製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16000BZZ00787000 |
ラジフォーカスガイドワイヤーM |
ラジフォーカスガイドワイヤーM |
4543334179708 |
テルモ株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,060 |
16000BZZ00787000 |
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別表13のとおり |
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012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
16300BZY01057000 |
デピュー人工膝関節 |
LCSユニバーサル RP インサート MED 10mm |
4545652280845 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
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LCSユニバーサル RP インサート MED 12.5mm |
4545652280852 |
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LCSユニバーサル RP インサート MED 15mm |
4545652280869 |
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LCSユニバーサル RP インサート MED 17.5mm |
4545652280876 |
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LCSユニバーサル RP インサート STD M 10mm |
4545652280883 |
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LCSユニバーサル RP インサート STD M 12.5mm |
4545652280890 |
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LCSユニバーサル RP インサート STD M 15mm |
4545652280906 |
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LCSユニバーサル RP インサート STD M 17.5mm |
4545652280913 |
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20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334180087 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
20500BZZ00926000 |
トレミキシン |
トレミキシン PMX―01R |
4960685150208 |
東レ株式会社 |
047 吸着式血液浄化用浄化器(エンドトキシン除去用) |
￥347,000 |
20800BZY00572000 |
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト |
ヘマシールド プラチナ フィネス |
4582278150107 4582278150114 |
マッケ・ジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック |
1cm2当たり￥128 |
20900BZZ00821000 |
エスワンシース |
エスワンシース |
4543334180100 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥4,730 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCC4―J2A |
4544043092661 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21100BZZ00463000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスター カミノ |
GX7―SL35 |
4544043092616 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥22,500 |
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GX7―SL35SH |
4544043092623 |
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21200BZY00095000 |
ミートケ シャントバルブ |
フラッシングリザーバーセット 小児用 14MMO.D. |
4041906136017 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ア 近位カテーテル i 標準型 |
￥23,400 |
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脳室カテーテル 18CM スモールディフレクター付 |
4041906136000 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧4／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136048 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136031 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／29 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136024 |
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21200BZY00095000 |
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フラッシングリザーバーセット 小児用 14MMO.D. |
4041906136017 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 イ リザーバー |
￥21,600 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧4／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136048 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136031 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／29 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136024 |
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21200BZY00095000 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧4／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136048 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ウ バルブ ii 流量調節・圧可変式 |
￥181,000 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136031 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／29 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136024 |
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21200BZY00095000 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧4／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136048 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル i 標準型 |
￥31,000 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136031 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／29 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136024 |
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21200BZY00095000 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧4／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136048 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ i ストレート |
￥7,900 |
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ペディGAVシャントシステム 開放圧9／24 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136031 |
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21200BZY00095000 |
ミートケ シャントバルブ |
ペディGAVシャントシステム 開放圧9／29 フラッシングリザーバータイプ |
4041906136024 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ i ストレート |
￥7,900 |
21200BZY00180000 |
マーチン ヘッドレス・ボーンスクリュー システム |
HBS ミニ・スクリュー カニュレーテッド |
4582223770701 4582223770718 4582223770725 4582223770732 4582223770749 4582223770756 4582223770763 4582223770770 4582223770787 4582223770794 4582223770800 4582223770817 4582223770824 4582223770831 4582223770848 4582223770855 4582223770862 |
日本マーチン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥54,700 |
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327085823 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21200BZZ00635000 |
QBワイヤー |
QBワイヤー |
4543334178657 4543334178664 4543334178671 4543334178695 4543334178701 4543334178718 |
テルモ株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21200BZZ00644000 |
プログレート |
別表14のとおり |
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テルモ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21200BZZ00644000 |
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別表15のとおり |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥36,000 |
21200BZZ00644000 |
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プログレート |
4543334178534 4543334178541 4543334178558 4543334178565 4543334178572 4543334178633 4543334178640 |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
21200BZZ00644000 |
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別表16のとおり |
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012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,060 |
21200BZZ00644000 |
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プログレート |
4543334177407 4543334177414 4543334177421 4543334177438 4543334177445 4543334177452 4543334177469 4543334177476 |
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012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334180094 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334180117 4543334180124 4543334180131 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21300BZZ00633000 |
グッドテックHTカテーテル |
HT4―W145SL |
4544043092647 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―SL35 |
4544043092630 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥22,500 |
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PF6―JR20SH |
4544043092678 |
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21500BZZ00370000 |
ガイディングカテーテルHA |
Dilator |
4547327085878 4547327085885 4547327085892 |
朝日インテック株式会社 |
002 ダイレーター |
￥2,950 |
21500BZZ00370000 |
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SheathLess PV |
4547327085830 4547327085847 4547327085854 4547327085861 |
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132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 |
￥25,300 |
21600BZY00276000 |
エボルブ モジュラー ラジアルヘッド システム |
ヘッドコンポーネント スタンダード 18MM |
4580138019939 |
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 |
￥214,000 |
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ヘッドコンポーネント ＋2 18MM |
4580138019946 |
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ヘッドコンポーネント ＋2D 18MM |
4580138020058 |
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ヘッドコンポーネント ＋2D 20MM |
4580138020065 |
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ヘッドコンポーネント ＋2D 22MM |
4580138020072 |
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ヘッドコンポーネント ＋2D 24MM |
4580138020089 |
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ヘッドコンポーネント ＋2D 26MM |
4580138020096 |
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ヘッドコンポーネント ＋2D 28MM |
4580138020102 |
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ヘッドコンポーネント ＋4 18MM |
4580138019953 |
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ステムコンポーネント スタンダード 4.5MM |
4580138019960 |
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ステムコンポーネント ＋2 4.5MM |
4580138019977 |
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ステムコンポーネント ＋2 5.5MM |
4580138019984 |
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ステムコンポーネント ＋2 6.5MM |
4580138019991 |
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ステムコンポーネント ＋2 7.5MM |
4580138020010 |
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ステムコンポーネント ＋2 8.5MM |
4580138020027 |
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ステムコンポーネント ＋2 9.5MM |
4580138020034 |
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ステムコンポーネント ＋4 4.5MM |
4580138020041 |
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21600BZY00489000 |
LCS コンプリート 大腿骨コンポーネント(セメント固定用) |
LCS コンプリート 大腿骨コンポーネント(セメント固定用) STD M 右 |
4545652280821 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
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LCS コンプリート 大腿骨コンポーネント(セメント固定用) STD M 左 |
4545652280838 |
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21600BZY00630000 |
LCS コンプリート パテラ |
LCS COMPLETE ALL POLY PATELLA STD M |
4545652280920 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥44,700 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
AXESS |
4547327085922 4547327085939 4547327085946 4547327085953 4547327085960 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥22,500 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
別表17のとおり |
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株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21600BZZ00598000 |
|
キャリー |
4562150373046 4562150373053 4562150373060 4562150373077 4562150373084 |
|
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥36,000 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150373091 4562150373107 4562150373114 4562150373121 4562150373138 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥36,000 |
21600BZZ00598000 |
|
キャリー |
4562150373145 4562150373152 4562150373169 4562150373176 |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
マイクロカテーテル |
4562150390593 4562150390609 4562150390616 4562150390623 4562150390630 4562150390647 4562150390654 4562150390661 4562150390678 4562150390685 4562150390692 4562150390708 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21600BZZ00598A01 |
|
別表18のとおり |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
21700BZZ00145A01 |
PTAバルーンカテーテル |
PTAバルーンカテーテル TRYTOP |
4582105810099 4582105810105 4582105810112 4582105810129 4582105810136 4582105810143 4582105810150 4582105810167 4582105810174 4582105810181 4582105810198 4582105810204 |
フィルメック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
21700BZZ00468000 |
キャリー |
キャリー |
4562150382994 4562150383007 4562150383014 4562150383021 4562150383038 4562150383045 |
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,060 |
21700BZZ00468000 |
|
別表19のとおり |
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012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21800BZZ10007000 |
エフエムディ ガイドワイヤーIR |
NEUROUTE1012 |
4582233921001 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21900BZX01133000 |
リノックス S |
Linox Smart S 65 |
4035479112974 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
￥975,000 |
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Linox Smart S 75 |
4035479112981 |
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21900BZX01134000 |
リノックス T |
Linox Smart T 65 |
4035479112998 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
￥975,000 |
21900BZZ00018000 |
TMP IABP バルーンカテーテル |
TMP IABP バルーンカテーテル |
4580137872351 4580137872382 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル (2) 一般用末梢循環温存型 |
￥205,000 |
22000BZX00735000 |
proGAV シャントシステム |
PROGAV フラッシングリザーバーシャントシステム |
4041906136055 4041906136062 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ア 近位カテーテル i 標準型 |
￥23,400 |
22000BZX00735000 |
|
proGAV フラッシングリザーバーシャントシステム |
4041906136055 4041906136062 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 イ リザーバー |
￥21,600 |
22000BZX00735000 |
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proGAV フラッシングリザーバーシャントシステム |
4041906136055 4041906136062 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ウ バルブ ii 流量調節・圧可変式 |
￥181,000 |
22000BZX00735000 |
|
PROGAV フラッシングリザーバーシャントシステム |
4041906136055 4041906136062 |
|
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル i 標準型 |
￥31,000 |
22000BZX00735000 |
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proGAV フラッシングリザーバーシャントシステム |
4041906136055 4041906136062 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ i ストレート |
￥7,900 |
22000BZX00735000 |
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proGAV フラッシングリザーバーシャントシステム |
4041906136055 4041906136062 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ② 特殊機能 |
￥67,600 |
22100BZX00552000 |
画像3 (4KB) |
4571145039690 |
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ) |
￥398,000 |
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画像4 (4KB) |
4571145039706 |
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4571145039713 |
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4571145039720 |
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画像7 (4KB) |
4571145039737 |
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22100BZX00750000 |
アイソフレックス Optim |
アイソフレックス Optim |
5414734502337 5414734502344 5414734502351 5414734502313 5414734502320 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494073443 4987494061877 4987494076796 4987494077007 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494073443 4987494061877 4987494076796 4987494077007 |
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127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494073443 4987494077007 |
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125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥87,500 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494076796 |
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127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥33,000 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494073443 4987494061877 4987494076796 4987494077007 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494075461 4987494073443 4987494061877 4987494076796 4987494077007 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,900 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494073443 4987494061877 4987494077007 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥19,700 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494073443 4987494076796 4987494077007 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,960 |
221ADBZX00071000 |
シリコーンバルーンカテーテル |
シリコーンフォーリーセット |
4544050089746 4544050089753 4544050089760 4544050089777 4544050089784 4544050089791 4544050089807 4544050089814 |
富士システムズ株式会社 |
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) |
￥672 |
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オールシリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリー型 |
4544050089937 4544050089944 4544050089951 4544050089968 4544050089975 4544050089982 4544050089999 4544050090001 |
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221ADBZX00071000 |
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シリコーンフォーリーセット |
4544050089746 4544050089753 4544050089760 4544050089777 4544050089784 4544050089791 4544050089807 4544050089814 |
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039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) |
￥672 |
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オールシリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリー型 |
4544050089937 4544050089944 4544050089951 4544050089968 4544050089975 4544050089982 4544050089999 4544050090001 |
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22200BZX00608000 |
ナカシマ鎖骨固定システム |
鎖骨遠位端ロッキングプレート |
4547081074811 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00608000 |
ナカシマ鎖骨固定システム |
鎖骨遠位端ロッキングプレート |
4547081074828 4547081074798 4547081074804 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
222AABZX00094000 |
クリニートラキオストミーチューブ |
クリニートラキオストミーチューブ |
4542187172409 4542187172416 |
クリエートメディック株式会社 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,710 |
222AIBZX00045000 |
VHK 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用 |
VHK 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用 |
4037691731988 4037691731971 |
マッケ・ジャパン株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
22300BZX00034000 |
ガイドワイヤPLC |
ガイドワイヤPLC |
4545985000684 4545985000691 |
日本ライフライン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |