添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分)
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
15900BZY00360000 |
グッドテック サーモダイリューションカテーテル PUシリーズ |
グッドテック サーモダイリューションカテーテル PUシリーズ |
4046963689476 |
株式会社グッドマン |
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア 標準型 |
￥23,200 |
4046963689391 |
||||||
4046963689414 |
||||||
4046963689438 |
||||||
4046963689490 |
||||||
4046963689513 |
||||||
16000BZY01128000 |
Bard メッシュ |
Bard メッシュ |
4987664096616 |
株式会社メディコン |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
4987664096623 |
||||||
4987664096630 |
||||||
4987664096647 |
||||||
16100BZZ00178000 |
メディキットカテーテルイントロデューサー |
別表29の通り |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥5,140 |
|
16100BZZ00178000 |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
4543527013833 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥18,900 |
||
4543527013840 |
||||||
4543527014205 |
||||||
4543527014212 |
||||||
4543527014342 |
||||||
4543527014359 |
||||||
4543527014465 |
||||||
4543527014991 |
||||||
4543527015004 |
||||||
4543527117685 |
||||||
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロデューサーキット |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
4543527148085 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 |
￥4,140 |
20100BZZ01415000 |
メディキットガイドワイヤー |
4543527148085 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,450 |
||
20200BZZ00114000 |
メディキットスーパーシース |
メディキットスーパーシース |
4543527219860 |
東郷メディキット株式会社 |
002 ダイレーター |
￥2,950 |
4543527219877 |
||||||
4543527219884 |
||||||
20200BZZ01461000 |
メディキットピールオフイントロジューサー |
メディキットピールオフイントロジューサー |
4543527219815 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥5,140 |
4543527219822 |
||||||
4543527219839 |
||||||
4543527219846 |
||||||
4543527219853 |
||||||
20300BZZ00510000 |
東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト |
動脈送血カニューレ(曲) |
4965838905339 |
東洋紡績株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ ② シングル強化 |
￥7,970 |
20400BZZ00322000 |
ネオベール |
ネオベール(内視鏡用自動縫合器対応・エンドチューブタイプ) |
4548762334040 |
グンゼ株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 |
2枚1組 |
20800BZZ00001000 |
パイオラックス親水性ガイドワイヤー |
ラビリンス |
4545428018801 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥18,900 |
4545428018818 |
||||||
4545428018825 |
||||||
4545428018832 |
||||||
21000BZY00465000 |
オスピカ ハートワイヤー |
TME 40―ZB |
4560116037339 |
平和物産株式会社 |
116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (1) 単極 ① 固定機能あり |
￥4,530 |
TME 40―ZW |
4560116037520 |
|||||
21000BZY00465000 |
TME 40―SB |
4560116037322 |
116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (1) 単極 ② 固定機能なし |
￥3,210 |
||
TME 40―VB |
4560116037346 |
|||||
TME 40―SW |
4560116037513 |
|||||
TME 40―VW |
4560116037537 |
|||||
21000BZY00465000 |
TME46―SB |
4560116037353 |
116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (2) 双極以上 |
￥8,400 |
||
TME46―ZB |
4560116037360 |
|||||
TME46―SW |
4560116037544 |
|||||
TME46―ZW |
4560116037551 |
|||||
TME47―SB |
4560116037377 |
|||||
TME47―ZB |
4560116037384 |
|||||
TME47―VB |
4560116037391 |
|||||
TME47―SW |
4560116037568 |
|||||
TME47―ZW |
4560116037575 |
|||||
TME47―VW |
4560116037582 |
|||||
21100BZZ00019000 |
東洋紡 NSHヘパリン化ニューレ |
経皮的挿入用脱血カニューレ |
4965838905315 |
東洋紡績株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ(生体適合性付加) |
￥44,000 |
4965838905322 |
||||||
21100BZZ00481000 |
臼蓋カップGA36 CKA CL 寛骨臼カップ |
910STDライナーCP28―44 |
4547898178160 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー |
￥67,400 |
910STDライナーCP32―48 |
4547898178177 |
|||||
910MXライナーCP28―44 |
4547898178184 |
|||||
910MXライナーCP32―48 |
4547898178191 |
|||||
21100BZZ00562000 |
ガイドワイヤーⅣ |
ASAHI ULTIMATEbros 3 |
4547327083690 |
朝日インテック株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・高度狭窄部位用 |
￥28,100 |
21200BZY00092000 |
マーチン オステオ システム (純チタン製) |
別表30の通り |
日本マーチン株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥17,200 |
|
21200BZY00092000 |
バーホールプレート (ドレーン付) |
4582223646952 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥22,700 |
||
バーホールプレート |
4582223646983 |
|||||
4582223646990 |
||||||
4582223647034 |
||||||
4582223647041 |
||||||
21200BZY00488000 |
バードスティーラブル電極カテーテル |
バードスティーラブル電極カテーテル |
4987664096654 |
株式会社メディコン |
114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥261,000 |
4987664096661 |
||||||
4987664096678 |
||||||
4987664096685 |
||||||
4987664096692 |
||||||
4987664096708 |
||||||
4987664096715 |
||||||
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327083652 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥4,100 |
21300BZZ00351000 |
スナイパー2 |
スナイパー2 |
4543334176783 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥54,300 |
21300BZZ00465000 |
人工股関節コバルトクロム製 |
別表31の通り |
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ |
￥150,000 |
|
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334176745 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥4,100 |
4543334176776 |
||||||
21500BZY00118000 |
NCカスタムパック |
ノンコーティングカスタムパック心筋保護回路 |
0613994694218 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥29,700 |
0613994717986 |
||||||
0613994717979 |
||||||
21500BZY00118000 |
ノンコーティングカスタムパックメイン回路 |
0613994712691 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし |
￥149,000 |
||
0613994717993 |
||||||
21500BZZ00528000 |
KIAPEX人工股関節CoCrヘッド |
キアペツクスCOCRコツトウ 28－5 |
4540913068873 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド |
￥122,000 |
キアペツクスCOCRコツトウ 28＋5 |
4540913068866 |
|||||
21600BZY00283000 |
ピクナル メタルインサート |
ULTAMET Neutral 36mm ID × 50mm OD |
4545652297607 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー |
￥67,400 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
AXESS Power Version |
4547327083904 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥26,400 |
21600BZZ00261000 |
ウルトラハイフローシース |
ウルトラハイフローシース |
4543527217873 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 |
￥4,140 |
4543527217880 |
||||||
4543527217897 |
||||||
4543527217903 |
||||||
4543527217910 |
||||||
21600BZZ00378A01 |
ファイン人工膝関節 (Ti) |
大腿骨コンポーネント |
4547081057999 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥334,000 |
4547081057982 |
||||||
4547081057975 |
||||||
4547081057968 |
||||||
4547081058019 |
||||||
4547081058002 |
||||||
4547081057951 |
||||||
4547081057944 |
||||||
4547081058033 |
||||||
4547081058026 |
||||||
21600BZZ00403000 |
エリミネート |
エリミネート |
4543334176752 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用 |
￥63,500 |
4543334176769 |
||||||
21600BZZ00537000 |
ハイドロフィック Z |
バディ |
4545428018849 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥18,900 |
4545428018856 |
||||||
4545428018863 |
||||||
4545428018870 |
||||||
21600BZZ00585000 |
テルモ循環器キットA |
超音波診断用カテーテル2 |
4987350374417 |
テルモ株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (2) 標準(Ⅱ) |
￥141,000 |
4987350386434 |
||||||
21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
別表32の通り |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥54,300 |
|
21700BZY00184000 |
FOX Plus PTA バルーンカテーテル |
別表33の通り |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 |
￥63,600 |
|
21700BZZ00090000 |
ネスコ サージカルワイヤー |
ネスコ サージカルワイヤー |
4987274080609 |
アルフレッサファーマ株式会社 |
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー |
1cm当たり ￥21 |
21800BZX10056000 |
キャピオックスカスタムパック |
キャピオックスカスタムパック |
4987350380739 |
テルモ株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし |
￥58,800 |
4987350380777 |
||||||
21800BZX10056000 |
キャピオックスカスタムパック |
4987350380739 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし |
￥46,400 |
||
|
4987350380777 |
|||||
21800BZY10100000 |
マイクロネイル |
ネイル |
4571145045721 |
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥197,000 |
21800BZZ10007000 |
エフエムディ ガイドワイヤーIR |
ABYSS18 KP3.0L |
4987458647918 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥18,900 |
21800BZZ10007000 |
エフエムディ ガイドワイヤー |
Athos |
4582233951008 |
|||
Aamis |
4582233951015 |
|||||
Porthos |
4582233951022 |
|||||
21800BZZ10087000 |
人工膝関節(PSM) |
膝蓋骨コンポーネント(パテラ) |
4547081057883 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅱ) |
￥48,600 |
4547081057890 |
||||||
4547081057906 |
||||||
4547081057913 |
||||||
4547081057920 |
||||||
4547081057937 |
||||||
21900BZX00777000 |
ポリネフロン |
PES―05S α eco |
4987458650666 |
ニプロ株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅴ) |
￥1,890 |
PES―07S α eco |
4987458650680 |
|||||
PES―09S α eco |
4987458650703 |
|||||
PES―11S α eco |
4987458650727 |
|||||
PES―13S α eco |
4987458650741 |
|||||
PES―05D α eco |
4987458650888 |
|||||
PES―07D α eco |
4987458650901 |
|||||
PES―09D α eco |
4987458650925 |
|||||
PES―11D α eco |
4987458650949 |
|||||
PES―13D α eco |
4987458650963 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―15S α eco |
4987458650765 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅴ) |
￥2,020 |
||
PES―17S α eco |
4987458650789 |
|||||
PES―19S α eco |
4987458650802 |
|||||
PES―21S α eco |
4987458650826 |
|||||
PES―23S α eco |
4987458650840 |
|||||
PES―25S α eco |
4987458650864 |
|||||
PES―15D α eco |
4987458650987 |
|||||
PES―17D α eco |
4987458651007 |
|||||
PES―19D α eco |
4987458651021 |
|||||
PES―21D α eco |
4987458651045 |
|||||
PES―23D α eco |
4987458651069 |
|||||
PES―25D α eco |
4987458651083 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―05S α eco |
4987458650666 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2 |
￥1,890 |
||
PES―07S α eco |
4987458650680 |
|||||
PES―09S α eco |
4987458650703 |
|||||
PES―11S α eco |
4987458650727 |
|||||
PES―13S α eco |
4987458650741 |
|||||
PES―05D α eco |
4987458650888 |
|||||
PES―07D α eco |
4987458650901 |
|||||
PES―09D α eco |
4987458650925 |
|||||
PES―11D α eco |
4987458650949 |
|||||
PES―13D α eco |
4987458650963 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―15S α eco |
4987458650765 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2 |
￥2,020 |
||
PES―17S α eco |
4987458650789 |
|||||
PES―19S α eco |
4987458650802 |
|||||
PES―21S α eco |
4987458650826 |
|||||
PES―23S α eco |
4987458650840 |
|||||
PES―25S α eco |
4987458650864 |
|||||
PES―15D α eco |
4987458650987 |
|||||
PES―17D α eco |
4987458651007 |
|||||
PES―19D α eco |
4987458651021 |
|||||
PES―21D α eco |
4987458651045 |
|||||
PES―23D α eco |
4987458651069 |
|||||
PES―25D α eco |
4987458651083 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―05G α eco |
4987458650000 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ) |
￥1,770 |
||
PES―07G α eco |
4987458650024 |
|||||
PES―09G α eco |
4987458650048 |
|||||
PES―11G α eco |
4987458650062 |
|||||
PES―13G α eco |
4987458650086 |
|||||
PES―05E α eco |
4987458650222 |
|||||
PES―07E α eco |
4987458650246 |
|||||
PES―09E α eco |
4987458650260 |
|||||
PES―11E α eco |
4987458650284 |
|||||
PES―13E α eco |
4987458650307 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―15G α eco |
4987458650109 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅳ) |
￥1,800 |
||
PES―17G α eco |
4987458650123 |
|||||
PES―19G α eco |
4987458650147 |
|||||
PES―21G α eco |
4987458650161 |
|||||
PES―23G α eco |
4987458650185 |
|||||
PES―25G α eco |
4987458650208 |
|||||
PES―15E α eco |
4987458650321 |
|||||
PES―17E α eco |
4987458650345 |
|||||
PES―19E α eco |
4987458650369 |
|||||
PES―21E α eco |
4987458650383 |
|||||
PES―23E α eco |
4987458650406 |
|||||
PES―25E α eco |
4987458650420 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―05G α eco |
4987458650000 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2 |
￥1,770 |
||
PES―07G α eco |
4987458650024 |
|||||
PES―09G α eco |
4987458650048 |
|||||
PES―11G α eco |
4987458650062 |
|||||
PES―13G α eco |
4987458650086 |
|||||
PES―05E α eco |
4987458650222 |
|||||
PES―07E α eco |
4987458650246 |
|||||
PES―09E α eco |
4987458650260 |
|||||
PES―11E α eco |
4987458650284 |
|||||
PES―13E α eco |
4987458650307 |
|||||
21900BZX00777000 |
PES―15G α eco |
4987458650109 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2 |
￥1,800 |
||
PES―17G α eco |
4987458650123 |
|||||
PES―19G α eco |
4987458650147 |
|||||
PES―21G α eco |
4987458650161 |
|||||
PES―23G α eco |
4987458650185 |
|||||
PES―25G α eco |
4987458650208 |
|||||
PES―15E α eco |
4987458650321 |
|||||
PES―17E α eco |
4987458650345 |
|||||
PES―19E α eco |
4987458650369 |
|||||
PES―21E α eco |
4987458650383 |
|||||
PES―23E α eco |
4987458650406 |
|||||
PES―25E α eco |
4987458650420 |
|||||
21900BZX00931000 |
サンエープレートシステム |
5穴型バーホール |
4580236881087 |
サンエー精工株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥22,700 |
6穴型バーホール |
4580236881094 |
|||||
7穴型バーホール |
4580236881100 |
|||||
ドレン型バーホール |
4580236881117 |
|||||
21900BZY00013000 |
トリプレックス |
トリプレックス |
4987350384515 |
テルモ株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 イ 1分岐 |
￥283,000 |
4987350384539 |
||||||
4987350384553 |
||||||
4987350384577 |
||||||
4987350384591 |
||||||
4987350384614 |
||||||
21900BZY00013000 |
トリプレックス |
4987350384638 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ 2分岐以上 |
￥413,000 |
||
4987350384652 |
||||||
4987350384676 |
||||||
4987350384690 |
||||||
4987350384713 |
||||||
4987350384737 |
||||||
219ADBZX00124000 |
セイフアクセス 輸液セット |
セイフアクセス 輸液セット |
4987578123835 |
日本シャーウッド株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,930 |
22000BZX00185000 |
ゴアTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム |
ゴアTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム |
4993024005853 |
ジャパンゴアテックス株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (3)胸部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) |
￥1,620,000 |
4993024005860 |
||||||
4993024005877 |
||||||
4993024005884 |
||||||
4993024005891 |
||||||
4993024005907 |
||||||
4993024005914 |
||||||
4993024005921 |
||||||
4993024005938 |
||||||
4993024005945 |
||||||
4993024005952 |
||||||
4993024005969 |
||||||
4993024005976 |
||||||
4993024005983 |
||||||
22000BZX00974000 |
インバテック PTA バルーンカテーテル―1 |
別表34の通り |
インバテック・ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥118,000 |
|
22100BZX00265000 |
メイラ撓骨遠位端プレートシステム(滅菌) |
P―Typeプレート(滅菌) |
4580136328132 |
メイラ株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥96,100 |
4580136328118 |
||||||
4580136328149 |
||||||
4580136328125 |
||||||