン 大動脈カニューレ A272―40N／J |
8033178014458 |
別表3
製品名 |
製品コード |
レトロボタン 15mmループ |
8466380074512 |
レトロボタン 20mmループ |
8466380074529 |
レトロボタン 25mmループ |
8466380074536 |
レトロボタン 30mmループ |
8466380074543 |
レトロボタン 35mmループ |
8466380074550 |
レトロボタン 40mmループ |
8466380074567 |
レトロボタン 45mmループ |
8466380074574 |
レトロボタン 50mmループ |
8466380074581 |
レトロボタン 55mmループ |
8466380074598 |
レトロボタン 60mmループ |
8466380074604 |
レトロボタン ロング 15mmループ |
8466380082142 |
レトロボタン ロング 20mmループ |
8466380082159 |
レトロボタン ロング 25mmループ |
8466380082166 |
レトロボタン ロング 30mmループ |
8466380082173 |
レトロボタン ロング 35mmループ |
8466380082180 |
レトロボタン ロング 40mmループ |
8466380082197 |
レトロボタン ロング 45mmループ |
8466380082203 |
レトロボタン ロング 50mmループ |
8466380082210 |
レトロボタン ロング 55mmループ |
8466380082227 |
レトロボタン ロング 60mmループ |
8466380082234 |
レトロボタン BTB 30mmループ |
8466380135800 |
レトロボタン BTB 35mmループ |
8466380135817 |
レトロボタン BTB 40mmループ |
8466380135824 |
レトロボタン BTB 45mmループ |
8466380135831 |
レトロボタン BTB 50mmループ |
8466380135848 |
レトロボタン BTB 55mmループ |
8466380135855 |
レトロボタン BTB 60mmループ |
8466380135862 |
レトロボタン ロング BTB 30mmループ |
8466380137590 |
レトロボタン ロング BTB 35mmループ |
8466380137606 |
レトロボタン ロング BTB 40mmループ |
8466380137613 |
レトロボタン ロング BTB 45mmループ |
8466380137620 |
レトロボタン ロング BTB 50mmループ |
8466380137637 |
レトロボタン ロング BTB 55mmループ |
8466380137644 |
レトロボタン ロング BTB 60mmループ |
8466380137651 |