添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分)
保険適用開始年月日：平成21年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
15600BZZ00792000 |
スーパーキャス |
スーパーキャス |
4543527219679 |
東郷メディキット株式会社 |
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 |
￥109 |
4543527219686 |
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4543527219693 |
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4543527219709 |
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4543527219716 |
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16200BZZ01201000 |
ボーンセラムP |
ボーンセラムP |
4560245658559 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 |
￥44,800 |
4560245658566 |
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16300BZY00689000 |
アキュガイド |
アキュガイド |
4522281514350 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
4522281514367 |
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4522281514374 |
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4522281514381 |
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4522281514398 |
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4522281514404 |
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4522281514411 |
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20500BZZ00501000 |
ペルナック |
ペルナック |
4547531515574 |
グンゼ株式会社 |
102 真皮欠損用グラフト |
1cm2当たり￥457 |
4547531515567 |
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4547531515550 |
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4548366293118 |
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4548366293125 |
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4547531515529 |
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4547531515536 |
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4547531515543 |
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20600BZZ01052000 |
マイクロニードル セルジンガー キット |
マイクロニードル セルジンガー キット |
4987578123538 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,930 |
4987578123514 |
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20700BZZ00616000 |
エクステンションワイヤー |
Extension |
4547327018388 |
朝日インテック株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥24,600 |
Extension 165cm |
4547327083560 |
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20800BZZ00335000 |
ハイテクニーⅢ人工膝関節 |
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート |
4547081052185 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート |
￥73,300 |
4547081052192 |
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4547081052208 |
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4547081052215 |
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4547081052222 |
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4547081052246 |
||||||
4547081052253 |
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4547081052260 |
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4547081052277 |
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4547081052284 |
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21100BZZ00299000 |
ブラッド アクセス カテーテル |
ブラッド アクセス カテーテル |
4987578122920 |
日本シャーウッド株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ① 一般型 |
￥17,900 |
4987578122937 |
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4987578122944 |
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4987578122951 |
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21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327083508 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥4,100 |
4547327083515 |
||||||
4547327083591 |
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4547327083607 |
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21200BZZ00404000 |
ウロテラルステント |
CON―6060GSAS |
4544043089753 |
株式会社グッドテック |
035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 イ 異物付着防止型 |
￥51,600 |
CON―7060GSAS |
4544043089760 |
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21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334176721 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥4,100 |
21300BZZ00633000 |
グッドテックHTカテーテル |
HT4―JL40IW2 |
4544043089784 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥4,100 |
21400BZZ00506000 |
アブレーションカテーテル |
Ablaze |
4545985103750 |
日本ライフライン株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル |
￥191,000 |
21500BZG00010000 |
電極カテーテル EPシリーズ |
電極カテーテル EPシリーズ |
4931921889763 |
日本光電工業株式会社 |
114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥261,000 |
21500BZY00039000 |
メドトロニックAVEガイディングカテーテル |
ランチャー(LA6EBU375SHD) |
0613994694225 |
日本メドトロニック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥26,400 |
ランチャー(LA6SAL10SHD) |
0613994694232 |
|||||
21500BZY00280000 |
NexGen プレコート人工膝関節 |
別表19の通り |
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥334,000 |
|
21500BZY00559000 |
OASYSサービカルシステム |
OASYS ロッド |
4546540469472 |
日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥52,800 |
4546540469489 |
||||||
4546540469496 |
||||||
4546540469502 |
||||||
4546540469519 |
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4546540469526 |
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4546540487926 |
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21500BZY00559000 |
OASYS 後頭骨プレート |
4546540469342 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) |
￥42,100 |
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4546540469359 |
||||||
4546540469366 |
||||||
4546540469373 |
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4546540469380 |
||||||
21500BZY00559000 |
OASYS スタンダード フック |
4546540469397 |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥78,600 |
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4546540469403 |
||||||
21500BZY00559000 |
別表20の通り |
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064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥114,000 |
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21500BZY00559000 |
OASYS ロッド連結コネクター |
4546540469410 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥49,000 |
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4546540469427 |
||||||
4546540469434 |
||||||
4546540469441 |
||||||
4546540469458 |
||||||
4546540509871 |
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4546540509888 |
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21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
別表21の通り |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥4,100 |
|
21500BZZ00473000 |
スーパーフィクソーブ30 |
スーパーフィクソーブ30 |
4907077848060 |
タキロン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ピン ① 一般用 |
￥46,800 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
AXESS |
4547327083614 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥26,400 |
4547327083621 |
||||||
21600BZZ00372000 |
ベスト肩鎖関節プレート(滅菌済み) |
肩鎖関節プレート |
4544760506670 |
ベストメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥96,100 |
21600BZZ00564000 |
ラクロス PTCA バルーンカテーテル |
別表22の通り |
株式会社グッドマン |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥127,000 |
|
21700BZY00562000 |
NexGen LPS／LPS―Flex オプション フェモラル |
NexGen LPS―Flex GSF オプション フェモラル |
4547038352177 |
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥334,000 |
4547038352184 |
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4547038352191 |
||||||
4547038352207 |
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4547038352214 |
||||||
4547038352221 |
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4547038352238 |
||||||
4547038352245 |
||||||
4547038352252 |
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4547038352269 |
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21800BZY10117000 |
EBI Troch ネイル システム |
PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 65mm |
4560229901930 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥60,600 |
PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 70mm |
4560229901947 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 75mm |
4560229901954 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 80mm |
4560229901961 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 85mm |
4560229901978 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 90mm |
4560229901985 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 95mm |
4560229901992 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 100mm |
4560229902005 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 105mm |
4560229902012 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 110mm |
4560229902029 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 115mm |
4560229902036 |
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PTN テレスコーピング キード ラグスクリュー 120mm |
4560229902043 |
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21800BZY10192000 |
NCB プレーティングシステム |
スクリュー |
7611814853862 |
ジンマー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥7,280 |
7611814853879 |
||||||
7611814853886 |
||||||
7611814853893 |
||||||
7611814853909 |
||||||
7611814853916 |
||||||
7611814853923 |
||||||
スクリュー キャンセラスタイプ |
4547038558784 |
|||||
4547038558791 |
||||||
4547038558807 |
||||||
21800BZY10192000 |
スクリュー キャニュレイトタイプ |
4547038558814 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・S) |
￥21,600 |
||
4547038558821 |
||||||
7611814853640 |
||||||
4547038558838 |
||||||
7611814853657 |
||||||
4547038558845 |
||||||
4547038558852 |
||||||
21800BZY10192000 |
別表23の通り |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥96,100 |
|||
21800BZZ10087000 |
人工膝関節(PSM) |
大腿骨コンポーネント |
4547081057494 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥334,000 |
4547081057500 |
||||||
21800BZZ10087000 |
脛骨コンポーネント・ベースプレート |
4547081057517 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥199,000 |
||
21800BZZ10087000 |
膝蓋骨コンポーネント(パテラ) |
4547081050488 |
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅱ) |
￥48,600 |
||
4547081050495 |
||||||
4547081057586 |
||||||
21800BZZ10087000 |
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート |
4547081057524 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート |
￥73,300 |
||
4547081057531 |
||||||
4547081057548 |
||||||
4547081057555 |
||||||
4547081057562 |
||||||
21900BZX00399000 |
Japanese PFNA(滅菌) |
Japanese PFNA コンプレッションブレード |
7611819394193 |
シンセス株式会社 |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥60,600 |
7611819394209 |
||||||
7611819394216 |
||||||
7611819394223 |
||||||
7611819394230 |
||||||
7611819394247 |
||||||
7611819394254 |
||||||
7611819394261 |
||||||
7611819394278 |
||||||
7611819394285 |
||||||
21900BZX00608000 |
H.C. 50 Universal Radius Plateセット(滅菌品) |
外側プレート(ロック型) |
4547081057470 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥96,100 |
4547081057487 |
||||||
21900BZX00747000 |
GBアジャストフィット |
GBアジャストフィット(吸引型) |
4544050042086 |
富士システム株式会社 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥5,210 |
4544050042093 |
||||||
4544050042109 |
||||||
4544050042116 |
||||||
4544050042123 |
||||||
GBアジャストフィットS型(吸引型) |
4544050042185 |
|||||
4544050042192 |
||||||
4544050042208 |
||||||
4544050042215 |
||||||
4544050042222 |
||||||
21900BZX00747000 |
GBアジャストフィット(吸引型) |
4544050042086 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥5,210 |
||
4544050042093 |
||||||
4544050042109 |
||||||
4544050042116 |
||||||
4544050042123 |
||||||
GBアジャストフィットS型(吸引型) |
4544050042185 |
|||||
4544050042192 |
||||||
4544050042208 |
||||||
4544050042215 |
||||||
4544050042222 |
||||||
21900BZX00747000 |
GBアジャストフィット |
4544050042031 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥4,240 |
||
4544050042048 |
||||||
4544050042055 |
||||||
4544050042062 |
||||||
4544050042079 |
||||||
GBアジャストフィットS型 |
4544050042130 |
|||||
4544050042147 |
||||||
4544050042154 |
||||||
4544050042161 |
||||||
4544050042178 |
||||||
21900BZX00747000 |
GBアジャストフィット |
4544050042031 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥4,240 |
||
4544050042048 |
||||||
4544050042055 |
||||||
4544050042062 |
||||||
4544050042079 |
||||||
GBアジャストフィットS型 |
4544050042130 |
|||||
4544050042147 |
||||||
4544050042154 |
||||||
4544050042161 |
||||||
4544050042178 |
||||||
21900BZX00777000 |
ポリネフロン |
PES―05SE α eco |
4987458650444 |
ニプロ株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅴ) |
￥1,890 |
PES―07SE α eco |
4987458650468 |
|||||
PES―09SE α eco |
4987458650482 |
|||||
PES―11SE α eco |
4987458650505 |
|||||
PES―13SE α eco |
4987458650529 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―15SE α eco |
4987458650543 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅴ) |
￥2,020 |
||
PES―17SE α eco |
4987458650567 |
|||||
PES―19SE α eco |
4987458650581 |
|||||
PES―21SE α eco |
4987458650604 |
|||||
PES―23SE α eco |
4987458650628 |
|||||
PES―25SE α eco |
4987458650642 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―05SE α eco |
4987458650444 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅴ) |
￥1,890 |
||
PES―07SE α eco |
4987458650468 |
|||||
PES―09SE α eco |
4987458650482 |
|||||
PES―11SE α eco |
4987458650505 |
|||||
PES―13SE α eco |
4987458650529 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―15SE α eco |
4987458650543 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅴ) |
￥2,020 |
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PES―17SE α eco |
4987458650567 |
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PES―19SE α eco |
4987458650581 |
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PES―21SE α eco |
4987458650604 |
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PES―23SE α eco |
4987458650628 |
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PES―25SE α eco |
4987458650642 |
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21900BZY00065000 |
パークローズ PROGLIDE |
パークローズ PROGLIDE |
4987350379030 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
107 経皮的冠動脈形成術用穿刺部止血材料 |
￥27,200 |
219ADBZX00124000 |
セイフアクセス 輸液セット |
セイフアクセス 輸液セット |
4987578123811 |
日本シャーウッド株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,930 |
22000BZX01027000 |
アジリス NxT イントロデューサー |
アジリス NxT イントロデューサー |
4544881144706 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5) 遠位端可動型 |
￥143,800 |
4544881144713 |
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4544881144720 |
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4544881144737 |
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4544881144744 |
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22000BZX01028000 |
アジリス ステラブルシースセット |
アジリス ステラブルシースセット |
4931921889626 |
日本光電工業株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5) 遠位端可動型 |
￥143,800 |
4931921889633 |
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4931921889787 |
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4931921889770 |
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4931921889640 |
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4931921889657 |
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4931921889619 |
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22000BZX01363000 |
マイクロカテーテル1 |
エストリーム EST105SL―AG |
4560249950376 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥54,300 |
エストリーム EST150SL―AG |
4560249950383 |
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22100BZX00855000 |
ThinFlap システム |
セルフドリリングスクリューセンター |
4560197548175 |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥4,360 |
セルフドリリングスクリュークロス |
4560197548212 |
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エマージェンシースクリューセンター |
4560197548182 |
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エマージェンシースクリュークロス |
4560197548229 |
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22100BZX00867000 |
テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル Ⅰ |
SPFカテーテル |
4544050080644 |
富士システム株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥138,000 |