ついては、本事業の実施に努められるよう特段の御配慮をお願いするとともに、管内市町村に対して、周知徹底を図る等、本事業の円滑な実施について御協力を賜りたい。

地域支援事業実施要綱

1　目的及び趣旨

地域支援事業は、被保険者が要介護状態又は要支援状態(以下「要介護状態等」という。)となることを予防し、社会に参加しつつ、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とし、地域における包括的な相談及び支援体制、多様な主体の参画による日常生活の支援体制、在宅医療と介護の連携体制及び認知症高齢者への支援体制の構築等を一体的に推進するものである。

2　事業構成及び事業内容

(1)　介護予防・日常生活支援総合事業(介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第1項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業をいう。以下「総合事業」という。)を実施する市町村(特別区、一部事務組合、広域連合等を含む。以下同じ。)の事業構成及び事業内容は、別記1のとおりとする。

(2)　旧介護予防・日常生活支援総合事業(地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律(平成26年法律第83号)附則第14条第1項により、なおその効力を有するものとされた同法第5条の規定による改正前の法(以下「旧法」という。)第115条の45第1項第1号及び第2号並びに第2項各号に掲げる事業をいう。以下「旧総合事業」という。)を実施する市町村の事業構成及び事業内容は、別記2のとおりとする。

(3)　旧介護予防事業(旧法第115条の45第1項第1号に掲げる事業をいう。以下同じ。)を実施する市町村(旧総合事業を実施する市町村を除く。以下同じ。)の事業構成及び事業内容は、別記3のとおりとする。

(4)　包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)(法第115条の46第1項に規定する包括的支援事業のうち法第115条の45第2項第4号から第6号に掲げる事業を除く。以下同じ。)の事業構成及び事業内容は、別記4のとおりとする。

(5)　包括的支援事業(社会保障充実分)(包括的支援事業のうち在宅医療・介護連携推進事業、生活支援体制整備事業、認知症総合支援事業及び地域ケア会議推進事業(法第115条の45第2項第4号から6号までに掲げる事業及び同項第3号を効果的に実施するために、法第115条の48第1項に基づき設置される会議(以下「地域ケア会議」という。)を開催する事業をいう。以下同じ。)の事業構成及び事業内容は、別記5のとおりとする。

(6)　任意事業(法第115条の45第3項各号に掲げる事業をいう。以下同じ。)の事業構成及び事業内容は、別記6のとおりとする。

3　実施方法

(1)　地域支援事業は、法、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「政令」という。)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)、介護予防・日常生活支援総合事業の円滑な実施を図るための指針(平成27年厚生労働省告示第196号。以下「実施指針」という。)の規定及び介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて(平成27年6月5日老発0605第5号厚生労働省老健局長通知)(以下「ガイドライン」という。)によるほか、この実施要綱の定めるところによる。

(2)　地域支援事業の実施に当たっては、高齢者のニーズや生活実態に基づいて総合的な判断を行い、高齢者に対し、自立した日常生活を営むことができるよう、継続的かつ総合的なサービスが提供されるよう実施することとする。

(3)　地域包括支援センター(法第115条の46第1項に規定する地域包括支援センターをいう。以下同じ。)は地域包括ケアを有効に機能させるために、保健師、主任介護支援専門員、社会福祉士等の各々の専門職の知識を活かしながら、常に情報を共有し、互いに業務の理念、基本的な骨格を理解した上で、連携・協働の体制を作り、業務全体を「チーム」として支えていく必要がある。

また、法第115条の46第7項に規定しているとおり、地域包括支援センター内にとどまることなく、地域での各種サービス、保健・医療・福祉の専門職、専門機関相互の連携、ボランティア等の住民活動等インフォーマルな活動を含めた、地域における様々な社会資源の有効活用を図り、ネットワークを構築していく必要がある。さらに、地域支援事業の円滑な実施、地域包括支援センターの適切、公正かつ中立な運営を確保する観点から、地域包括支援センター運営協議会等を積極的に活用されたい。

また、法第115条の47第1項の規定により、市町村は委託型の地域包括支援センターに対して運営方針を明示しなければならないこととされている。明示する方針の内容としては、省令第140条の67の2の各号に掲げる内容を勘案して示すものとされているが、市町村の地域包括ケアシステムの構築方針、区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務に関する方針、介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネットワーク構築の方針、第1号介護予防支援事業の実施方針、介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針、地域ケア会議の運営方針、市町村との連携方針、公正・中立性確保のための方針等、具体的な方針については、地域の実情に応じて、市町村において定めるものとする。

(4)　過去に国庫補助金等から一般財源化された事業(「介護予防・地域支え合い事業における一般財源化された事業について」(平成23年10月21日事務連絡)に掲載した生きがい活動支援通所事業、緊急通報体制等整備事業、外出支援サービス事業、寝具類等洗濯乾燥消毒サービス事業、軽度生活援助事業、訪問理美容サービス事業、日常生活用具給付等事業、高齢者に関する介護知識・技術等普及促進事業、福祉用具・住宅改修研修事業、福祉用具・住宅改修活用広域支援事業、サービス事業者振興事業、高齢者自身の取り組み支援事業及び高齢者訪問支援活動推進事業。なお、高齢者に関する介護知識・技術等普及促進事業、福祉用具・住宅改修研修事業、福祉用具・住宅改修活用広域支援事業、サービス事業者振興事業、高齢者自身の取り組み支援事業及び高齢者訪問支援活動推進事業については、指定都市(平成18年度以降に指定都市へ移行した自治体も含む。)では一般財源化されているため実施不可であるが、指定都市を除く市町村は実施可能。)については、地域支援事業として実施できないことに留意する。

4　実施主体

(1)　実施主体は、市町村とし、その責任の下に地域支援事業を実施するものとする。

(2)　市町村は、地域の実情に応じ、利用者、サービス内容及び利用料の決定を除き、包括的支援事業の実施について、適切、公正、中立かつ効率的に実施することができると認められる老人介護支援センターの設置者(市町村社会福祉協議会、社会福祉法人等)、一部事務組合若しくは広域連合等を組織する市町村、医療法人、当該事業を実施することを目的として設立された民法法人、特定非営利活動法人その他市町村が適当と認める法人に委託することができるものとする。この委託は、包括的支援事業の実施に係る方針を示した上で、包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)についてはその全てにつき一括して行わなければならない。なお、市町村は、包括的支援事業(社会保障充実分)の実施については、地域包括支援センター以外に委託することも可能であり、地域の実情に応じてそれぞれの事業の実施要綱に定めるところによるものとする。

なお、委託した場合においても、市町村と委託先は密に連携を図りつつ、事業を実施しなければならない。

(3)　市町村は、地域の実情に応じ、利用者、サービス内容及び利用料の決定を除き、総合事業について、省令第140条の69に定める基準に適合する者(第1号介護予防支援事業(法第115条の45第1項第1号ニに規定する第1号介護予防支援事業をいう。以下同じ。)については、地域包括支援センターの設置者に限る。)に対して、事業の実施を委託することができるものとする。また、総合事業のうち、介護予防・生活支援サービス事業(法第115条の45第1項第1号に規定する第1号事業をいう。以下同じ。)については、市町村が事業者を指定して事業を実施することができるものとする。

(4)　市町村は、地域の実情に応じ、利用者、サービス内容及び利用料の決定を除き、旧介護予防事業及び任意事業の全部又は一部について、老人介護支援センターの設置者その他市町村が適当と認める者に対し、その実施を委託することができるものとする。二次予防事業対象者(第1号被保険者のうち要介護者又は要支援者以外の者であって、要介護状態等となるおそれの高い状態にあると認められるものをいう。以下同じ。)の把握事業のうち二次予防事業対象者に関する情報の収集及び二次予防事業対象者の決定に係る業務については、地域包括支援センターにおいて実施する介護予防ケアマネジメント業務と一体的に実施することが望ましい。

(5)　市町村は、地域の実情に応じ、利用者、サービス内容及び利用料の決定を除き、旧総合事業について、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行に伴う厚生労働省関係省令の整備等に関する省令(平成27年厚生労働省令第57号)附則第4条の規定によりなおその効力を有するものとされた同令第2条の規定による改正前の省令(以下「旧省令」という。)第140条の69に定める基準に適合する者(ケアマネジメント事業については、地域包括支援センターの設置者に限る。)に対して、事業の実施を委託することができるものとする。二次予防事業対象者の把握事業のうち二次予防事業対象者に関する情報の収集及び二次予防事業対象者の決定に係る業務については、地域包括支援センターにおいて実施する介護予防ケアマネジメント業務と一体的に実施することが望ましい。

(6)　(2)から(5)までの受託者に対して市町村が支払う費用の額については、市町村において、地域の実情に応じて柔軟に決定するものとする。

なお、総合事業及び旧総合事業については、受託者に対する費用の審査・支払に係る事務を国民健康保険団体連合会に委託することが可能である。

(7)　法第13条第3項に規定する住所地特例適用被保険者に対する地域支援事業の実施に関しては、法第115条の45第1項により、当該住所地特例適用被保険者が入所又は入居する施設が所在する市町村(以下「施設所在市町村」という。)が行うものとしている。

ただし、任意事業については、転居前の市町村(以下「保険者市町村」という。)も行うことができる仕組みとなっており、事業の内容によっては、引き続き、保険者市町村が行うことができる。

(8)　地域包括支援センターの設置者(法人である場合は、その役員)若しくはその職員又はこれらの職にあった者は、正当な理由なしに、その業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。

(9)　総合事業は、市町村が実施主体となり、保健所その他の関係行政機関、医師会、歯科医師会その他の保健医療関係団体、社会福祉協議会その他の福祉関係団体、介護関係事業者その他の民間事業者、ボランティアを含む地域住民等の協力を得て推進するものとする。

5　利用料

市町村及び地域支援事業の実施について市町村から委託を受けた者又は第一号事業の指定事業者は、地域支援事業の利用者に対し、介護予防把握事業に係る費用を除いて、利用料を請求することができる。

利用料に関する事項は、地域の実情や各事業の内容に応じて、市町村において決定する。また、利用料の額の設定に当たっては、予防給付及び総合事業(旧総合事業又は旧介護予防事業を含む。)との均衡等を勘案しながら、適切に設定することとする。

なお、市町村が地域支援事業の実施について委託する場合は、地方自治法第210条で規定される総計予算主義の原則等を踏まえ、利用料を直接委託先の歳入とすることを前提に利用料を控除した額を委託費とすることは適当ではなく、会計上、委託料と利用料をそれぞれ計上することが適当であることについて、留意する必要がある。

第1　事業構成

総合事業を実施する市町村における地域支援事業の構成は、次のとおりとする。

1　総合事業

(1)　介護予防・生活支援サービス事業

ア　訪問型サービス(第1号訪問事業)

イ　通所型サービス(第1号通所事業)

ウ　その他生活支援サービス(第1号生活支援事業)

エ　介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)

(2)　一般介護予防事業

ア　介護予防把握事業

イ　介護予防普及啓発事業

ウ　地域介護予防活動支援事業

エ　一般介護予防事業評価事業

オ　地域リハビリテーション活動支援事業

2　包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)

(1)　総合相談支援業務

(2)　権利擁護業務

(3)　包括的・継続的ケアマネジメント支援業務

3　包括的支援事業(社会保障充実分)

(1)　在宅医療・介護連携推進事業

(2)　生活支援体制整備事業

(3)　認知症総合支援事業

(4)　地域ケア会議推進事業

4　任意事業

(1)　介護給付等費用適正化事業

(2)　家族介護支援事業

(3)　その他の事業

第2　事業内容

1　総合事業

総合事業は、要支援者等に対して必要な支援を行う法第115条の45第1項第1号に規定する第1号事業(以下「介護予防・生活支援サービス事業」という。)と、住民主体の介護予防活動の育成及び支援等を行う法第115条の45第1項第2号に規定する事業(以下「一般介護予防事業」という。)からなる。

総合事業では、従来、介護予防訪問介護及び介護予防通所介護(以下「旧介護予防訪問介護等」という。)により提供されていた専門的なサービスに加え、住民主体の支援等の多様なサービス、一般介護予防事業の充実を図り、市町村の独自施策や市場において民間企業により提供される生活支援サービスも活用することにより、要支援者等の能力を最大限いかしつつ、要支援者等の状態等に応じたサービスが選択できるようにすることが重要である。その際、新たに総合事業によるサービスを利用する要支援者等については、住民主体の支援等の多様なサービスの利用が可能となるよう体制を整えた上で、その利用促進を図っていくことが重要である。

具体的には以下のとおり事業を実施するものとする。

(1)　介護予防・生活支援サービス事業(法第115条の45第1項第1号に基づく事業)

ア　総則

(ア)　目的

介護予防・生活支援サービス事業は、要支援者等に対して、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止及び地域における自立した日常生活の支援を実施することにより、一人ひとりの生きがいや自己実現のための取組を支援し、活動的で生きがいのある生活や人生を送ることができるように支援することを目的として実施する。また、要支援者等の多様な生活支援のニーズに対して、旧介護予防訪問介護等により提供されていた専門的なサービスに加え住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実することにより、要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とし、地域の支え合いの体制づくりを推進することを目的とする。

その目的を達成するため、事業の実施に際しては、法第115条の45第1項第1号ニに規定する第1号介護予防支援事業(以下「介護予防ケアマネジメント」という。)により、個々の要支援者等の心身の状況、その置かれている環境その他の状況(以下「心身の状況等」という。)に応じて、要支援者等の選択に基づき、適切な事業を包括的かつ効率的に実施するものとする。

介護予防・生活支援サービス事業については、介護サービス事業者、ボランティア、地縁組織、NPO法人、民生委員、シルバー人材センター等、地域における多様な主体を積極的に活用するとともに、公民館、自治会館、保健センター等、地域の多様な社会資源を積極的に活用しながら実施するものとする。

(イ)　介護予防・生活支援サービス事業の構成

介護予防・生活支援サービス事業は、法第115条の45第1項第1号イに規定する第1号訪問事業(以下「訪問型サービス」という。)、同号ロに規定する第1号通所事業(以下「通所型サービス」という。)、同号ハに規定する第1号生活支援事業(以下「その他生活支援サービス」とう。)及び介護予防ケアマネジメントから構成される。

(ウ)　対象者

法第115条の45第1項第1号に規定する居宅要支援被保険者等(居宅要支援被保険者及び介護保険法施行規則第140条の62の4第2号の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第197号)に掲げる様式第1(以下「基本チェックリスト」という。)の記入内容が同基準様式第2に掲げるいずれかの基準に該当した者(以下「事業対象者」という。)を対象に実施する。

なお、基本チェックリストについては別添3を参照のこと。

(エ)　サービスの提供

①　提供方法

以下の形態のいずれかによって提供するものとする。

(a)　市町村の直接実施

市町村の職員が直接要支援者等に対して支援等を実施するもの。

(b)　市町村が省令第140条の69に定める基準に適合する者に対して委託して実施

法第115条の47第4項の規定により、省令第140条の69に定める基準に適合する者に対して、市町村が総合事業の実施を委託して実施するもの。

(c)　指定事業者(法第115条の45の3第1項に規定する指定事業者をいう。以下同じ。)による実施

法第115条の45の3第1項に基づき、市町村長が指定した事業者が要支援者等にサービスを提供した場合に、その要した費用について当該要支援者等に対して第1号事業支給費を支給するもの。

(d)　補助(助成)の方法による実施

地域において活動しているNPO法人やボランティア等に対して、要支援者等に対するサービス提供等を条件として、その立ち上げ経費や活動に要する費用に対して補助(助成)することにより事業を実施するもの。

②　サービス提供の留意事項

上記の(b)から(d)までについては以下の点に留意するものとする。

・　(b)について

介護予防・生活支援サービス事業の委託に当たっては、市町村が省令第140条の69に定める基準に適合する者に委託しなければならないため、事業の実施に当たっては、法第115条の45第1項第1号イからニまでを省令第140条の62の3第2項に規定する基準に基づき、実施する必要がある(他の実施方法においても同様。)。また、委託の場合には、市町村は受託者より実績報告を受けたうえで、委託料を支払うこととなる。その際、受託者はサービス利用者の人数、利用者の氏名、被保険者番号、要支援者・事業対象者の別、提供したサービスの内容等を市町村が定める様式により報告する必要がある。

・　(c)について

指定の有効期間は、省令第140条の63の7に基づき、給付における指定期間である6年を勘案して市町村が定めるものとする。

なお、市町村境に所在する事業所等他市町村の被保険者が利用する場合には、他市町村による事業者の指定について配慮すること。

事業者が指定の申請をする際に市町村長に提出する申請書又は書類については、当該市町村長が認める場合はその一部を省略できることとしている。

また、指定事業者に対しては国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)経由で第1号事業支給費を支給することができる。

・　(d)について

補助(助成)の方法で事業を実施する場合について、当該補助(助成)の対象経費や額等については、立ち上げ支援や活動場所の借り上げの費用、間接経費(光熱水費、サービスの利用調整等を行う人件費等)等、様々な経費について、市町村がその裁量により対象とすることを可能とするが、ボランティアがサービス提供する場合には、その人件費等は補助の対象とすることはできない。また、施設整備の費用(軽微な改修は除く。)、直接要支援者等に対する支援等と関係ない従業員の募集・雇用に要する費用、広告・宣伝に要する費用等も対象とすることはできない。運営費の一部を補助するものであるが、例えば補助率を設定せずに年定額での補助を行うことも可能である。

なお、住民主体の自主的な取組や活動を阻害しないよう、実施主体の活動内容については、過去に国庫補助金等から一般財源化された事業も含めて実施を妨げるものではない。

ただし、地域の多様な社会資源を積極的に活用しながら多様な通いの場を創出する観点から、例えばイ(イ)に定める通所型サービスを、空き家を活用した事業として実施する場合等において、階段の手すりやスロープの設置、トイレの改修等高齢者が利用するに当たって必要な軽微な改修を行う場合は、当該費用を対象として差し支えない。

また、サービスを提供するのは補助(助成)を受けたNPO法人やボランティア等となるが、総合事業の実施に当たっては、法第115条の45第1項第1号イからハまでを省令第140条の62の3第2項に基づき実施する必要があることから、補助金(助成金)の交付条件等として当該基準を遵守するよう定める必要がある。補助(助成)による実績報告を求める際、どのような報告を求めるかについては、その補助(助成)の方法やサービス内容を踏まえて、市町村が定める。

(オ)　人員・設備・運営基準

①　旧介護予防訪問介護等に相当するサービスの場合

旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る人員・設備・運営の基準については、省令第140条の63の6第1号イに規定する介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成27年厚生労働省令第4号)附則第2条第3号の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等にかかる介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号。以下「旧介護予防サービス等の基準」という。)に規定する旧介護予防訪問介護等に係る規定の例により、市町村が定める基準によること。

②　旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の場合

旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者等によるサービスに係る人員・設備・運営の基準については、地域の実情に応じて市町村が定めること。なお、市町村が当該基準を定める際に、法令により必ず遵守すべき事項については、以下のとおりである。

(a)　従事者の清潔の保持・健康状態の管理

(b)　従事者又は従事者であった者の秘密保持等

(c)　事故発生時の対応

(d)　廃止・休止の届出と便宜の提供

(カ)　単価

①　指定事業者による実施の場合

(a)　単価設定について

旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る第1号事業支給費の額(以下「サービス単価」という。)は、市町村において国が定める額(旧介護予防訪問介護等に係る単価(以下「介護予防訪問介護等の単価」という。))(別添1に定める単位。以下同じ。)を上限として定めることとしており、市町村は、サービス単価を設定するに当たって、訪問介護員等による専門的サービスであること等を踏まえ、地域の実情に応じ、ふさわしい単価を定めること。

また、旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスに係る第1号事業支給費の額は、市町村において、旧介護予防訪問介護等の単価を下回る額でふさわしい単価を定めることとしており、市町村は、サービス内容や時間、基準等を踏まえ単価を定めること。

なお、別添1のとおり、月当たりの包括単位とする場合のほか、旧介護予防訪問介護等に相当するサービスや旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者等によるサービスを組み合わせながら自立支援につなげられるよう、利用1回ごとの出来高で定めることができるが、この場合、月の合計単位が包括単位以下となるようにすること。

(b)　加算・減算について

旧介護予防訪問介護等に相当するサービスの加算・減算については、別添1に定める加算・減算について算定することが可能であり、その算定の要件は旧介護予防訪問介護等の例による。また、旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスについては、別添1に定める加算・減算以下の単位を定められるほか、市町村独自で加算・減算を定めることができる。なお、市町村独自で加算を定める場合にあっては、加算も含めて介護予防訪問介護等の単価以下とすること。

(c)　1単位当たりの単価設定

旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る1単位当たりの単価は、介護給付の訪問介護及び通所介護の地域区分の1単位当たりの単価を用いること。また、旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスに係る1単位当たりの単価は、旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る1単位当たりの単価又は10円で市町村が定めること。

②　直接実施、委託及び補助(助成)の場合

①の指定事業者による実施との整合性の観点から、直接実施における費用の額、委託実施における委託費、補助(助成)実施における補助額は、それぞれの利用者見込み数で除して得た額が、介護予防訪問介護等の単価以下の額(利用者数に応じて設定する単価にあっては、利用者1人当たりの単価が介護予防訪問介護等の単価以下の額)となるように設定すること。

ただし、保健・医療の専門職により提供される3～6か月の短期間で行われるサービスについては、この限りではない。

(キ)　利用者負担

市町村がサービス内容や時間、基準等を踏まえ、要綱等において定めるものとする。

ただし、住民主体の支援等、事業への補助の形式で実施されるサービスは、当該支援の提供主体より自主的に実施されるものであることから、当該支援の提供主体が定めることも可能である。

また、旧介護予防訪問介護等に相当するサービスについては、介護給付の利用者負担割合(原則1割、一定所得以上の場合は2割)等を勘案して市町村が定めるが、その下限は介護給付の利用者負担割合とする。旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスの利用者負担についても、その下限は介護給付の利用者負担割合とする。

なお、以下の点に留意すること。

①　利用者負担は、介護給付と同様に事業費用に対して定率とするほか、1回当たりの定額の負担とすることも可能である。

②　食材料費及び調理費相当分については、介護給付と同様に利用者負担とすること。

③　指定事業者によって提供されるサービスについては(コ)に定める高額介護予防サービス費相当事業の対象となる。それ以外のサービスについては利用料の設定に当たり低所得者への配慮を行うこと。

(ク)　給付管理

要支援者が総合事業を利用する場合には、予防給付の区分支給限度額の範囲内で予防給付と総合事業を一体的に給付管理する。一方、事業対象者については、指定事業者のサービスを利用する場合にのみ、原則給付管理を行うものとすること。

事業対象者に係る給付管理の上限額の設定については、市町村が事業の実施要綱等において、以下の点に留意しつつ定めること。

事業対象者について給付管理を行う際は、予防給付の要支援1の区分支給限度額を目安として行うこと。ただし、退院直後で集中的にサービス利用することが自立支援につながると考えられるケース等、利用者の状態によって、区分支給限度額を超える場合においては、要支援者2の区分支給限度額を上限とすること。

(ケ)　住所地特例適用被保険者に係る費用負担

法第115条の45第1項の規定により、法第13条第3項に規定する住所地特例適用被保険者(以下「住所地特例適用被保険者」という。)に対する総合事業については、より円滑にサービスを受けることができるよう、保険者市町村ではなく、施設所在地市町村が、総合事業を含めた地域支援事業を実施し、事業の費用の負担は当該被保険者の保険者市町村が負担するものである。

このため、保険者市町村は施設所在地市町村に対して、総合事業のうち(エ)①(c)に定める指定事業者による提供サービスと、イ(エ)に定める介護予防ケアマネジメントに要する費用額を支払うものとすること。

(エ)①(c)に定める指定事業者による提供サービス分についての費用の支払いは、国保連経由で行うことを原則とし、国保連を通じて指定事業者が保険者市町村に請求し、保険者市町村が支払うこととなるため、省令第140条の72の3第2項の規定により財政調整はこれをもって行われたものとして取り扱う。

イ(エ)に定める介護予防ケアマネジメントの費用については、市町村の事務負担軽減の観点から、国保連において全国の市町村と一括して財政調整することができる仕組みがある。この仕組みを利用して、市町村においては財源調整を円滑に実施するためには、国保連と委託契約を締結することが必要である。具体的には、政令第37条の16第2項第2号及び省令第140条の72の3第3項に定める算定方法により、別途、住所地特例適用被保険者の利用者数に別添1に定める単価をかけた金額の支払い・請求により財政調整を行うものとする。具体的には、施設所在地市町村が介護予防ケアマネジメント負担金調整依頼書にて、全国の保険者の住所地特例適用被保険者をとりまとめ、年に1回国保連に提出し、国保連が全国全ての市町村から受けた人数を整理して、各市町村に対して対象となる住所地特例適用被保険者の数に別添1の単価をかけた金額を負担金として、支払い又は請求をするものとする。

(コ)　高額介護予防サービス費相当事業

①　目的

市町村は、総合事業によるサービス利用に係る利用者負担の家計に与える影響を考慮し、高額介護予防サービス費に相当する事業を実施することができる。

②　対象

対象となるサービスは、(エ)①(c)に定める指定事業者によるサービスである。

③　実施内容

市町村が地域の実情に応じて実施するものとするが、給付と事業の両方を利用している場合は、法第51条又は法第61条に基づく給付の高額介護(予防)サービス費の支給を算定した後、高額介護予防サービス費相当の事業による支給を算定することとし、高額介護(予防)サービス費の支給計算にあたって、事業の利用による影響は与えないことに留意すること。なお、給付における高額介護(予防)サービス費との一体実施の観点から、所得判定及び自己負担限度額等は給付と同様に設定すること。

④　住所地特例適用被保険者に対する事業の実施者

住所地特例適用被保険者は、引き続き保険者市町村の被保険者として、保険料も保険者市町村に納めていることから、当該被保険者に対する地域支援事業の費用は保険者市町村が負担することになるため、住所地特例適用被保険者の高額介護予防サービス費相当事業は保険者市町村が実施する。

(サ)　高額医療合算介護予防サービス費相当事業

①　目的

市町村は、総合事業によるサービス利用に係る利用者負担の家計に与える影響を考慮し、医療保険の自己負担額を合算した額を考慮した高額医療合算介護予防サービス費に相当する事業を実施することができる。

②　対象サービス

対象となるサービスは、(エ)①(c)に定める指定事業者によるサービスである。

③　実施内容

市町村が地域の実情に応じて実施するものとするが、給付と事業の両方を利用している場合は、法第51条の2又は法第61条の2に基づく給付の高額医療合算介護(予防)サービス費の支給を算定した後、高額医療合算介護予防サービス費相当の事業による支給を算定することとし、高額医療合算介護(予防)サービス費の支給計算にあたって、事業の利用による影響は与えないことに留意すること。なお、給付における高額医療合算介護(予防)サービス費との一体実施の観点から、所得判定及び自己負担限度額等は給付と同様に設定すること。

④　住所地特例適用被保険者に対する事業の実施者

(コ)④と同様、保険者市町村が実施する。

(シ)　その他の制度における総合事業の取扱について

生活保護法における介護扶助、原子爆弾被爆者に対する公費助成、障害給付における介護優先の取扱いについては別途、ガイドラインを参照のこと。

イ　各論

要支援者等の多様な生活支援のニーズに対して、総合事業により多様なサービスを提供していくためには、市町村が中心となって、その地域の実情に応じて、総合事業によるサービスを類型化し、それに合わせた基準や単価等を定めることが必要である。以下のとおり、旧介護予防訪問介護等に相当するサービスのほか、多様なサービスの典型的な例を参考として示すので、市町村においては、これらを参考にしつつ、その地域の実情に応じて、サービスの内容を定めるものとする。ただし、旧介護予防訪問介護等との整合性の観点から、訪問型サービス及び通所型サービスのサービス内容は、保健・医療の専門職により提供される3～6か月の短期間で行われるサービスを除いて、旧介護予防訪問介護等のサービス内容の範囲内で実施するものとする。

(ア)　訪問型サービス

主に①から⑤までのようなサービス類型が想定される。

①　旧介護予防訪問介護に相当するサービス(以下「訪問介護員等によるサービス」という。)

(a)　定義

以下の3つのサービスをいう。

a　省令第140条の63の6第1号イに規定するサービス(旧介護予防訪問介護に相当するサービス)

b　省令第140条の63の6第1号ロに規定するサービス(旧介護予防訪問介護における基準該当サービスに相当するサービス)

c　省令第140条の63の6第1号ハに規定するサービス(旧介護予防訪問介護における離島等におけるサービスに相当するサービス)

(b)　サービス内容

要支援者等の居宅において、介護予防を目的として、訪問介護員等により行われる入浴、排せつ、食事等の身体介護や生活援助を行うものである。また、短時間の身体介護といったサービス内容も含まれる。

(c)　実施方法

ア(エ)①(c)に定める事業者指定の方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)①による。

(e)　単価

ア(カ)①による。

②　主に雇用されている労働者により提供される、旧介護予防訪問介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス(以下「訪問型サービスA」という。)

(a)　定義

省令第140条の63の6第2号に規定する基準又は市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する主に雇用されている労働者により提供される旧介護予防訪問介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス

(b)　サービス内容

要支援者等の居宅において、介護予防を目的として、主に雇用される労働者(訪問介護員又は一定の研修受講者)が行う生活援助等のサービス。

「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」(平成12年3月17日老計第10号)等旧介護予防訪問介護等のサービス内容の範囲内で、利用者の状態や地域の実情等に応じて柔軟にサービスを提供することが可能であり、サービスの具体例としては、以下のようなものが考えられる。

(例)

・　調理、掃除等やその一部介助

・　ゴミの分別やゴミ出し

・　重い物の買い物代行や同行

(c)　実施方法

原則として、ア(エ)①(b)に定める委託又は同①(c)に定める事業者指定による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

(e)　単価

事業者指定による場合は、ア(カ)①による。

委託による方法の場合はア(カ)②により、市町村が定める金額とする。委託の場合の単価については、必ずしも市町村において要支援者等個々人に対する個別のサービス単価を設定するものではないことが多いと考えられるため、指定事業者の場合に国が定める上限単価と厳密に比較することになじまないと考えられる。しかしながら、事業の実施に当たって、市町村は利用者1人当たりに要する費用が、国が定める上限単価を上回らないよう事業を計画して実施する(参加者が予定より少なかった等により、結果的に利用者1人当たりに要する費用が国が定める上限単価を上回ることは生じ得る。)。

③　有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援(以下「訪問型サービスB」という。)

(a)　定義

市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援

(b)　支援内容

要支援者等の居宅において、介護予防を目的として、主に住民ボランティア等、住民主体の自主活動として行う生活援助等の多様な支援。例えば以下のような支援等が考えられる。

(例)

・　買い物代行、調理、ゴミ出し、電球の交換

・　布団干し、階段の掃除

なお、訪問型サービスBの実施に当たっては、多様な高齢者の生活上の困りごとへの支援を柔軟に行うことが重要である。また、住民相互による支え合いの支援を基本とする観点及び高齢者の社会参加を促進していく観点から、積極的に地域の高齢者自身が支援の担い手として参加できるような取組を行うことが望ましい。

(c)　実施方法

原則として、ア(エ)①(d)に定める補助(助成)による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

(e)　単価

ア(エ)②の留意事項及びア(カ)②を踏まえながら、支援の内容に応じ、市町村が適切な補助単価の設定を行うものとする。

④　保健・医療の専門職により提供される、3～6か月の短期間で行われるサービス(以下「訪問型サービスC」という。)

(a)　定義

市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する保健・医療の専門職により提供される支援で、3～6か月の短期間で行われるサービス

(b)　サービス内容

特に閉じこもり等の心身の状況のために通所による事業への参加が困難で、訪問による介護予防の取り組みが必要と認められる者を対象に、保健・医療専門職がその者の居宅を訪問して、その生活機能に関する問題を総合的に把握、評価し、社会参加を高めるために必要な相談・指導等を実施する短期集中予防サービスである。その際、サービス終了後も引き続き活動や参加が維持されるよう、地域の通いの場や通所型サービス等社会参加に資する取組に結びつくよう配慮すること。また、当該サービスは、効果的な取り組みができると判断される場合には、通所型サービスCと組み合わせて実施することができる。

なお、当該サービスにおける保健・医療専門職とは、保健師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等である。

(c)　実施方法

ア(エ)①(a)に定める直接実施又は同①(b)に定める委託による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

(e)　単価

サービスの内容に応じ、市町村が適切な単価の設定を行うものとする。なお、当該サービスについては、保健・医療の専門職が関与するものであることから、別添1に規定する国が定める単位を上限とするものではない。

(f)　留意事項

a　訪問型サービスCは、保健・医療専門職による短期集中予防サービスであることから、実績を確認しながら効果的かつ効率的な事業運営に努めること。

b　対象者自身が自身の生活機能の低下等について自覚を持ち、介護予防に意欲的に取り組めるように支援すること。

c　対象者がしたい、又はできるようになりたい生活行為を、興味・関心チェックシート(別添4)等を活用し、具体的な目標として明確化すること。

d　個別的な支援を中心とする短期集中予防サービスであることから、3か月を経過した時点で評価を行い、例えばサービス担当者会議等のカンファレンスを開催し、サービス終了後も引き続き社会参加に資する取組が維持されるよう配慮すること。ただし、カンファレンスの結果、サービスの継続が生活行為の改善に効果的であると判断された場合には、最大6か月までサービスを継続することができる。

e　サービス終了後は、余暇やボランティア活動、地域の通いの場等の社会参加、一般介護予防事業、通所型サービスB等の社会参加に資する取組を継続できるよう配慮すること。

f　生活機能が低下した場合再び相談できるよう、相談先を伝えること。

⑤　介護予防・生活支援サービス事業と一体的に行われる移動支援や移送前後の生活支援(以下「訪問型サービスD」という。)

(a)　定義

市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する介護予防・生活支援サービス事業と一体的に行われる移動支援や移送前後の生活支援

(b)　サービス内容

a　通院等をする場合における送迎前後の付き添い支援

b　(イ)に定める通所型サービスや(2)に定める一般介護予防事業における送迎を別主体が実施する場合の送迎

(c)　実施方法

訪問型サービスBに準じる。

(d)　人員・設備・運営基準

訪問型サービスBに準じる。

(e)　単価

訪問型サービスBに準じる。なお、(b)aの支援については、通院等をする場合における送迎前後の付き添い支援であるので、移送に関する直接経費は対象とならず、サービスの利用調整の人件費等の間接経費のみが対象となる。また、(b)bの支援の対象経費については、間接経費のほか、ガソリン代等送迎にかかる実費、車両購入費等に対する補助等、具体的な対象経費について費用の効率性の観点から市町村において判断するものである。

(イ)　通所型サービス

主に①から④までのようなサービス類型が想定される。

①　旧介護予防通所介護に相当するサービス(以下「通所介護事業者の従事者によるサービス」という。)

(a)　定義

以下の3つのサービスをいう。

a　省令第140条の63の6第1号イに規定するサービス(旧介護予防通所介護に相当するサービス)

b　省令第140条の63の6第1号ロに規定するサービス(旧介護予防通所介護における基準該当サービスに相当するサービス)

c　省令第140条の63の6第1号ハに規定するサービス(旧介護予防通所介護における離島等におけるサービスに相当するサービス)

(b)　サービス内容

要支援者等について、介護予防を目的として、施設に通わせ、当該施設において、一定の期間、入浴、排せつ、食事等の介護等の日常生活上の支援及び機能訓練を行うものである。

(c)　実施方法

ア(エ)①(c)に定める事業者指定の方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)①による。

(e)　単価

ア(カ)①による。

②　主に雇用されている労働者により又は労働者とともにボランティアが補助的に加わった形により提供される旧介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス(以下「通所型サービスA」という。)

(a)　定義

省令第140条の63の6第2号に規定する基準又は市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(2)に規定する主に雇用されている労働者により又は労働者とともにボランティアが補助的に加わった形により提供される旧介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス

(b)　サービス内容

高齢者の閉じこもり予防や自立支援に資する通所事業。例えば以下のようなサービスが考えられる。

(例)

・　ミニデイサービス

・　運動、レクリエーション活動

(c)　実施方法

原則として、ア(エ)①(b)に定める委託又は同①(c)に定める事業者指定による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

(e)　単価

(ア)②(e)に準じる。

③　有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援(以下「通所型サービスB」という。)

(a)　定義

市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(2)に規定する有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援

(b)　支援内容

住民主体による要支援者等を中心とした定期的な利用が可能な自主的な通いの場づくり。例えば以下のようなサービスが考えられる。

(例)

・　体操、運動等の活動

・　趣味活動等を通じた日中の居場所づくり

・　定期的な交流会、サロン

・　会食

なお、通所型サービスBは、障害者や子ども、要支援者等以外の高齢者等も加わる形(共生型)で実施することが可能である。また、通所型サービスBとして送迎を実施することも可能であるが、(ア)⑤(b)bに定める訪問型サービスDを組み合わせ、送迎を別主体が行うといった形態も可能である。

(c)　実施方法

原則として、ア(エ)①(d)に定める補助(助成)による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

(e)　単価

ア(エ)②の留意事項及びア(カ)②を踏まえながら、支援の内容に応じ、市町村が適切な補助単価の設定を行うものとする。

④　保健・医療の専門職により提供される、3～6か月の短期間で行われるサービス(以下「通所型サービスC」という。)

(a)　定義

市町村の定める基準に基づき、実施指針第2の4(2)に規定する保健・医療の専門職により提供される支援で、3～6か月の短期間で行われるサービス

(b)　サービス内容

個人の活動として行う排泄、入浴、調理、買物、趣味活動等の生活行為に支障のある者を対象に、保健・医療の専門職が、居宅や地域での生活環境を踏まえた適切な評価のための訪問を実施した上で、おおよそ週1回以上、生活行為の改善を目的とした効果的な介護予防プログラムを実施する、短期集中予防サービスである。単に高齢者の運動機能や栄養といった心身機能にだけアプローチするのではなく、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたものとすることにより、サービス利用の結果、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加につなげるものであること。その際、サービス終了後も引き続き活動や参加が維持されるよう、地域の通いの場等への参加に結びつくよう配慮すること。また、当該事業は、効果的な取り組みができると判断される場合には、訪問型サービスCと組み合わせて実施することができる。

なお、当該サービスにおける保健・医療専門職とは、保健師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等である。

(c)　実施方法

ア(エ)①(a)に定める直接実施又は同①(b)に定める委託による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

(e)　単価

サービスの内容に応じ、市町村が適切な単価の設定を行うものとする。なお、当該サービスについては、保健・医療の専門職が関与するものであることから、別添1に規定する国が定める単価を上限とするものではない。

(f)　留意事項

a　通所型サービスCは、保健・医療専門職による短期集中予防サービスであることから、実績を確認しながら効果的かつ効率的な事業運営に努めること。

b　対象者自身が自身の生活機能の低下等について自覚を持ち、介護予防に意欲的に取り組めるように支援すること。

c　対象者がしたい又はできるようになりたい生活行為を、興味・関心チェックシート(別添4)等を活用し、具体的な目標として明確化すること。

d　居宅を訪問し、支障をきたしている生活行為の原因を、居宅や地域での生活環境を踏まえ、適切にアセスメントし、課題抽出すること。

e　支障をきたしている生活行為の改善のための運動器の機能向上・栄養改善・口腔機能向上等のプログラム、ADLやIADLの動作練習、集団的に取り組むことにより効果を増す介護予防教育等を必要に応じて組み合わせて実施すること。また、適切な段階において居宅を訪問しADLやIADLの実施状況をモニタリングすること。

f　個別的な支援を中心とする短期集中予防サービスであることから、3か月を経過した時点で評価を行い、たとえばサービス担当者会議等のカンファレンスを開催し、サービス終了後も引き続き社会参加に資する取組が維持されるよう配慮すること。ただし、カンファレンスの結果、サービスの継続が生活行為の改善に効果的であると判断された場合には、最大6か月までサービスを継続してもよい。

g　サービス終了後は、余暇やボランティア活動、地域の通いの場等の社会参加、一般介護予防事業、通所型サービスB等の社会参加に資する取組を継続できるよう配慮すること。

h　生活機能が低下した場合再び相談できるよう、相談先を伝えること。

(ウ)　その他生活支援サービス

①　定義

法第115条の45第1号ハに規定するサービス。

②　サービス内容

要支援者等の地域における自立した日常生活の支援のための事業であって、訪問型サービスや通所型サービスと一体的に行われる場合に効果があると認められるものとし、具体的には、以下のサービスとする。

(a)　栄養改善を目的とした配食や一人暮らし高齢者に対する見守りとともに行う配食等

(b)　定期的な安否確認及び緊急時の対応、住民ボランティア等が行う訪問による見守り

(c)　その他、訪問型サービス及び通所型サービスの一体的提供等地域における自立した日常生活の支援に資するサービスとして市町村が定める生活支援

③　実施方法

原則として、ア(エ)①(a)に定める市町村による直接実施、同①(b)に定める委託又は同①(d)に定める補助(助成)によるものとする。

④　人員・設備・運営基準

ア(オ)②による。

⑤　単価

市町村がサービスの内容に応じて適切に定めるものとする。

(エ)　介護予防ケアマネジメント

①　定義

法第115条の45第1号ニに規定するサービス

②　事業内容

介護予防ケアマネジメントは、要支援者等から依頼を受けて、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況、置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス、通所型サービス、その他生活支援サービスのほか、一般介護予防や市町村の独自施策、市場において民間企業により提供される生活支援サービスも含め、要支援者等の状態等にあった適切なサービスが包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業とする。

③　基本的な考え方

介護予防ケアマネジメントは、介護予防の目的である「高齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐ」「要支援・要介護状態になっても状態がそれ以上に悪化しないようにする」ために、高齢者自身が地域における自立した日常生活を送ることができるよう支援するものであり、基本的なケアマネジメントのプロセスに基づくものである。

地域において、高齢者が健康を維持し、改善可能な場合は適切な支援を受けて改善に向かい、医療や介護、生活支援等を必要とする状態になっても住み慣れた地域で暮らし、その生活の質を維持・向上させるためには、高齢者一人一人が自分の健康増進や介護予防についての意識を持ち、自ら必要な情報にアクセスするとともに、介護予防、健康の維持・増進に向けた取組を行うことが重要となる。

介護予防ケアマネジメントは、介護予防支援と同様、地域包括支援センターが要支援者等に対するアセスメントを行い、その状態や置かれている環境等に応じて、目標を設定し、その達成に向けて介護予防の取り組みを生活の中に取り入れ、自ら実施、評価できるよう支援する。また、高齢者自身が、地域で何らかの役割を果たせる活動を継続することにより、日常生活上の何らかの困りごとに対して、心身機能の改善だけではなく、地域の中で生きがいや役割を持って生活できるような居場所に通い続ける等、「心身機能」「活動」「参加」の視点を踏まえた内容となるよう要支援者等の選択を支援していくことも重要である。

介護予防ケアマネジメントについては、適切なアセスメントの実施により、利用者の状況を踏まえた目標を設定し、利用者本人がそれを理解した上で、その達成のために必要なサービスを主体的に利用して、目標の達成に取り組んでいけるよう、具体的に介護予防・生活支援サービス事業等の利用について検討し、ケアプランを作成するものとする。

④　介護予防ケアマネジメントの類型と考え方

介護予防ケアマネジメントのプロセスについては、利用者の状態等に応じ、以下のような類型が想定される。

(a)　ケアマネジメントA(介護予防支援と同様のケアマネジメント)

主に訪問型サービス又は通所型サービスにおいて、指定事業者のサービスを利用するケースや、訪問型サービスC、通所型サービスCを組み合わせた複数のサービスを利用するケース等に対して地域包括支援センターが、アセスメント(課題分析)によってケアプラン原案を作成し、サービス担当者会議を経て決定する。利用者との面接によるモニタリングについては、少なくとも3か月毎に行い、利用者の状況等に応じてサービスの変更も行うことが可能な体制をとっておく。

(b)　ケアマネジメントB(サービス担当者会議やモニタリングを省略したケアマネジメント)

ケアマネジメントAやC以外のケースであって、緩和した基準によるケアマネジメントとして、サービス担当者会議等を省略したもの。地域包括支援センターがケアマネジメントを行うが、アセスメント(課題分析)からケアプラン原案作成までは、ケアマネジメントAと同様に実施しつつ、サービス担当者会議を省略したケアプランの作成と、間隔をあけて必要に応じてモニタリング時期を設定し、評価及びケアプランの変更等を行う簡略化したケアマネジメントを実施する。

(c)　ケアマネジメントC(基本的にサービス利用開始時のみ行うケアマネジメント)

主に、ケアマネジメントの結果、事業の実施方法が補助に該当するようなサービスや配食等のその他生活支援サービス又は一般介護予防事業の利用につなげるケースであって、緩和した基準によるケアマネジメントとして、基本的にサービス利用開始時のみケアマネジメントを行うもの。ケアマネジメントの結果、利用者本人が自身の状況、目標の達成等を確認し、住民主体のサービス等を利用する場合に実施する。初回のみ、簡略化したケアマネジメントのプロセスを実施し、ケアマネジメントの結果(「本人の生活の目標」「維持・改善すべき課題」「その課題の解決への具体的対策」「目標を達成するための取組」等を記載)を利用者に説明し、理解を得た上で、住民主体の支援の利用等を継続する。その後は、地域包括支援センターによるモニタリングは行わない。利用者の状況の悪化や、利用者からの相談があった場合に、地域包括支援センターによるケアマネジメントに移行する。

⑤　実施方法

原則として、ア(エ)①(a)に定める直接実施又は同①(b)に定める委託による方法とする。

⑥　実施担当者(実施体制)

介護予防ケアマネジメントは、利用者本人が居住する地域包括支援センターにおいて、実施するものとする。地域包括支援センターに配置されている3職種(保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員)のほか、介護支援専門員等の指定介護予防支援業務を行っている職員により実施することができ、これらの職員が相互に協働しながら行うものである。ただし、包括的支援事業全体の円滑な実施を考えた上で、地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントの一部を指定居宅介護支援事業所に委託し、当該事業所の介護支援専門員によって実施することもできる。

介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては、地域包括支援センターの実施件数、指定居宅介護支援事業所の受託件数の制限は設けておらず、居宅介護支援費の逓減制には含めていないが、地域包括支援センターにおける包括的支援事業の実施状況や介護予防ケアマネジメントと介護予防支援事業を合わせた全体の業務量等を考慮して人員配置等の体制整備をしていただきたい。

介護予防ケアマネジメントの実施体制としては、以下のような体制が考えられる。

(a)　地域包括支援センターが、すべての介護予防ケアマネジメントを行う。

(b)　居宅介護支援事業所に委託する場合において、初回の介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターが行い、(1クール終了後の)ケアプランの継続、変更の時点以後は、居宅介護支援事業所が行い、適宜地域包括支援センターが関与する。

(c)　居宅介護支援事業所が多くのケースについて介護予防ケアマネジメントを行う場合も、初回の介護予防ケアマネジメント実施時に地域包括支援センターが立ち会うよう努めるとともに、地域ケア会議等を活用しつつ、その全てに関与する。

⑦　単価

(a)　ケアマネジメントA

ケアマネジメントAは省令第140条の63の2第1号ロに規定する額を単価とし、指定介護予防支援と同様に別添1に定める単位を踏まえて市町村が設定する。

(b)　ケアマネジメントB

ケアマネジメントBは別添1の単位を下回る単位を市町村が定めることができる。

(c)　ケアマネジメントC

ケアマネジメントCは初回のみのケアマネジメントであるため、サービス提供開始月についてのみ、ケアマネジメントAの単価を踏まえた単価を市町村が定めるものとし、これ以降の費用は発生しないものとする。

⑧　加算・減算

ア(カ)①(b)に準じる。

⑨　実施の手順

介護予防ケアマネジメントは、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」(平成18年厚生労働省令第37号)の「第4章　介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」及び「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)の実施及び介護予防手帳の活用について」(平成27年6月5日厚生労働省老健局振興課長通知)を参照の上、実施するものとする。なお、具体的な事業の実施に当たっては、別添2の様式1から様式4までの様式のほか、市町村で定める様式を活用し、適切にケアマネジメントを実施するものとする。

(2)　一般介護予防事業

ア　総則

(ア)　目的

一般介護予防事業は、市町村の独自財源で行う事業や地域の互助、民間サービスとの役割分担を踏まえつつ、高齢者を年齢や心身の状況等によって分け隔てることなく、住民主体の通いの場を充実させ、人と人とのつながりを通じて、参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進するとともに、地域においてリハビリテーションに関する専門的知見を有する者を活かした自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても生きがい・役割をもって生活できる地域を構築することにより、介護予防を推進することを目的として実施する。

その目的を達成するため、市町村は、一般介護予防事業を構成する介護予防把握事業、介護予防普及啓発事業、地域介護予防活動支援事業、一般介護予防事業評価事業及び地域リハビリテーション活動支援事業の5事業のうち必要な事業を組み合わせて、地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施するものとする。

(イ)　対象者

一般介護予防事業は、当該市町村の第1号被保険者の全ての者及びその支援のための活動に関わる者を対象に実施するものとするが、住民主体の通いの場に65歳未満の住民が参加し、ともに介護予防に取組むことを妨げるものではない。

なお、介護予防に資する住民主体の通いの場への参加者数は、高齢者人口の概ね1割を目安として、地域の実情に応じて定めるものとする。

イ　各論

(ア)　介護予防把握事業

介護予防把握事業は、例えば、次に掲げる方法等により、地域の実情に応じ、効果的かつ効率的に収集した情報等を活用して、閉じこもり等の何らかの支援を要する者を早期に把握し、住民主体の介護予防活動へつなげることを目的とする。

①　要介護認定及び要支援認定の担当部局との連携による把握

②　訪問活動を実施している保健部局との連携による把握

③　医療機関からの情報提供による把握

④　民生委員等地域住民からの情報提供による把握

⑤　地域包括支援センターの総合相談支援業務との連携による把握

⑥　本人、家族等からの相談による把握

⑦　特定健康診査等の担当部局との連携による把握

⑧　その他市町村が適当と認める方法による把握

なお、閉じこもり等の何らかの支援を要する者を把握するために、訪問することも可能である。

(イ)　介護予防普及啓発事業

介護予防普及啓発事業は、概ね次のものが考えられるが、市町村が介護予防に資すると判断した内容を地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施するものとする。なお、実施に際しては、特に必要と認められる場合、リフトバス等による送迎を行うことができるものとする。

①　介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するためのパンフレット等の作成及び配布

②　介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するための有識者等による講演会や相談会等の開催

③　介護予防の普及啓発に資する運動、栄養、口腔等に係る介護予防教室等の開催

④　介護予防に関する知識又は情報、各対象者の介護予防事業の実施の記録等を管理するための媒体(介護予防手帳等)の配布

(ウ)　地域介護予防活動支援事業

地域介護予防活動支援事業は、年齢や心身の状況等によって高齢者を分け隔てることなく、誰でも一緒に参加することのできる介護予防活動の地域展開を目指して、市町村が介護予防に資すると判断する住民主体の通いの場等の活動を地域の実情に応じて効果的かつ効率的に支援することを目的とする。

なお、介護予防に資する住民主体の通いの場は、週1回以上の開催を基本とし、開催箇所数は人口1万人に概ね10か所を目標として、地域の実情に応じて定めるものとする。

また、以上の取組に加え、概ね次のようなものも組み合わせて支援することが考えられる。

①　介護予防に関するボランティア等の人材を育成するための研修

②　介護予防に資する多様な地域活動組織の育成及び支援

③　社会参加活動を通じた介護予防に資する地域活動の実施

例えば、要介護者等に対する介護予防に資する介護支援ボランティア活動を行った場合に、当該活動実績を評価した上で、ポイントを付与する活動等が考えられる。

(エ)　一般介護予防事業評価事業

①　事業内容

一般介護予防事業評価事業は、介護保険事業計画において定める目標値の達成状況等の検証を通じ、一般介護予防事業を含め、地域づくりの観点から総合事業全体を評価し、その評価結果に基づき事業全体の改善を目的とする。

ただし、地域の実情を把握するための調査の実施にあたっては、介護保険事業計画の評価等を行う上で必要な項目を適切に選定し、調査結果に基づいて評価を行い、計画の見直しを行うこと。また、調査結果について、介護予防普及啓発事業の活用をする等、住民への情報提供に留意すること。

②　実施方法

事業評価は、年度ごとに、別添5の「総合事業の事業評価」により、プロセス評価を中心に実施するとともに、アウトカム指標について評価することが望ましい。

(オ)　地域リハビリテーション活動支援事業

①　事業内容

事業内容としては、概ね次のものが考えられるが、市町村が地域における介護予防の取組を機能強化する効果があると判断した内容を地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施するよう努めるものとする。実施に際しては、リハビリテーションに関する専門的知見を有する者が、高齢者の有する能力を評価し改善の可能性を助言する等、地域包括支援センターと連携しながら、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等の介護予防の取組を総合的に支援する。

(a)　住民への介護予防に関する技術的助言

(b)　介護職員等(介護サービス事業所に従事する者を含む。)への介護予防に関する技術的助言

(c)　地域ケア会議やサービス担当者会議におけるケアマネジメント支援

②　実施担当者

リハビリテーションの理念を踏まえて、「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランス良くアプローチすることのできる能力を有する者が実施する。このような能力を有する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が想定されるが、職種を限定するものではない。

2　包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)

別記4に基づき実施するものとする。

3　包括的支援事業(社会保障充実分)

別記5に基づき実施するものとする。

4　任意事業

別記6に基づき実施するものとする。

第1　事業構成

旧総合事業を実施する市町村における地域支援事業の構成は、次のとおりとする。

1　旧総合事業

(1)　要支援・二次予防事業

(ア)　予防サービス事業

(イ)　生活支援サービス事業

(ウ)　ケアマネジメント事業

(エ)　二次予防事業対象者の把握事業

(オ)　要支援・二次予防事業評価事業

(2)　一次予防事業

(ア)　介護予防普及啓発事業

(イ)　地域介護予防活動支援事業

(ウ)　一次予防事業評価事業

(エ)　地域リハビリテーション活動支援事業

2　包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)

(1)　介護予防ケアマネジメント業務(介護予防ケアマネジメント業務は、旧総合事業のケアマネジメント事業の中で実施する。)

(2)　総合相談支援業務

(3)　権利擁護業務

(4)　包括的・継続的ケアマネジメント支援業務

3　包括的支援事業(社会保障充実分)

(1)　在宅医療・介護連携推進事業

(2)　生活支援体制整備事業

(3)　認知症総合支援事業

(4)　地域ケア会議推進事業

4　任意事業

(1)　介護給付等費用適正化事業

(2)　家族介護支援事業

(3)　その他の事業

第2　事業内容

1　旧総合事業

(1)　要支援・二次予防事業

ア　総則

(ア)　目的

要支援・二次予防事業は、要支援者及び二次予防事業対象者に対して、要介護状態等となることの予防又は要支援状態の軽減若しくは悪化の防止及び地域における自立した日常生活の支援を実施することにより、一人ひとりの生きがいや自己実現のための取組を支援し、活動的で生きがいのある生活や人生を送ることができるよう支援することを目的として実施する。その目的を達成するため、事業の実施に際しては、ケアマネジメント事業により、個々の要支援者又は二次予防事業対象者の心身の状況、その置かれている環境その他の状況(以下「心身の状況等」という。)に応じて、要支援者又は二次予防事業対象者の選択に基づき、適切な事業を包括的かつ効率的に実施するものとする。

要支援・二次予防事業については、介護サービス事業者、ボランティア、地域活動組織、NPO法人、民生委員、シルバー人材センター等、地域における多様な主体を積極的に活用するとともに、公民館、自治会館、保健センター等、地域の多様な社会資源を積極的に活用しながら実施するものとする。

(イ)　対象者

予防サービス事業、生活支援サービス事業及びケアマネジメント事業は、要支援者及び二次予防事業対象者を対象に実施し、二次予防事業対象者の把握事業は、当該市町村の要介護者及び要支援者を除く第1号被保険者を対象に実施する。

なお、予防サービス事業及び生活支援サービス事業の対象者は、指定介護予防支援若しくは特例介護予防サービス計画費に係る介護予防支援又はケアマネジメント事業の対象者(以下「介護予防支援・ケアマネジメント事業の対象者」という。)である要支援者及び二次予防事業対象者に限る。ただし、要支援者又は二次予防事業対象者が自らケアプランを作成し、市町村又は地域包括支援センターが適当と認めた場合は、介護予防支援・ケアマネジメント事業の対象者でなくとも、予防サービス事業及び生活支援サービス事業の対象者となることができる。

予防サービス事業及び生活支援サービス事業の対象者となる要支援者については、市町村又は地域包括支援センターが、当該要支援者の意思を最大限に尊重しつつ、当該要支援者の心身の状況、その置かれている環境に応じて、適切なケアマネジメントを行うことにより、決定することとする。

また、二次予防事業対象者の名称については、「健康づくり高齢者」や「元気向上高齢者」等、各市町村において、地域の特性や実情に合った親しみやすい通称を設定することが望ましい。

イ　各論

(ア)　予防サービス事業

①　事業内容

予防サービス事業は、要支援者及び二次予防事業対象者に対して、訪問型予防サービス、通所型予防サービス等のうち市町村が定めるサービスを行う事業とする。

要支援者に対しては、訪問型予防サービス(旧介護予防訪問介護)及び通所型予防サービス(旧介護予防通所介護)以外の介護予防サービス(法第8条の2第1項に規定する介護予防サービスをいう。以下同じ。)又は地域密着型介護予防サービス(同条第14項に規定する地域密着型介護予防サービスをいう。以下同じ。)のうち市町村が定めるサービスを行うことができる。なお、予防給付を受けている要支援者が、当該予防給付の支給対象となった介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービス(以下「支給対象サービス」という。)とは異なる種類のサービスを予防サービス事業に基づいて利用することは可能であるが、支給対象サービスと同じ種類のサービスを予防サービス事業に基づいて利用することはできない。

(例：予防給付において旧介護予防訪問介護を利用している要支援者が、旧総合事業において旧介護予防訪問介護を利用することはできないが、旧介護予防通所介護を利用することは可能である。)

二次予防事業対象者に対しては、自立支援の効果を高める観点から、可能な限り通所型予防サービスによって対応することを基本とする。一方、要介護状態等から改善した二次予防事業対象者であって特に必要があると認められる者に対しては、訪問型予防サービスを実施するとともに、うつ、認知症、閉じこもり等のおそれがある二次予防事業対象者又は既にこうした状況にある二次予防事業対象者等、通所型予防サービスへの参加が困難である二次予防事業対象者に対しては、保健師等が居宅を訪問して、日常生活で必要となる機能(以下「生活機能」という。)に関する問題を総合的に把握及び評価し、必要な相談や指導を実施するものとする。

各利用者に対する予防サービス事業の実施は、介護予防支援又はケアマネジメント事業で実施されるケアマネジメントに基づいて行うものとする。

②　事業の実施方法

市町村又は受託事業者(市町村から旧総合事業の実施を委託された者をいう。以下同じ。)は、旧省令第140条の62の3第2号から第4号までに掲げる基準又は第140条の69各号に掲げる基準を遵守した上で、地域の実情等に応じつつ、サービス提供に支障が生じないよう、人員、設備等の体制を確保するものとする。

③　予防サービス事業によって提供される各サービスの内容

(a)　訪問型予防サービス

a　サービス内容

訪問型予防サービスは、要支援者又は二次予防事業対象者の居宅において、介護予防を目的として、介護福祉士又はホームヘルパーにより行われる入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援とする。

b　サービスの提供

市町村又は受託事業者は、利用者の状態像や地域の実情等に応じて、aに合致するサービスを柔軟に提供することが可能である。こうしたサービスの具体例としては、例えば、以下のようなサービス等が考えられる。

・　利用者の居宅において、介護予防・生活機能向上を目的として、介護福祉士又はホームヘルパーによって行われる身体介護

・　利用者の居宅において、介護予防を目的として、介護福祉士又はホームヘルパーによって行われる生活援助

(b)　通所型予防サービス

a　サービス内容

通所型予防サービスは、介護予防を目的として、適切な施設又は事業所において、介護等(入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認その他の必要な日常生活上の支援をいう。)及び機能訓練を行うこととする。

適切な施設又は事業所とは、旧介護予防通所介護事業所等の介護サービス事業所、市町村保健センター、健康増進センター、老人福祉センター、介護保険施設、公民館等、市町村が適当と認める施設又は事業所とする。

b　サービスの提供

市町村又は受託事業者は、利用者の状態像や地域の実情等に応じて、aに合致するサービスを柔軟に提供することが可能である。こうしたサービスの具体例としては、例えば、以下のようなサービス等が考えられる。

・　介護サービス事業所、市町村保健センター、公民館等で行われる機能訓練並びに生活等に関する相談及び助言

・　介護サービス事業所、市町村保健センター、公民館等で行われる機能訓練及び健康状態の確認

・　介護サービス事業所、市町村保健センター、公民館等で行われる機能訓練及び身体介護

c　留意事項

通所型予防サービスは、要支援者又は二次予防事業対象者の心身の状況等を踏まえ、運動器の機能向上、栄養改善、口腔機能の向上に係るサービス等、市町村において介護予防の観点から効果が認められると判断されるサービスを提供するものとする。

通所型予防サービスの実施に当たっては、適宜、別記3の第2の1(1)イの(イ)を参照しながら実施するものとする。

この場合において、別記3の第2の1(1)の(イ)⑤中「介護予防ケアマネジメント業務」とあるのは「ケアマネジメント事業」と読み替える。

なお、1つの旧介護予防通所介護事業所等において、通所型予防サービス、旧介護予防通所介護及び通所介護を同時に提供することは、各サービスの提供に支障がない限り、可能とする。その場合には、通所型予防サービスの利用者も定員に含めた上で、旧介護予防通所介護及び通所介護の人員・設備基準を満たしていることが必要である。

通所型予防サービスにおいて、栄養改善に係るサービスにより調理実習等を実施する場合、食材料費及び調理費相当分については利用者負担とすることを基本とするが、利用料の設定に当たっては、低所得者への配慮を考慮すること。なお、サービスの対象者・利用の負担額等については、あらかじめ要綱等において明確に規定しておくこと。

(c)　その他のサービス

a　(a)及び(b)以外の介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービス

要支援者に対して提供することが可能な介護予防サービス((a)及び(b)を除く。)は、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売のうち市町村が定めるサービスとする。

要支援者に対して提供することが可能な地域密着型介護予防サービスは、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護のうち市町村が定めるサービスとする。

予防サービス事業においてこれらのサービスを提供する場合には、法第8条の2各項に規定するそれぞれのサービスの定義に沿って、市町村において、地域の実情等に応じて、具体的なサービス内容等を定めるものとする。

b　通所型予防サービスへの参加が困難である二次予防事業対象者に対する訪問相談・指導

通所型予防サービスへの参加が困難である二次予防事業対象者に対する訪問相談・指導は、別記3の第2の1(1)イの(ウ)に基づき、実施するものとする。

(イ)　生活支援サービス事業

①　事業内容

生活支援サービス事業は、要支援者及び二次予防事業対象者に対して、次に掲げる事業のうち市町村が定めるものを実施する事業とする。

(a)　栄養の改善を目的として、配食を行う事業

(b)　要支援者及び二次予防事業対象者が自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、定期的な安否確認及び緊急時の対応を行う事業

(c)　その他地域の実情に応じつつ、予防サービス事業と一体的に行われることにより、介護予防及び日常生活支援に資する事業

なお、(c)に掲げる事業において提供するサービスは、地域の実情に応じて、市町村において独自に定めるものであり、複数のサービスを実施することが可能である。

②　事業の実施方法

市町村又は受託事業者は、旧省令第140条の62の3第2号から第4号までに掲げる基準又は第140条の69各号に掲げる基準を遵守した上で、地域の実情等に応じつつ、サービス提供に支障が生じないよう、人員、設備等の体制を確保するものとする。

③　留意事項

①の(a)に掲げる事業を実施する場合は、食材料費及び調理費相当分については利用者負担とすることを基本とするが、利用料の設定に当たっては、低所得者への配慮を考慮すること。なお、事業の対象者・利用の負担額等については、予め要綱等において明確に規定しておくこと。

(ウ)　ケアマネジメント事業

①　事業内容

ケアマネジメント事業は、要支援者(指定介護予防支援又は特例介護予防サービス計画費に係る介護予防支援を受けている者を除く。以下この(ウ)において同じ。)及び二次予防事業対象者に対して、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、予防サービス事業、生活支援サービス事業その他の適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業とする。

ケアマネジメント事業については、市町村又は地域包括支援センターにおいて実施する。

②　実施担当者

ケアマネジメント事業は、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員等が相互に協働しながら実施するものとする。

③　実施の際の考え方

ケアマネジメント事業の実施に当たっては、今後、要支援者又は二次予防事業対象者がどのような生活をしたいかという具体的な日常生活上の目標を明確にし、その目標を要支援者又は二次予防事業対象者、家族、事業実施担当者が共有するとともに、要支援者又は二次予防事業対象者自身の意欲を引き出し、自主的に取組を行えるよう支援するものとする。

④　実施の手順

ケアマネジメント事業は、次の手順により実施するものとする。なお、具体的な事業の実施に当たっては、必要に応じて、別添2の様式1から様式4までの様式(以下「標準様式例」という。)の活用等を図ることにより、適切にケアマネジメントを実施するものとする。

(a)　課題分析(アセスメント)

基本チェックリストの結果の情報の把握や、要支援者又は二次予防事業対象者及び家族との面接による聞き取り等を通じて、次に掲げる各領域ごとに、要支援者又は二次予防事業対象者の日常生活の状況、生活機能の低下の原因や背景等の課題を明らかにする。

a　運動及び移動

b　家庭生活を含む日常生活

c　社会参加並びに対人関係及びコミュニケーション

d　健康管理

その際、生活機能の低下について要支援者又は二次予防事業対象者の自覚を促すとともに、介護予防に取り組む意欲を引き出すため、要支援者又は二次予防事業対象者や家族との信頼関係の構築に努めるものとする。

(b)　目標の設定

課題分析の結果、個々の要支援者又は二次予防事業対象者にとって最も適切と考えられる目標を設定する。目標は、単に運動器の機能や栄養改善、口腔機能といった特定の機能の改善だけを目指すものではなく、これらの機能改善や環境の調整等を通じて、生活の質の向上を目指すものとする。課題分析(アセスメント)の結果、地域包括支援センターは、要支援者又は二次予防事業対象者及びその家族の同意を得て、支援の内容や目標とその達成時期等を含むケアプランを作成する。その際、要支援者又は二次予防事業対象者、家族及び事業の実施担当者等が共通の認識を得られるよう情報の共有に努めるものとする。

なお、二次予防事業対象者については、介護予防ケアプランの作成の必要がない場合には、地域包括支援センターは、事業の実施前に事業実施担当者に対し参加するプログラムの種類を含む個々の対象者の支援の内容等を伝え、事業の実施後に事業実施担当者から事前・事後アセスメント及び個別サービス計画に係る情報を収集することにより、介護予防ケアプランの作成に代えることができる。

介護予防ケアプランにおいては、要支援者又は二次予防事業対象者自身による取組、家族や地域住民等による支援等を、積極的に位置づけるとともに、ボランティアや地域活動組織の育成・支援等を実施する一次予防事業と十分に連携し、地域における社会資源の活用に努めることとする。

(c)　モニタリングの実施

旧総合事業が実施される間、地域包括支援センターは、必要に応じて、その実施状況を把握するとともに、当該事業の実施担当者等の関係者の調整を行う。また、当該事業の実施担当者に対し、旧総合事業による目標の達成状況等の評価を行わせ、その結果の報告を受ける。

(d)　評価

地域包括支援センターでは、事業の実施担当者からの事後アセスメント等の結果報告を参考にしつつ、要支援者又は二次予防事業対象者及び家族との面接等によって、個々の要支援者又は二次予防事業対象者の心身の状況等を再度把握し、適宜、ケアプランの見直し等を行う。