添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成21年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
221ACBZX00087000 |
パラゼット12―n |
パラゼット12―n |
4560231172663 |
山本貴金属地金株式会社 |
006 歯科鋳造用金銀パラジウム合金(金12％以上 JIS適合品) |
1g ￥638 |
221ACBZX00089000 |
ユニ1―n |
ユニ1―n |
460231172694 |
山本貴金属地金株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上JIS適合品) |
1g ￥106 |
460231172700 |
||||||
221AFBZX00059000 |
マイクロニウム エクスクルーシブ |
マイクロニウム エクスクルーシブ 1kg |
4582275630084 |
山八歯材工業株式会社 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g ￥28 |
221AFBZX00059000 |
マイクロニウム エクスクルーシブ 1kg |
4582275630084 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g ￥27 |
||
221AFBZX00060000 |
リファインEX |
リファインEX 粉 100g |
4582275740349 |
山八歯材工業株式会社 |
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) |
1g ￥28 |
4582275740363 |
||||||
4582275740387 |
||||||
4582275740400 |
||||||
リファインEX 粉 500g |
4582275740356 |
|||||
4582275740370 |
||||||
4582275740394 |
||||||
4582275740417 |
||||||
221AFBZX00060000 |
リファインEX 液 100ml |
4582275740424 |
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) |
1mL ￥19 |
||
リファインEX 液 500ml |
4582275740431 |
|||||
221AFBZX00061000 |
マイクロニウム N10 |
マイクロニウム N10 1kg |
4582275630077 |
山八歯材工業株式会社 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g ￥28 |
221AFBZX00061000 |
マイクロニウム N10 1kg |
4582275630077 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g ￥27 |
||
221AFBZX00071000 |
システミックティース21 |
システミックティース21 28―A3.5 |
4582275695663 |
山八歯材工業株式会社 |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組 ￥801 |
システミックティース21 30―A3.5 |
4582275695670 |
|||||
システミックティース21 33―A3.5 |
4582275695687 |
|||||
221AFBZX00071000 |
システミックティース21 28―A3.5 |
4582275695663 |
032 レジン歯 臼歯用(JIS適合品) |
8本1組 ￥269 |
||
システミックティース21 30―A3.5 |
4582275695670 |
|||||
システミックティース21 33―A3.5 |
4582275695687 |
|||||
221AFBZX00087000 |
ベクストミルレジン歯 |
別表10の通り |
フィード株式会社 |
031 レジン歯 前歯用(JIS適合品) |
6本1組 ￥269 |
|
221AFBZX00087000 |
別表11の通り |
032 レジン歯 臼歯用(JIS適合品) |
8本1組 ￥269 |
|||
221AFBZX00108000 |
シール it |
シール it |
4562189967650 |
株式会社歯愛メディカル |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g ￥704 |
221AFBZX00110000 |
エスフロー |
エスフロー A1 |
4562189967667 |
株式会社歯愛メディカル |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g ￥704 |
エスフロー A2 |
4562189967674 |
|||||
エスフロー A3 |
4562189967681 |
|||||
エスフロー A3.5 |
4562189967698 |
|||||
エスフロー B2 |
4562189967704 |
|||||
エスフロー B3 |
4562189967711 |
|||||
エスフロー I |
4562189967728 |
|||||
エスフロー UO |
4562189967735 |
|||||
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分)
保険適用開始年月日：平成21年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
20200BZZ00105000 |
エフセラ―A |
別表13の通り |
山八歯材工業株式会社 |
035 硬質レジン歯 前歯用 |
6本1組 ￥619 |
|
20200BZZ01490000 |
エフセラ―P |
別表14の通り |
山八歯材工業株式会社 |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組 ￥801 |
|
21100BZY00582000 |
ハードピュア |
別表15の通り |
株式会社クエスト |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組 ￥801 |
|
21100BZY00582000 |
別表16の通り |
035 硬質レジン歯 前歯用 |
6本1組 ￥619 |
|||
221AFBZX00036A01 |
ハードピュアP |
ハードピュアP臼歯 8歯組 維持孔A2 M34 上顎 R―Hole |
4530381335256 |
株式会社クエスト |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組 ￥801 |
ハードピュアP臼歯 8歯組 維持孔A2 M34 下顎 R―Hole |
4530381335263 |
|||||
ハードピュアP臼歯 8歯組 維持孔A3 M34 上顎 R―Hole |
4530381335270 |
|||||
ハードピュアP臼歯 8歯組 維持孔A3 M34 下顎 R―Hole |
4530381335287 |
|||||
ハードピュアP臼歯 8歯組 維持孔A3.5 M34上顎 R―Hole |
4530381335294 |
|||||
ハードピュアP臼歯 8歯組 維持孔A3.5 M34下顎 R―Hole |
4530381335300 |
|||||
21200BZY00352000 |
TP MXi セラミックブラケット |
MXi インビュー・ロスシステム・ミニブラケット |
4560276471974 |
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個 ￥286 |
4560276471981 |
||||||
4560276471998 |
||||||
4560276472001 |
||||||
4560276472018 |
||||||
MXi インビュー・ロスシステム・ミニブラケット キット |
4560276472025 |
|||||
4560276472032 |
||||||
4560276472049 |
||||||
4560276472056 |
||||||
MXi ティップエッジ・プラス・ブラケット |
4560276472063 |
|||||
4560276472070 |
||||||
21300BZZ00223000 |
ソリュートPX アンテリオ |
別表17の通り |
山八歯材工業株式会社 |
035 硬質レジン歯 前歯用 |
6本1組 ￥619 |
|
21300BZZ00224000 |
ソリュートPX ポステリオ |
別表18の通り |
山八歯材工業株式会社 |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組 ￥801 |
|
21300BZZ00395000 |
ジーエックス |
ジーエックス 前スキ A3 |
4582275683448 |
山八歯材工業株式会社 |
035 硬質レジン歯 前歯用 |
6本1組 ￥619 |
21300BZZ00395000 |
ジーエックス 臼スキ A3 |
4582275683431 |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組 ￥801 |
||
221AFBZX00025000 |
エステライトフロークイック ハイフロー |
エステライトフロークイック ハイフロー |
4548190124923 |
株式会社トクヤマデンタル |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g ￥704 |
別表1
製品名 |
製品コード |
バーサネイル ユニバーサル ヒューメラル |
4546937064044 |
4546937064051 |
|
4546937064068 |
|
4546937064075 |
|
4546937064082 |
|
4546937064099 |
|
4546937064105 |
|
4546937064112 |
|
4546937064129 |
|
4546937064136 |
|
4546937064143 |
|
4546937064150 |
|
4546937064167 |
|
4546937064174 |
|
4546937064181 |
|
4546937064198 |
|
4546937064204 |
|
4546937064211 |
|
4546937064228 |
|
4546937064235 |
|
4546937064242 |
|
4546937064259 |
|
4546937064266 |
|
4546937064273 |
別表2
製品名 |
製品コード |
カネカPTAカテーテルPE―R3 |
4540778131644 |
4540778131651 |
|
4540778131668 |
|
4540778131675 |
|
4540778131682 |
|
4540778131699 |
|
4540778131705 |
|
4540778131712 |
|
4540778131729 |
|
4540778131736 |
|
4540778131743 |
|
4540778131750 |
|
4540778131767 |
|
4540778131774 |
|
4540778131781 |
|
4540778131798 |
|
4540778131804 |
|
4540778131811 |
|
4540778131828 |
|
4540778131835 |
|
4540778131842 |
|
4540778131859 |
|
4540778131866 |
|
4540778131873 |
|
4540778131880 |
|
4540778131897 |
|
4540778131903 |
|
4540778131910 |
|
4540778131927 |
|
4540778131934 |
|
4540778131941 |
|
4540778131958 |
|
4540778131965 |
|
4540778131972 |
|
4540778131989 |
|
4540778131996 |
|
4540778132009 |
|
4540778132016 |
|
4540778132023 |
|
4540778132030 |
|
4540778132047 |