添付一覧
(イ) ソフトインサート
名称 |
採型区分 |
使用材料 |
価格 円 |
備考 |
義手用 |
A―1 |
皮革 |
4,350 |
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軟性発泡樹脂 |
4,450 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
7,450 |
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A―2 |
皮革 |
3,850 |
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軟性発泡樹脂 |
4,300 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
7,200 |
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A―3 |
皮革 |
3,700 |
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軟性発泡樹脂 |
4,300 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
6,950 |
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義足用 |
B―1 |
皮革 |
6,400 |
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軟性発泡樹脂 |
4,900 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
9,700 |
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B―2 |
皮革 |
4,950 |
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軟性発泡樹脂 |
4,550 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
6,450 |
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皮革・フェルト |
8,950 |
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シリコーン |
40,400 |
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B―3 |
皮革 |
5,550 |
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軟性発泡樹脂 |
4,700 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
8,900 |
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皮革・フェルト |
9,850 |
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シリコーン |
43,500 |
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B―4 |
皮革 |
4,100 |
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軟性発泡樹脂 |
4,350 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
6,650 |
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皮革・フェルト |
7,700 |
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シリコーン |
35,000 |
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B―5 |
皮革 |
4,350 |
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軟性発泡樹脂 |
6,950 |
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皮革・軟性発泡樹脂 |
7,550 |
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(注) 1 軟性発泡樹脂とは、PEライト及びスポンジであること。 2 ソフトインサートは、骨突起部等に部分的に当てるものではなく、断端の全体を覆うものであること。 |
(ウ) 支持部
名称 |
価格 円 |
備考 |
肩義手用 |
13,400 |
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上腕義手用 |
10,700 |
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前腕義手用 |
10,600 |
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股義足用 |
16,100 |
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大腿義足用 |
16,000 |
|
下腿義足用 |
10,600 |
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(注) 1 肩義手で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は上腕部との接続のために修正を行う場合は、8,600円増しとすること。 2 股義足で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は股継手の土台を積層するために大幅な修正を行う場合は、10,200円増しとすること。 |
(エ) 義手用ハーネス及び義足懸垂用部品
区分 |
名称 |
使用部品 |
価格 円 |
備考 |
義手用ハーネス |
肩義手用 |
胸郭用ベルトハーネス一式 |
20,800 |
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肩たすき一式 |
10,400 |
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上腕義手用 |
胸郭用ベルトハーネス一式 |
20,600 |
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|
肩たすき一式 |
10,400 |
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8字ハーネス一式 |
9,500 |
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前腕義手用 |
胸郭用ベルトハーネス一式 |
17,600 |
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8字ハーネス一式 |
7,650 |
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9字ハーネス一式 |
4,950 |
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上腕カフ(三頭筋パッド) |
5,000 |
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義足懸垂用部品 |
股義足用 |
懸垂帯一式 |
14,800 |
|
大腿義足用 |
シレジアバンド一式 |
7,150 |
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肩吊帯 |
6,200 |
|
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|
腰バンド |
8,550 |
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横吊帯 |
1,600 |
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義足用股吊帯 |
2,050 |
価格は、1本当たりのものであること。 |
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下腿義足用 |
腰バンド |
8,600 |
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横吊帯 |
2,200 |
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大腿もも締め一式 |
11,100 |
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PTB膝カフ一式 |
8,550 |
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(注) 1 肘義手用は、上腕義手用に準ずること。 2 手義手用及び手部義手用は、前腕義手用に準ずること。 3 膝義足用は、大腿義足用に準ずること。 4 サイム義足用は、下腿義足用に準ずること。 5 下腿義足差込式用軽便式の懸垂用膝カフは、PTB膝カフに準ずること。 |
(オ) 外装
名称 |
価格 円 |
備考 |
肩義手用 |
10,600 |
|
上腕義手用 |
8,400 |
|
前腕義手用 |
7,500 |
|
股義足用 |
26,700 |
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大腿義足用 |
21,400 |
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膝義足用 |
19,100 |
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下腿義足用 |
16,800 |
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(注) リアルソックスを必要とする場合は、オの完成用部品の価格を1,050円増しとすること。 |
オ 完成用部品
義手用部品及び義足用部品の名称、使用部品、価格等については、別表2―2に定めるところによること。
カ 耐用年数
材料・部品名 |
耐用年数 年 |
備考 |
パイプ(チューブアダプター) |
5 |
耐用年数以内の故障に際しては、原則として小部品の取替えにより修理又は調整を行うこと。 |
継手類 |
3 |
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リストメタル |
3 |
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手部 |
3 |
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ターンテーブル |
3 |
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手袋 |
1.5 |
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足部 |
1.5 |
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フォームカバー(義手用) |
1.5 |
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フォームカバー(義足用) |
0.5 |
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その他小部品(消耗品) |
1 |
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備考
1 本表の価格は、医師の採型技術料を含まないものであること。
2 耐用年数は、通常の装用状態において、当該材料・部品が修理不能となるまでの予想年数を示したものであること。
(3) 装具