添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年6月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
メディキットガイドワイヤー |
4543527223119 4543527223126 4543527223133 4543527223140 4543527223157 |
東郷メディキット株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,060 |
20200BZZ00929000 |
メラ リザーバ |
メラ リザーバ |
4544753010092 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334180186 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
20700BZY00587000 |
人工股関節(HAP コート) |
ヒップレグラスステムHAPコート |
4580136300886 4580136300893 4580136300909 4580136300916 4580136300923 4580136300930 4580136300947 4580136300954 |
株式会社エム・エム・ティー |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥557,000 |
20900BZY00285000 |
エルボウシステム(Ti) |
別表16のとおり |
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株式会社エム・エム・ティー |
066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 |
￥294,000 |
20900BZY00286000 |
エルボウシステム |
別表17のとおり |
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株式会社エム・エム・ティー |
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 |
￥340,000 |
20900BZY00350000 |
ヒップレグラス |
ヒップレグラスセメンテッドステム |
4580136300688 4580136300695 4580136300701 4580136300718 4580136300725 4580136300732 4580136300749 4580136300756 4580136300763 4580136300770 |
株式会社エム・エム・ティー |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ) |
￥398,000 |
20900BZY00808000 |
ジルコニア ヘッド |
ジルコニアヘツド 32：－5 |
4547898211119 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥111,000 |
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ジルコニアヘツド 32：＋0 |
4547898211126 |
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ジルコニアヘツド 32：＋5 |
4547898211133 |
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21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB4―JR40CL |
4544043092760 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21100BZZ00299000 |
ブラッド アクセス カテーテル |
ブラッド アクセス カテーテル |
4987578126058 |
日本シャーウッド株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ① 一般型 |
￥15,400 |
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327086035 4547327086110 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21200BZZ00404000 |
ウロテラルステント |
CON―6060GSS |
4544043092777 |
株式会社グッドテック |
035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 イ 異物付着防止型 |
￥49,300 |
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CON―6060GSSN |
4544043092784 |
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21300BZZ00465000 |
人工股関節コバルトクロム製 |
別表18のとおり |
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ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ) |
￥62,100 |
21300BZZ00541000 |
ニプロオクルージョンカテーテル |
NOK―5F100―WM40 |
4987458244513 |
ニプロ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥131,000 |
21400BZZ00110000 |
EDコイル |
EDコイル |
4540778136458 4540778136465 |
株式会社カネカ |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型 |
￥133,000 |
21400BZZ00498000 |
スクリューシステム |
スクリュー(中空・両端ネジ型) |
4547081077355 4547081077362 4547081077379 4547081077386 4547081077393 4547081077409 4547081077416 4547081077423 |
ナカシマメディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥54,700 |
21500BZG00010000 |
電極カテーテル EPシリーズ |
電極カテーテル EPシリーズ |
4931921505168 |
日本光電工業株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥241,000 |
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155033613 4560155033620 4560155033637 4560155033644 4560155042158 4560155042165 4560155042172 4560155042189 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21600BZY00275000 |
ポルジェス フォリシルカテーテルⅢ |
フォリシルフォーリーカテーテル |
3600040277133 3600040277164 3600040277195 3600040277225 3600040277256 3600040277287 3600040277317 3600040277126 3600040277157 3600040277188 3600040277218 3600040277249 3600040277270 3600040277300 |
コロプラスト株式会社 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) |
￥672 |
21600BZY00275000 |
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フォリシルフォーリーカテーテル |
3600040277041 3600040277072 3600040277102 3600040277034 3600040277065 3600040277096 |
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039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,110 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
AXESS Power Version |
4547327086127 4547327086134 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥22,500 |
21600BZZ00091000 |
血管内異物回収用バスケットワイヤー |
TMDP―1209R |
4946279730711 |
ケイセイ医科工業株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ① 細血管用 |
￥112,000 |
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TMDP―1215R |
4946279730728 |
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TMDP―0619 |
4946279730735 |
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TMDP―0630 |
4946279730742 |
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21600BZZ00261000 |
ウルトラハイフローシース |
ウルトラハイフローシース |
4543527223089 4543527223096 4543527223102 4543527223164 4543527223171 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥4,730 |
21600BZZ00269000 |
アテンダント |
アテンダント |
4543334180193 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥131,000 |
21600BZZ00352000 |
JMS CAPD接続チューブ |
JMS CAPD接続チューブ |
4987494075607 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ① Yセット |
￥867 |
21600BZZ00352000 |
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051 腹膜透析用接続チューブ |
￥13,200 |
21600BZZ00378A01 |
ファイン人工膝関節(Ti) |
別表19のとおり |
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ナカシマメディカル株式会社 |
059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 |
￥69,500 |
21600BZZ00463000 |
金属ステント |
バイルラッシュ |
4545428021221 4545428021238 4545428021245 4545428021252 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし |
￥253,000 |
21600BZZ00471000 |
グッドテック Rebirth |
グッドテック Rebirth Pro |
4543660016432 4543660016449 |
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用 |
￥57,900 |
21600BZZ00564000 |
ラクロス PTCA バルーンカテーテル |
別表20のとおり |
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株式会社グッドマン |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥100,000 |
21600BZZ00573A01 |
K―NOW 人工肘関節＋C |
上腕骨コンポーネント(ノンコンストレインタイプ) |
4547081075238 4547081075245 4547081075252 4547081075269 4547081075276 4547081075283 |
ナカシマメディカル株式会社 |
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 |
￥340,000 |
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上腕骨コンポーネント(セミコンストレインタイプ) |
4547081075290 4547081075306 4547081075313 4547081075559 4547081075337 4547081075344 |
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21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150373213 4562150373220 4562150373237 4562150373244 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
別表21のとおり |
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株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21600BZZ00598A01 |
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マイクロカテーテル |
4562150390968 4562150390975 |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
21700BZZ00138000 |
マイクロカテーテル |
シラベ |
4545428020873 4545428020880 4545428020897 4545428020903 4545428020910 4545428020927 4545428020934 4545428020941 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21700BZZ00138000 |
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シラベ |
4545428020958 4545428020965 4545428020972 |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥36,000 |
21800BZY10080000 |
Lima ショルダー・システム |
グレノイド スモール―SP |
4560276652830 |
日本リマ株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 |
￥140,000 |
21800BZY10080000 |
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ヘッド 38mm径 |
4560276652755 |
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065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 |
￥624,000 |
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ヘッド 38mm径(2mm エキセントリカル) |
4560276652762 |
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ヘッド 38mm径(4mm エキセントリカル) |
4560276652779 |
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ヘッド 40mm径 |
4560276652786 |
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CTA ヘッド 42mm径 |
4560276652793 |
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CTA ヘッド 46mm径 |
4560276652809 |
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CTA ヘッド 50mm径 |
4560276652816 |
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CTA ヘッド 54mm径 |
4560276652823 |
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21800BZZ10070000 |
エフエムディ ガイドワイヤー |
ABYSS16 NT |
4987458647963 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21800BZZ10087000 |
人工膝関節(PSM) |
脛骨コンポーネント・ベースプレート |
4547081077492 4547081077508 4547081077515 4547081077522 4547081077539 4547081077546 4547081077553 4547081077560 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
21900BZX00372000 |
メイラGTシステム |
DSP―SS |
4580136329580 |
メイラ株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 iii 座金型 |
￥21,800 |
219ADBZX00124000 |
セイフアクセス 輸液セット |
セイフアクセス 輸液セット |
4987578124443 4987578124726 4987578124825 4987578124849 4987578124900 4987578124788 4987578126942 4987578124481 4987578124429 4987578124405 4987578124382 4987578124368 4987578124528 4987578124504 4987578124467 |
日本シャーウッド株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,930 |
22000BZX00809000 |
Durata ICDリード シングルコイル |
ピンプラグ |
4544881143495 5414734500258 4544881143501 5414734500241 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (3) アクセサリー |
￥6,610 |
22000BZX01131000 |
セルフロッキング人工指関節(Co―Cr―Mo合金製) |
骨頭MP(溝付) |
4547081076341 4547081076358 4547081076365 4547081076372 4547081076389 |
ナカシマメディカル株式会社 |
068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 ② その他の人工手指関節用材料 ア 近位側材料 |
￥114,000 |
22000BZX01131000 |
|
ソケット MP(穴付) |
4547081076396 4547081076402 4547081076419 4547081076426 4547081076433 |
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068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 ② その他の人工手指関節用材料 イ 遠位側材料 |
￥97,000 |
22100BZX00264000 |
MANTISスパインシステム |
別表22のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,900 |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317154300 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00365000 |
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019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 一体型 |
￥2,650 |
22100BZX00365000 |
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008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494060405 4987494047062 4987494057399 4987494050857 4987494033324 4987494043798 4987494051601 4987494036684 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
22100BZX00959000 |
|
オキシア人工心肺回路 |
4987494053261 4987494060405 4987494047062 4987494057399 4987494050857 4987494033324 4987494043798 4987494051601 4987494036684 |
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127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494047710 |
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127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥33,000 |
22100BZX00959000 |
|
オキシア人工心肺回路 |
4987494047062 4987494057399 4987494050857 4987494033324 4987494043798 4987494051601 4987494036684 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 |
￥11,200 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494047062 4987494057399 4987494050857 4987494043798 4987494051601 4987494036684 |
|
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
22100BZX00959000 |
|
オキシア人工心肺回路 |
4987494060405 4987494033324 4987494036684 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494053315 4987494038077 4987494047710 4987494060405 4987494057399 4987494033324 4987494051601 4987494036684 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,900 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494047062 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥18,000 |
22100BZY00010000 |
メドトロニック ミニメド CGMS―Gold |
ソフセンサ |
0613994712578 0613994712585 |
日本メドトロニック株式会社 |
158 皮下グルコース測定用電極 |
￥6,070 |
22200BZI00014000 |
ON―X 機械式人工心臓弁 |
大動脈弁(Aortic) AE19 |
4547231118921 |
泉工医科貿易株式会社 |
119 機械弁 (2) 傾斜ディスク弁(二葉弁) |
￥868,000 |
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大動脈弁(Aortic) AE21 |
4547231118938 |
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大動脈弁(Aortic) AE23 |
4547231118945 |
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大動脈弁(Aortic) AE25 |
4547231118952 |
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大動脈弁(Aortic) AE27／29 |
4547231118969 |
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22200BZX00608000 |
ナカシマ鎖骨固定システム |
CWプレート |
4547081077430 4547081077447 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00762000 |
橈骨遠位端ロッキングプレートシステム |
HEARTYフックプレート ショートワイド左 |
4946329189087 |
瑞穂医科工業株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
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HEARTYフックプレート ショートワイド右 |
4946329189094 |
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HEARTYフックプレート ショート左 |
4946329189100 |
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HEARTYフックプレート ショート右 |
4946329189117 |
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HEARTYフックプレート スタンダードワイド左 |
4946329189124 |
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HEARTYフックプレート スタンダードワイド右 |
4946329189131 |
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HEARTYフックプレート スタンダード左 |
4946329189148 |
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HEARTYフックプレート スタンダード右 |
4946329189155 |
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HEARTYフックプレート ロング7穴左 |
4946329189162 |
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HEARTYフックプレート ロング7穴右 |
4946329189179 |
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22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
5DR05SU5／5―MUH2 |
4543043102820 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥81,900 |
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5F―05HN5／5―H2 |
4543043101205 |
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22300BZX00100000 |
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4DR10SN2／2―MU |
4543043102790 |
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114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥111,000 |
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4DR10SN2／5―MU |
4543043102806 |
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4DR10SN2／8―MU |
4543043102813 |
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5DR10SN2／5―MU |
4543043099847 |
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5DR10SN2／8―MU |
4543043099854 |
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5DR10SN2／8―EC |
4543043099885 |
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4F―10KN5×5mNJHV |
4543043102837 |
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4F―10YN5×5mNJHV |
4543043102844 |
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4F―10SN5×5mNJHV |
4543043102851 |
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4F―10HN5×5mNJHV |
4543043102868 |
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22300BZX00100000 |
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6F―20KN5／5gCS |
4543043102769 |
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114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥241,000 |
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5DR20SN2／5―EC |
4543043100116 |
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5DR20SN2／X―EC |
4543043100123 |
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5DR20SN2／5―SLC |
4543043100154 |
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5DR20SN2／X―SLC |
4543043100161 |
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