添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成21年9月30日)
(保医発0930第5号)
(地方厚生(支)局医療指導課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成21年10月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成21年10月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21900BZI00005000 |
オプティメディカ PASCAL |
オプティメディカ PASCAL 本体(モデル名：PASCAL) |
4560233597006 |
アドミス株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
オプティメディカ PASCAL |
4560233597013 |
||||
オプティメディカ PASCAL |
4560233597020 |
||||
オプティメディカ PASCAL 本体(モデル名：PASCAL SL―JP) |
4560233597105 |
||||
21900BZX00792000 |
ライフパック1000 |
ライフパック1000 |
0613994657190 |
日本メドトロニック株式会社 |
除細動器 |
ライフパック1000(ECGディスプレイ付) |
0613994657206 |
||||
22000BZX00900000 |
バリソース iX |
非中心循環系アフターローディング式 ブラキセラピー装置 |
38300003 |
株式会社バリアン メディカル システムズ |
腔内照射装置 |
22000BZX00900000 |
非中心循環系アフターローディング式 ブラキセラピー装置 |
38300003 |
組織内照射線源 |
||
22000BZX01678000 |
サイモン |
Simon―01 |
4560388070010 |
株式会社TRアンドK |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
22100BZX00880000 |
トップ輸液ポンプ TOP―2300 |
トップ輸液ポンプ TOP―2300―PU |
4996404124502 |
株式会社トップ |
注入ポンプ(Ⅲ) |
トップ輸液ポンプ TOP―2300―GR |
4996404124519 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2300―PI |
4996404124526 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2300―CG |
4996404124533 |
||||
22100BZX00885000 |
生体情報モニタ HBP―2070シリーズ |
生体情報モニタ HBP―2070NEXT |
4975479695889 |
オムロンヘルスケア株式会社 |
モニタ |
生体情報モニタ HBP―2070NX |
4975479695926 |
||||
生体情報モニタ HBP―2070N |
4975479695919 |
||||
22100BZX00894000 |
アーティスト |
アーティスト |
シーメンス旭メディテック株式会社 |
治療用粒子加速装置(Ⅱ) |
|
22100BZX00894000 |
血液X線照射装置 |
||||
22100BZX00907000 |
エタニティー ナチュラル |
別表8の通り |
参天製薬株式会社 |
後房レンズ |
|
22100BZX00919000 |
心電・呼吸SpO2送信機 LX―7230シリーズ |
LX―7230KM |
4538612225451 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
LX―7230N |
4538612225475 |
||||
221AABZX00123000 |
プロサウンド α6 |
プロサウンド α6 |
4562122956062 |
アロカ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
221ABBZX00179000 |
十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE Y0011 |
十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE Y0011 |
4953170911095 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00188000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0016 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0016 |
4953170911088 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00190000 |
EVIS LUCERA 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE PQ260 |
EVIS LUCERA 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE PQ260 |
4953170275487 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00191000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0019 シリーズ |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0019―L |
4953170911101 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0019―I |
4953170911118 |
||||
221ACBZX00079000 |
超音波診断装置 APLIO MX SSA―780A |
超音波診断装置 APLIO MX SSA―780A |
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
|
221ADBZX00084000 |
カーディライト ESP―300SP |
カーディライト ESP―300SP |
4538612121685 |
フクダ電子株式会社 |
心電図(Ⅱ) |
カーディライト ESP―300SP |
4538612121685 |
パルスオキシメータ |
|||
221AGBZX00218000 |
オキシトゥルーSC |
オキシトゥルーSC |
4582235340039 |
株式会社アイビジョン |
パルスオキシメータ |
221AGBZX00228000 |
前眼部形状解析装置 TMS―5 |
前眼部形状解析装置 TMS―5 |
4582273602076 |
株式会社トーメーコーポレーション |
角膜曲率半径計測装置 |
前眼部形状解析装置 TMS―5 |
4582273602076 |
角膜形状解析装置 |
|||
221AHBZX00014000 |
超音波診断装置 A―Scan Plus |
超音波診断装置 A―Scan Plus |
カールツァイスメディテック株式会社 |
超音波検査装置(Ⅲ) |
|
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分)
保険適用開始年月日：平成21年10月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21000BZY00290000 |
ベンチレータ840 |
ベンチレータ840 |
4987742224832 |
タイコヘルスケアジャパン株式会社 |
人工呼吸器 |
21700BZG00015000 |
ディデェコ ATS 回路セット |
別表25の通り |
ソーリン株式会社 |
自家輸血装置 |
|
219AABZI00262000 |
ガリレオス |
ガリレオス コンフォート |
4560226268852 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
ガリレオス コンフォート ITパッケージ |
4560226268869 |
||||
ガリレオス コンパクト |
4571204903757 |
||||
ガリレオス コンパクト ITパッケージ |
4571204903764 |
||||
219ABBZX00161000 |
Stryker アースロスコープ |
別表28の通り |
日本ストライカー株式会社 |
内視鏡 |
|
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成21年10月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15800BZZ01536000 |
アリゲータープレート |
アリゲータープレート |
4946329042344 |
瑞穂医科工業株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥75,500 |
20600BZZ00661000 |
アリゲータープレート(Ti) |
Ti製アリゲータープレート |
4946329042351 |
瑞穂医科工業株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥75,500 |
21300BZZ00465A01 |
人工股関節4―U |
シェルカップ(メッシュ付) |
4547081019232 4547081019256 4547081019270 4547081019294 4547081019317 4547081019331 4547081019355 4547081019379 4547081019393 4547081019416 4547081019430 4547081551497 |
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
￥165,000 |
21300BZZ00465A01 |
別表1の通り |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー |
￥67,400 |
|||
21300BZZ00465A01 |
別表2の通り |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ) |
￥419,000 |
|||
21600BZZ00252A01 |
エンドビブ ボタンⅡ |
別表3の通り |
日本シャーウッド株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり |
￥22,000 |
|
21800BZZ10067A01 |
エンドビブ バンパー Gチューブ |
エンドビブ バンパー G―チューブ |
4987578122067 |
日本シャーウッド株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり |
￥22,000 |
22000BZX01025000 |
メドトロニック Reveal DX |
メドトロニック Reveal DX |
0613994501172 |
日本メドトロニック株式会社 |
155 植込み型心電図記録計 |
￥422,000 |
メドトロニック Reveal 患者アシスタント |
0613994501189 |
|||||
22100BZI00012000 |
XFine TX リード |
XFine TX |
4545985340452 4545985340469 |
日本ライフライン株式会社 |
113 植込み式心臓ペースメーカ用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥182,000 |
22100BZI00012000 |
Re―intervention stylet kit |
4545985340476 4545985340483 |
113 植込み式心臓ペースメーカ用リード (3) アクセサリー |
￥7,210 |
||
22100BZX00198000 |
バーシバXC |
バーシバ XC 粘着式 四角形タイプ |
4987715004607 4987715004614 4987715004621 4987715004638 |
コンバテックジャパン株式会社 |
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり \14 |
バーシバ XC 粘着式 踵用 |
4987715004645 |
|||||
バーシバ XC 粘着式 仙骨部用 |
4987715004652 |
|||||
バーシバ XC 非粘着式 |
4987715004669 4987715004676 4987715004683 4987715004690 |
|||||
22100BZX00355000 |
TALENT胸部ステントグラフトシステム |
別表4の通り |
日本メドトロニック株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト(4)胸部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
￥286,000 |
|
22100BZX00716000 |
アンジオスカルプト PTAバルーンカテーテル |
別表5の通り |
USCIジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル ⑤スリッピング防止型 |
￥118,000 |
|
22100BZX00892000 |
ストレートステム |
MaximLock No.1 |
4946329175103 |
瑞穂医科工業株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥576,000 |
MaximLock No.2 |
4946329175110 |
|||||
MaximLock No.3 |
4946329175127 |
|||||
MaximLock No.4 |
4946329175134 |
|||||
MaximLock No.5 |
4946329175141 |
|||||
MaximLock No.6 |
4946329175158 |
|||||
MaximLock No.7 |
4946329175165 |
|||||
MaximLock No.8 |
4946329175172 |
|||||
22100BZX00896000 |
ルマックス 540 DR―T |
ルマックス 540 DR―T |
4035479103378 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
117 植込み型除細動器 (3) 植込み型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,300,000 |
22100BZX00897000 |
ルマックス 540 VR―T |
ルマックス 540 VR―T |
4035479103392 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
117 植込み型除細動器 (2) 植込み型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,160,000 |
22100BZX00898000 |
ルマックス 540 HF―T |
ルマックス 540 HF―T |
4035479103385 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器 |
￥4,190,000 |
22100BZX00902000 |
パーカースパイラル気管チューブ |
カフありID5.5mm OD7.8mm |
4540913067555 |
小林製薬株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥1,090 |
カフありID6.0mm OD8.4mm |
4540913067562 |
|||||
カフありID6.5mm OD9.0mm |
4540913067579 |
|||||
カフありID7.0mm OD9.6mm |
4540913067586 |
|||||
カフありID7.5mm OD10.2mm |
4540913067593 |
|||||
カフありID8.0mm OD10.8mm |
4540913067609 |
|||||
カフありID8.5mm OD11.3mm |
4540913067616 |
|||||
カフありID9.0mm OD11.9mm |
4540913067623 |
|||||
カフありID9.5mm OD12.4mm |
4540913067630 |
|||||
22100BZX00902000 |
パーカースパイラル気管チューブ |
カフなしID3.0mm OD5.3mm |
4540913067647 |
小林製薬株式会社 |
027 気管内チューブ (2) カフなし |
￥717 |
カフなしID3.5mm OD5.8mm |
4540913067654 |
|||||
カフなしID4.0mm OD6.3mm |
4540913067661 |
|||||
カフなしID4.5mm OD6.8mm |
4540913067678 |
|||||
カフなしID5.0mm OD7.3mm |
4540913067685 |
|||||
22100BZX00903000 |
パーカープレフォーム気管チューブ |
別表6の通り |
小林製薬株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥1,090 |
|
22100BZX00903000 |
別表7の通り |
027 気管内チューブ (2) カフなし |
￥717 |
|||
22100BZX00904000 |
テリジェン 100 DR |
TELIGEN 100 DR |
0802526482441 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 植込み型除細動器 (3) 植込み型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,300,000 |
22100BZX00905000 |
テリジェン 100 VR |
TELIGEN 100 VR |
0802526482434 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 植込み型除細動器 (2) 植込み型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,160,000 |
22100BZX00911000 |
コグニス 100 |
COGNIS 100 |
0802526482458 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器 |
￥4,190,000 |
22100BZX00912000 |
CLSスポトルノステム |
別表9の通り |
ジンマー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥576,000 |
|
22100BZX00935000 |
Niti―S 食道用ステント |
別表10の通り |
センチュリーメディカル株式会社 |
095 食道用ステント |
￥132,000 |
|
22100BZX00941000 |
スパイナルドレナージセットAR |
スパイナルドレナージセットAR |
4544050087018 |
富士システムズ株式会社 |
024 脳・脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 ③ 脊髄クモ膜下腔用 |
￥14,100 |
22100BZY00004000 |
AO スパインスクリューシステム インプラント(滅菌) |
TAV キャニュレイテッドスクリュー 4.0mm ショート―36mm |
4545590042574 |
シンセス株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥87,000 |
TAV キャニュレイテッドスクリュー 4.0mm ショート―38mm |
4545590042581 |
|||||
TAV キャニュレイテッドスクリュー 4.0mm ショート―40mm |
4545590042598 |
|||||
TAV キャニュレイテッドスクリュー 4.0mm ショート―42mm |
4545590042604 |
|||||
TAV キャニュレイテッドスクリュー 4.0mm ショート―44mm |
4545590042611 |
|||||
TAV キャニュレイテッドスクリュー 4.0mm ショート―46mm |
4545590042628 |
|||||
221AABZX00114000 |
マルチチャネル ドレナージ セット |
マルチチャネル ドレナージ セット |
4987578113706 4987578113720 4987578113744 4987578113768 4987578119906 4987578119920 4987578119944 4987578119968 |
日本シャーウッド株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
221AABZX00145000 |
TaperGuard 気管チューブ |
TaperGuard 気管チューブ |
0840029006771 0840029006788 0840029006795 0840029006801 0840029006818 0840029006825 0840029006832 0840029006849 0840029006856 0840029006863 0840029006870 |
タイコヘルスケアジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥1,090 |
221AABZX00145000 |
|
TaperGuard Evac 気管チューブ |
0840029007211 0840029007228 0840029007235 0840029007242 0840029007259 0840029007266 0840029007273 |
|
027 気管内チューブ (1) カフあり ① カフ上部吸引機能あり |
￥2,760 |
221ADBZX00077000 |
フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン |
24607 7Fr |
4547231074593 |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
24610 10Fr |
4547231074609 |
|||||
24612 12Fr |
4547231074616 |
|||||
24615 15Fr |
4547231074623 |
|||||
221ADBZX00077000 |
フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン |
24619 19Fr |
4547231074630 |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
24620 ショート 19Fr |
4547231074647 |
|||||
24621 ショート 24Fr |
4547231074654 |
|||||
24601 針付 7Fr |
4547231074661 |
|||||
24602 針付 10Fr |
4547231074678 |
|||||
24605 針付 12Fr |
4547231074685 |
|||||
24603 針付 15Fr |
4547231074692 |
|||||
24604 針付 19Fr |
4547231074708 |
|||||
221ADBZX00078000 |
フルーテッド フラット ドレーン |
24623 3x7 |
4547231074715 |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
24622 4x10 |
4547231074722 |
|||||
24625 針付 3x7 |
4547231074739 |
|||||
24624 針付 4x10 |
4547231074746 |
|||||
221ADBZX00079000 |
PVC ソラシックカテーテル |
別表12の通り |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ア 一般型 ii 硬質型 |
￥1,250 |
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221ADBZX00080000 |
シリコン ソラシックカテーテル |
20812 ストレート 12Fr |
4547231074913 |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ア 一般型 i 軟質型 |
￥1,870 |
20815 ストレート 15Fr |
4547231074920 |
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20818 ストレート 18Fr |
4547231074937 |
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20821 ストレート 21Fr |
4547231074944 |
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20824 ストレート 24Fr |
4547231074951 |
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20828 ストレート 28Fr |
4547231074968 |
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20830 ストレート 30Fr |
4547231074975 |
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20833 ストレート 33Fr |
4547231074982 |
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20836 ストレート 36Fr |
4547231074999 |
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21824 アングル 24Fr |
4547231075002 |
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21828 アングル 28Fr |
4547231075019 |
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21830 アングル 30Fr |
4547231075026 |
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21833 アングル 33Fr |
4547231075033 |
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21836 アングル 36Fr |
4547231075040 |
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221ADBZX00081000 |
JPタイプ ドレーン |
別表13の通り |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
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221ADBZX00082000 |
シリコン ウーンドドレーン |
24309 9Fr |
4547231075378 |
泉工医科貿易株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
24312 12Fr |
4547231075385 |
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24315 15Fr |
4547231075392 |
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24318 18Fr |
4547231075408 |
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24321 21Fr |
4547231075415 |
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24324 24Fr |
4547231075422 |
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24328 28Fr |
4547231075439 |
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24330 30Fr |
4547231075446 |
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24333 33Fr |
4547231075453 |
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24336 36Fr |
4547231075460 |
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221ADBZX00083000 |
トロッカー カテーテル |
21108 クローズ 8Fr |
4547231075057 |
泉工医科貿易株式会社 |
025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ① 標準型 |
￥2,100 |
21110 クローズ 10Fr |
4547231075064 |
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21112 クローズ 12Fr |
4547231075071 |
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21116 クローズ 16Fr |
4547231075088 |
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21118 クローズ 18Fr |
4547231075095 |
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21120 クローズ 20Fr |
4547231075101 |
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21124 クローズ 24Fr |
4547231075118 |
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21128 クローズ 28Fr |
4547231075125 |
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21132 クローズ 32Fr |
4547231075132 |
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11216 オープンシャープ 16Fr |
4547231075149 |
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11220 オープンシャープ 20Fr |
4547231075156 |
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11224 オープンシャープ 24Fr |
4547231075163 |
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11228 オープンシャープ 28Fr |
4547231075170 |
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11232 オープンシャープ 32Fr |
4547231075187 |
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