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(イ) ソフトインサート

名称

採型区分

使用材料

価格

備考

義手用

A―1

皮革

4,350

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,450

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

7,450

 

 

A―2

皮革

3,850

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,300

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

7,200

 

 

A―3

皮革

3,700

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,300

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

6,950

 

義足用

B―1

皮革

6,400

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,900

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

9,700

 

 

B―2

皮革

4,950

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,550

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

6,450

 

 

 

皮革・フェルト

8,950

 

 

 

シリコーン

40,400

 

 

B―3

皮革

5,550

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,700

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

8,900

 

 

 

皮革・フェルト

9,850

 

 

 

シリコーン

43,500

 

 

B―4

皮革

4,100

 

 

 

軟性発泡樹脂

4,350

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

6,650

 

 

 

皮革・フェルト

7,700

 

 

 

シリコーン

35,000

 

 

B―5

皮革

4,350

 

 

 

軟性発泡樹脂

6,950

 

 

 

皮革・軟性発泡樹脂

7,550

 

(注)

1 軟性発泡樹脂とは、PEライト及びスポンジであること。

2 ソフトインサートは、骨突起部等に部分的に当てるものではなく、断端の全体を覆うものであること。

(ウ) 支持部

名称

価格

備考

肩義手用

13,400

 

上腕義手用

10,700

 

前腕義手用

10,600

 

股義足用

16,100

 

大腿義足用

16,000

 

下腿義足用

10,600

 

(注)

1 肩義手で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は上腕部との接続のために修正を行う場合は、8,600円増しとすること。

2 股義足で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は股継手の土台を積層するために大幅な修正を行う場合は、10,200円増しとすること。

(エ) 義手用ハーネス及び義足懸垂用部品

区分

名称

使用部品

価格

備考

義手用ハーネス

肩義手用

胸郭用ベルトハーネス一式

20,800

 

 

肩たすき一式

10,400

 

上腕義手用

胸郭用ベルトハーネス一式

20,600

 

 

肩たすき一式

10,400

 

 

 

8字ハーネス一式

9,500

 

 

前腕義手用

胸郭用ベルトハーネス一式

17,600

 

 

 

8字ハーネス一式

7,650

 

 

 

9字ハーネス一式

4,950

 

 

 

上腕カフ(三頭筋パッド)

5,000

 

義足懸垂用部品

股義足用

懸垂帯一式

14,800

 

大腿義足用

シレジアバンド一式

7,150

 

 

肩吊帯

6,200

 

 

腰バンド

8,550

 

 

 

横吊帯

1,600

 

 

 

義足用股吊帯

2,050

価格は、1本当たりのものであること。

 

下腿義足用

腰バンド

8,600

 

 

 

横吊帯

2,200

 

 

 

大腿もも締め一式

11,100

 

 

 

PTB膝カフ一式

8,550

 

(注)

1 肘義手用は、上腕義手用に準ずること。

2 手義手用及び手部義手用は、前腕義手用に準ずること。

3 膝義足用は、大腿義足用に準ずること。

4 サイム義足用は、下腿義足用に準ずること。

5 下腿義足差込式用軽便式の懸垂用膝カフは、PTB膝カフに準ずること。

(オ) 外装

名称

価格

備考

肩義手用

10,600

 

上腕義手用

8,400

 

前腕義手用

7,500

 

股義足用

26,700

 

大腿義足用

21,400

 

膝義足用

19,100

 

下腿義足用

16,800

 

(注) リアルソックスを必要とする場合は、オの完成用部品の価格を1,050円増しとすること。

オ 完成用部品

義手用部品及び義足用部品の名称、使用部品、価格等については、別表2―2に定めるところによること。

カ 耐用年数

材料・部品名

耐用年数

備考

パイプ(チューブアダプター)

5

耐用年数以内の故障に際しては、原則として小部品の取替えにより修理又は調整を行うこと。

継手類

3

リストメタル

3

 

手部

3

 

ターンテーブル

3

 

手袋

1.5

 

足部

1.5

 

フォームカバー(義手用)

1.5

 

フォームカバー(義足用)

0.5

 

その他小部品(消耗品)

1

 

備考

1 本表の価格は、医師の採型技術料を含まないものであること。

2 耐用年数は、通常の装用状態において、当該材料・部品が修理不能となるまでの予想年数を示したものであること。

(3) 装具