添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成21年10月30日)
(保医発1030第1号)
(地方厚生(支)局医療指導課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成21年11月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、販売名「メドトロニックReliantステントグラフトバルーンカテーテル」(決定区分C1)については、平成21年11月1日から平成21年12月31日までに行われた療養は、本通知にある保険償還価格を適用することとし、平成22年1月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成22年1月1日以降に適用される機能区分及び保険償還価格等詳細については、別途通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成21年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22000BZI00015000 |
ネオブルーコージー |
ネオブルーコージー |
4942962254267 |
アトムメディカル株式会社 |
黄疸光線治療器 |
220AABZX00344A01 |
AT ミニ |
AT ミニ |
4983087008700 |
伊藤超短波株式会社 |
低周波治療器 |
220AGBZX00015000 |
パルスオキシメータ パルスフィット BO―800DX |
パルスオキシメータ |
17148010 |
日本精密測器株式会社 |
パルスオキシメータ |
22100BZX00755000 |
PLUM A＋ 輸液ポンプ |
PLUM A＋ 輸液ポンプ |
0304090007674 |
ホスピーラ・ジャパン株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
22100BZX00755000 |
PLUM A＋ 輸液ポンプ |
0304090007674 |
精密持続点滴装置 |
||
22100BZX00756000 |
ジェムスター PCAポンプ |
ジェムスター PCAポンプ |
0304090005755 |
ホスピーラ・ジャパン株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
22100BZX00756000 |
ジェムスター PCAポンプ |
0304090005755 |
携帯型注入ポンプ |
||
22100BZX00756000 |
ジェムスター PCAポンプ |
0304090005755 |
精密持続点滴装置 |
||
22100BZX00756000 |
ジェムスター PCAポンプ |
0304090005755 |
麻酔用精密持続注入器 |
||
22100BZX00945000 |
ネックス アクリ エイエイ ワンピース |
SR―25YB |
4987669317003 |
株式会社ニデック |
後房レンズ |
22100BZX00946000 |
ネックス アクリ ワンピース |
SR―25B |
4987669307004 |
株式会社ニデック |
後房レンズ |
22100BZX00979000 |
アバンシィプリセット |
別表11の通り |
|
興和株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
221ABBZX00177000 |
口腔・咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF TYPE Y0013 |
口腔・咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF TYPE Y0013 |
4953170911132 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00200000 |
デジタルX線撮影装置 Radnext α typeVH |
Radnext α typeVH |
|
株式会社日立メディコ |
診断用X線装置 |
221ABBZX00204000 |
エミッションCT装置 BRIGHTVIEW X |
エミッションCT装置 BRIGHTVIEW X |
|
株式会社日立メディコ |
エミッションCT装置 |
221ABBZX00211000 |
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE Y0031 |
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE Y0031 |
4953170911149 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00216000 |
EVIS LUCERA 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE XP260NS |
EVIS LUCERA 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE XP260NS |
4953170229671 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ADBZX00092000 |
True Point バイオグラフ 16 |
True Point バイオグラフ 16 |
|
シーメンス旭メディテック株式会社 |
ポジトロンCT装置 |
221ADBZX00092000 |
True Point バイオグラフ 16 |
|
CT装置 |
||
221ADBZX00093000 |
デジタルウォーク FM―190 |
デジタルウォーク FM―190 |
4538612161506 |
フクダ電子株式会社 |
ホルタ心電計 |
221ADBZX00093000 |
デジタルウォーク FM―190 |
4538612161506 |
リアルタイム解析型心電図記録計 |
||
221AGBZX00256000 |
パルスオキシメータ パルスフィット BO―600 |
パルスオキシメータ |
17148010 |
日本精密測器株式会社 |
パルスオキシメータ |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成21年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15900BZY00360000 |
グッドテック サーモダイリューション カテーテル PUシリーズ |
グッドテック サーモダイリューション カテーテル PUシリーズ |
0831427000362 |
株式会社グッドマン |
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア 標準型 |
￥23,200 |
0831427000379 |
||||||
0831427000393 |
||||||
0831427000409 |
||||||
0831427000416 |
||||||
0831427000423 |
||||||
0831427000430 |
||||||
0831427000447 |
||||||
0831427000454 |
||||||
0831427000478 |
||||||
0831427000485 |
||||||
0831427000492 |
||||||
21500BZG00014000 |
ジェット ブラッドアクセス用カテーテルアッシュケアフローカテーテル |
別表1の通り |
|
日本ビー・エックス・アイ株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ③ カフ型 |
￥47,000 |
21600BZZ00094000 |
TMP マイクロカテーテル |
カーネリアン |
4580137879770 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥66,600 |
4580137879787 |
||||||
4580137879794 |
||||||
4580137879800 |
||||||
22000BZX01235000 |
バード 3D Max |
バード 3D Max |
4987664079817 |
株式会社メディコン |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
4987664079831 |
||||||
4987664079824 |
||||||
4987664079848 |
||||||
22100BZX00065000 |
4―U2 CLS人工股関節 |
別表2の通り |
|
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥576,000 |
22100BZX00817000 |
人工骨固定用プレート |
ジンコウコツヨウスクリユー |
4547898175282 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥4,360 |
コツヨウスクリユー 3 |
4547898175299 |
|||||
コツヨウスクリユー 4 |
4547898175305 |
|||||
コツヨウスクリユー 5 |
4547898175312 |
|||||
コツヨウスクリユー 6 |
4547898175329 |
|||||
コツヨウスクリユー 7 |
4547898175336 |
|||||
コツヨウスクリユー 8 |
4547898175343 |
|||||
コツヨウスクリユー 9 |
4547898175350 |
|||||
22100BZX00817000 |
コテイグプレート 06 1―3 |
4547898175251 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥17,200 |
||
コテイグプレート 06 1―4 |
4547898175268 |
|||||
|
コテイグプレート 06 1―6 |
4547898175275 |
||||
22100BZX00860000 |
M／Lテーパーキネクティブステム |
別表3の通り |
|
ジンマー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥576,000 |
22100BZX00915000 |
Tornus トルナス Pro 2. 1Fr |
Tornus Pro 2. 1Fr |
454732083355 |
朝日インテック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥55,500 |
22100BZX00934000 |
マルチディメンショナルネイルⅡ |
別表4の通り |
|
瑞穂医科工業株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥197,000 |
22100BZX00934000 |
別表5の通り |
|
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥26,900 |
||
22100BZX00937000 |
ソーブアップ |
ソーブアップ |
4900070183411 |
アルケア株式会社 |
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり ￥14 |
4900070183428 |
||||||
4900070183435 |
||||||
4900070183442 |
||||||
22100BZX00940000 |
バイオプレート ロープロファイルプレート |
Low Profile ― Straight Plate ― 1.5mm ― 2 hole ― 11mm,1／pkg |
4987482141444 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥17,200 |
Low Profile ― Straight Plate ― 1.5mm ― 2 hole ― 11mm,5／pkg |
4987482141451 |
|||||
Low Profile ― Straight Plate ― 1.5mm ― 2 hole ― 14mm |
4987482141468 |
|||||
Low Profile ― Straight Plate ― 1.5mm ― 4 hole ― 19mm |
4987482141475 |
|||||
Low Profile ― Y Plate ― 1.5mm ― 5 hole ― 18mm |
4987482141482 |
|||||
Low Profile ― X Plate ― 1.5mm ― 5 hole ― 17mm |
4987482141499 |
|||||
Low Profile ― T Plate ― 1.5mm ― 5 hole ― 15mm |
49874821415052 |
|||||
22100BZX00940000 |
バイオプレート ロープロファイルプレート |
Low Profile ― Boxcar Plate ― 1.5mm ― 4 hole―10×10mm |
4987482141512 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥17,200 |
Low Profile ― Boxcar Plate Narrow ― 1.5mm 6 hole ― 8×17mm |
4987482141529 |
|||||
Low Profile ― Boxcar Plate Narrow ― 1.5mm―8 hole ― 10×24mm |
4987482141536 |
|||||
22100BZX00940000 |
Low Profile ― Burr Hole Cover ― 1.5mm ― 18mm |
4987482141543 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥22,700 |
||
Low Profile ― Burr Hole Cover ― 1.5mm ― 12mm |
4987482141550 |
|||||
22100BZX00944000 |
バリスタ |
別表6の通り |
|
バイオメット・ジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥52,800 |
22100BZX00944000 |
別表7の通り |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥114,000 |
||
22100BZX00947000 |
UKドレーンカテーテル |
UKドレーンカテーテル |
4961704248227 |
ユニチカ株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,770 |
4961704248234 |
||||||
4961704248241 |
||||||
4961704248258 |
||||||
4961704248265 |
||||||
4961704248272 |
||||||
4961704248289 |
||||||
4961704248296 |
||||||
22100BZX00950000 |
パリテックス プログリップ |
パリテックス プログリップ TM15×9cm |
0613830160839 |
タイコヘルスケアジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ① 一般 |
1cm2当たり￥80 |
パリテックス プログリップ TM15×15cm |
0613830160846 |
|||||
22100BZX00950000 |
パリテックス プログリップ TM M サイズ(左用)12×8cm |
0613830160808 |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
||
パリテックス プログリップ TM M サイズ(右用)12×8cm |
0613830160792 |
|||||
パリテックス プログリップ TM L サイズ(左用)14×9cm |
0613830160822 |
|||||
パリテックス プログリップ TM L サイズ(右用)14×9cm |
0613830160815 |
|||||
22100BZX00958000 |
デュエット TRS |
Duet TRSTM 45―3.5mm Straight SULU |
0613830165063 |
タイコヘルスケアジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 |
2枚1組￥20,100 |
Duet TRSTM 45―4.8mm Straight SULU |
0613830164981 |
|||||
Duet TRSTM 60―3.5mm Straight SULU |
0613830165001 |
|||||
Duet TRSTM 60―4.8mm Straight SULU |
0613830164998 |
|||||
Duet TRSTM 45―3.5mm Articulating |
0613830165018 |
|||||
Duet TRSTM 45―4.8mm Articulating |
0613830165025 |
|||||
Duet TRSTM 60―3.5mm Articulating |
0613830165049 |
|||||
Duet TRSTM 60―4.8mm Articulating |
0613830165056 |
|||||
22100BZX00962000 |
Excia ステム |
Excia ステム |
4038653268528 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥576,000 |
4038653268535 |
||||||
4038653268542 |
||||||
4038653268559 |
||||||
4038653268566 |
||||||
4038653268573 |
||||||
4038653268580 |
||||||
4038653268597 |
||||||
4038653385560 |
||||||
4038653268603 |
||||||
4038653385577 |
||||||
22100BZX00962000 |
別表8の通り |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
￥165,000 |
||
22100BZX00965000 |
ExpertTM AFN Japanese(滅菌) |
別表9の通り |
|
シンセス株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥197,000 |
22100BZX00966000 |
ポラリス 5.5 |
POLARIS 5.5 カーブドロッド |
4560229870403 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥52,800 |
4560229904696 |
||||||
4560229904702 |
||||||
4560229904719 |
||||||
4560229904726 |
||||||
4560229904733 |
||||||
4560229904740 |
||||||
4560229870410 |
||||||
22100BZX00966000 |
ポラリス 5.5 |
POLARIS 5.5 カーブドロッド |
4560229904757 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥52,800 |
4560229904764 |
||||||
4560229904771 |
||||||
4560229904788 |
||||||
4560229870427 |
||||||
POLARIS 5.5 ヘックスエンドロッド |
4560229870465 |
|||||
4560229870311 |
||||||
22100BZX00966000 |
別表10の通り |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥114,000 |
||
22100BZX00966000 |
POLARIS 5.5 HFオープンラテラルコネクター |
4560229870298 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥49,000 |
||
4560229905303 |
||||||
22100BZX00966000 |
POLARIS 5.5 アジャスタブルクロスコネクター |
4560229905310 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥75,500 |
||
4560229878317 |
||||||
4560229905327 |
||||||
22100BZX00974000 |
タロスSR |
タロス SR |
4035479096298 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカ (2) シングルチャンバ(Ⅱ型) |
￥1,030,000 |
22100BZX00975000 |
タロスDR |
タロス DR |
4035479096236 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカ (6) デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
￥1,330,000 |
22100BZX00978000 |
CPS クーリエ |
CPS クーリエ |
4544881145185 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥18,900 |
4544881145192 |
||||||
4544881145208 |
||||||
4544881145215 |
||||||
4544881145222 |
||||||
4544881145239 |
||||||
4544881145246 |
||||||
4544881145253 |
||||||
4544881145260 |
||||||
4544881145277 |