記

1　別添1及び別添2を次のように改正する。

「地方社会保険事務局長」を「地方厚生(支)局長」に改め、「地方社会保険事務局」を「地方厚生(支)局」に改める。

2　別添1第2を次のように改正する。

「平成6年厚生省告示第296号」を「平成20年厚生労働省告示第67号」に改める。

指導要綱

第1　目的

本要綱は、厚生労働大臣若しくは地方厚生(支)局長又は都道府県知事が、健康保険法(大正11年法律第70号)第91条(同法及び船員保険法(昭和14年法律第73号)において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第54条の2の2及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第80条の規定に基づき、指定訪問看護事業者及び当該指定に係る訪問看護事業所(以下「訪問看護ステーション」という。)の看護師その他の従業者に対して行う健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律による訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護の内容及び訪問看護療養費の請求に関する指導について基本的事項を定めることにより、指定訪問看護の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。

第2　基本方針

指導は、指定訪問看護事業者及び訪問看護ステーションの看護師等に対し「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」(平成12年厚生省令第80号)、「訪問看護療養費及び公益負担医療に関する費用の請求に関する省令」(平成4年厚生省令第5号)、「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」(平成20年3月厚生労働省告示第67号)、「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」(平成18年3月厚生労働省告示第103号)等に定める指定訪問看護の取扱い、訪問看護療養費の請求に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う。

なお、指導を行うに当たっては、保険者、審査支払機関及び都道府県の医師会等に協力を求め、円滑な実施に努める。

第3　指導の形態

指導の形態は、次のとおりとする。

1　集団指導

集団指導は、地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で、指導対象となる訪問看護ステーションの指定訪問看護事業者及び看護師等を一定の場所に集めて講習等の方式により行う。

2　個別指導

個別指導は、地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で、指導対象となる訪問看護ステーションの指定訪問看護事業者及び看護師等を一定の場所に集めて又は当該訪問看護ステーションにおいて個別に面接懇談方式により行う。

第4　指導対象となる訪問看護ステーションの選定

指導は、効果的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて次の基準に基づいて対象となる訪問看護ステーションの選定を行う。

1　選定委員会による選定

(1)　個別指導の選定は、「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」(平成7年12月22日保発第117号)の指導大綱により設置された選定委員会において行うこととし、選定委員会においては個別指導の対象となる訪問看護ステーションについて、第4の3の選定基準に照らして公正に選定を行う。

なお、厚生労働省との共同による個別指導が必要と認められる場合は、あらかじめ厚生労働省保険局医療課医療指導監査室と協議する。

(2)　選定委員会は、選定に当たり必要と認められるときは、都道府県の審査支払機関に意見を聞くことができる。

2　集団指導の選定基準

次の選定基準に基づき選定する。

(1)　新規指定の訪問看護ステーションについては、概ね1年以内に全てを対象として実施する。

(2)　都道府県介護保険担当部署との連携により、合同による集団指導が必要と認められる訪問看護ステーションを対象として実施する。

(3)　指定訪問看護の費用の改定時における指導等については、指導の目的、内容を勘案して選定する。

3　個別指導の選定基準

次に掲げるものについて、原則として全件個別指導を実施する。

(1)　審査支払機関、保険者、被保険者等から指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求に関する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた訪問看護ステーション

(2)　都道府県介護保険担当部署との連携により、合同による個別指導が必要と認められた訪問看護ステーション

(3)　個別指導の結果、第7の1に掲げる措置が「再指導」であった訪問看護ステーション又は「経過観察」であって、改善が認められない訪問看護ステーション

(4)　監査の結果、戒告又は注意を受けた指定訪問看護事業者の当該訪問看護ステーション

(5)　正当な理由がなく集団指導を拒否した訪問看護ステーション

(6)　その他、特に個別指導が必要と認められる訪問看護ステーション

第5　指導担当者

指導の担当者は、原則として地方厚生(支)局にあっては、地方厚生(支)局長が指名する事務官及び非常勤の看護師、必要に応じて技官、非常勤の医師が、都道府県にあっては都道府県において適当と認める者が担当する。必要と認められる場合は、厚生労働省保険局医療課の医療指導監査担当官も共同して担当する。

第6　指導の方法等

1　集団指導

(1)　指導実施通知

指導対象となる訪問看護ステーションを決定したときは、地方厚生(支)局はあらかじめ集団指導の日時、場所、出席者等を文書により当該指定訪問看護事業者に通知する。なお、当該通知には、当該集団指導を地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。

(2)　出席者

訪問看護ステーションを対象とした集団指導については、指導の内容等により決定する。

(3)　指導方法

集団指導は、指定訪問看護の取扱い、訪問看護療養費請求事務、指定訪問看護の改定内容、過去の指導事例等について、講習、講演等の方法で行う。

2　個別指導

(1)　指導実施通知

指導対象となる訪問看護ステーションを決定したときは、地方厚生(支)局はあらかじめ次に掲げる事項を文書により、当該指定訪問看護事業者に通知する。なお、当該通知には、当該個別指導を地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。

①　個別指導の根拠規定及び目的

②　指導の日時(土曜日及び休日を除く。)及び場所

③　出席者

④　準備すべき書類等

(2)　出席者

指導に当たっては、指導対象となる訪問看護ステーションの指定訪問看護事業者(又はこれに代わる者)及び管理者に出席を求めるほか、必要に応じて指定訪問看護担当者及び訪問看護療養費請求事務担当者等の出席を求める。

(3)　指導の方法

指導は、原則として指導月以前の連続した2カ月分の訪問看護療養費請求書に基づき、関係書類等を閲覧し、面接懇談方式により行う。

(4)　事前調査

個別指導を行うに当たって、不正又は不当が疑われ、患者又は家族から訪問看護状況等の聴取を、主治の医師から訪問看護指示状況等の聴取を必要と認める場合は、速やかに調査(以下「患者等調査」という。)を行い、その結果を基に当該訪問看護ステーションの個別指導を行う。

なお、患者等調査の結果、不正又は著しい不当が明らかとなった場合は、個別指導を行うことなく当該訪問看護ステーションに対して「監査要綱」に定めるところにより監査を行う。

(5)　指導記録の作成

指導担当者は、指導後、指導内容を記録する。

第7　指導後の措置等

1　指導後の措置

個別指導後の措置は、次のとおりとし、指定訪問看護の内容及び訪問看護療養費の請求の妥当性等により措置する。

なお、指導において、訪問看護ステーションの管理者が名義貸し又はそれに準じた勤務実態にあって適正な指定訪問看護を行うことができないと認められた場合は、「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」等に違反することから、当該指定訪問看護事業者に対して、管理者の変更を指導する。

(1)　概ね妥当

指定訪問看護の内容及び訪問看護療養費の請求に関し、概ね妥当適切である場合

(2)　経過観察

指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求に関し、適正を欠く部分が認められるものの、その程度が軽微で、指定訪問看護担当者の理解も十分得られており、かつ、改善が期待できる場合

なお、経過観察の結果、改善が認められないときは、当該訪問看護ステーションに対して再指導を行う。

(3)　再指導

指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求に関し、適正を欠く部分が認められ、再度指導を行わなければ改善状況が判断できない場合

なお、不正又は不当が疑われる場合は、速やかに患者等調査を行い、その結果を基に当該訪問看護ステーションの再指導を行う。

患者等調査の結果、不正又は著しい不当が明らかとなった場合は、再指導を行うことなく当該訪問看護ステーションに対して「監査要綱」に定めるところにより監査を行う。

(4)　要監査

指導の結果、「監査要綱」に定める監査要件に該当すると判断した場合

この場合は、後日速やかに監査を行う。ただし、指導中に指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求について、明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合にあっては、指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

2　指導結果の通知等

地方厚生(支)局は、個別指導の結果及び指導後の措置について文書により訪問看護ステーションの当該指定訪問看護事業者に通知する。

なお、指導担当者は、個別指導が終了した時点において、訪問看護ステーションの当該指定訪問看護事業者(又はこれに代わる者)及び管理者に対し、口頭で指導の結果を説明する。

3　改善報告書の提出

地方厚生(支)局は、訪問看護ステーションの当該指定訪問看護事業者に対して、前記2の指導の結果で指摘した事項に係る改善報告書の提出を求める。

第8　個別指導の拒否への対応

正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う。

第9　その他

1　地方厚生(支)局は、訪問看護ステーションの個別指導について、都道府県関係各課を通じて都道府県介護保険担当部署との間で、相互に情報提供を行うなどの連携を図り、適正な実施に努める。

2　地方厚生(支)局は、訪問看護ステーションの管理者の変更を指導し変更をされた場合は、他の地方厚生(支)局へ当該管理者の氏名、職種、免許番号、内容等を連絡する。

3　地方厚生(支)局は指導の実施状況について、別に定めるところにより厚生労働省保険局医療課医療指導監査室に報告する。

監査要綱

第1　目的

本要綱は、厚生労働大臣若しくは地方厚生(支)局長又は都道府県知事が、健康保険法(大正11年法律第70号)第94条(同法及び船員保険法(昭和14年法律第73号)において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第54条の2の3及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第81条の規定に基づき、指定訪問看護事業者及び当該指定に係る訪問看護事業所(以下「訪問看護ステーション」という。)の看護師その他の従業者に対して行う健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律による訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護の内容及び訪問看護療養費の請求について行う監査に関する基本的事項を定めることにより、指定訪問看護の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。

第2　監査方針

監査は、訪問看護ステーションの指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

第3　監査対象となる訪問看護ステーションの選定基準

監査は、次のいずれかに該当する場合に、地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うものとする。

1　指定訪問看護の内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

2　訪問看護療養費の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

3　度重なる個別指導(「指導要綱」に定める「個別指導」をいう。以下同じ。)によっても、指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求に改善が見られないとき。

4　正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。

第4　監査担当者

監査は、原則として地方厚生(支)局にあっては、地方厚生(支)局長が指名する事務官及び非常勤の看護師、必要に応じて技官、非常勤の医師が、都道府県にあっては都道府県において適当と認める者が担当する。必要と認められる場合は、厚生労働省保険局医療課の医療指導監査担当官も共同して担当する。

第5　監査の方法等

1　事前調査

監査担当者は、原則として監査を実施する前に訪問看護療養費請求書による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、患者等に対する実地調査を行う。

2　監査実施通知

監査対象となる訪問看護ステーションを決定したときは、地方厚生(支)局はあらかじめ次に掲げる事項を文書により、訪問看護ステーションの当該指定訪問看護事業者に通知する。なお、当該通知には、当該監査を地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。

(1)　監査の根拠規定

(2)　監査の日時(土曜日及び休日を除く。)及び場所

(3)　出席者

(4)　準備すべき書類等

3　出席者

監査に当たっては、監査対象となる訪問看護ステーションの当該指定訪問看護事業者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて指定訪問看護担当者及び訪問看護療養費請求事務担当者等、その他の従業者(これらの職にあった者を含む。)又は関係者の出席を求める。

4　監査調書の作成

監査担当者は、監査後、監査調書を作成する。

第6　監査後の措置

1　行政上の措置

行政上の措置は、健康保険法第95条の規定に基づく、指定訪問看護事業者の当該訪問看護ステーションの指定の取消並びに指定訪問看護事業者に対する戒告及び注意とし、不正又は不当の事案の内容により、次の基準によって行う。

(1)　取消処分

地方厚生(支)局長は、訪問看護ステーションにおいて指定訪問看護の内容若しくは訪問看護療養費の請求に関し、次のいずれか1つに該当するときには、取消処分を行う。

①　故意に不正又は不当な行為があったとき

②　重大な過失により、不正又は不当な行為がしばしばあったとき

(2)　戒告

地方厚生(支)局長は、訪問看護ステーションにおいて指定訪問看護の内容若しくは訪問看護療養費の請求に関し、次のいずれか1つに該当するときは、戒告を行う。

①　重大な過失により、不正又は不当な行為があったとき

②　軽微な過失により、不正又は不当な行為がしばしばあったとき

(3)　注意

地方厚生(支)局長は、訪問看護ステーションにおいて指定訪問看護の内容若しくは訪問看護療養費の請求に関し、軽微な過失により、不正又は不当な行為があったときに該当するときは、注意を行う。

2　厚生労働省への協議

地方厚生(支)局長は、行政上の措置を講ずる場合は、あらかじめ関係資料を添えて厚生労働省保険局医療指導監査室に協議を行うものとする。

3　聴聞

地方厚生(支)局長は、監査の結果、当該訪問看護ステーションの取消処分に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞を行わなければならない。

なお、その際必要に応じ都道府県国民健康保険主管課、後期高齢者医療主管課の職員も関係行政庁の職員として聴聞に参加することができる。

4　行政上の措置の通知

地方厚生(支)局長は、行政上の措置を行ったときは、訪問看護ステーションの当該指定訪問看護事業者に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実等について文書により通知を行う。

5　経済上の措置

(1)　地方厚生(支)局及び都道府県は、監査の結果、指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、該当する保険者に対し、訪問看護ステーションの名称及び当該指定訪問看護事業者名、返還金額等必要な事項を通知し、当該保険者から審査支払機関に連絡させ、当該指定訪問看護事業者に支払うべき訪問看護療養費からこれを控除させるよう措置する。

この取扱いにより難いときは、審査支払機関から当該保険者に連絡させ、返還金相当額を当該指定訪問看護事業者から直接、当該保険者に返還させるよう措置する。

(2)　地方厚生(支)局及び都道府県は、返還の対象となった訪問看護療養費に係る被保険者等が支払った一部負担金等に過払いが生じている場合には、監査対象となった指定訪問看護事業者に対して、当該一部負担金等を当該被保険者等に返還するよう指導する。

また、該当する保険者に対しては、当該被保険者等あてにその旨通知するよう指導する。

(3)　監査の結果、指定訪問看護の内容又は訪問看護療養費の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。

6　行政上の措置の公表等

(1)　地方厚生(支)局長は、監査の結果、取消処分を行ったときは、健康保険法第96条第3項の規定に基づき、速やかにその旨を公示する。

(2)　地方厚生(支)局及び都道府県は、監査の結果、戒告又は注意の行政上の措置を行ったときは、保険者団体、審査支払機関及び都道府県の医師会等に対し、その旨を連絡する。

(3)　地方厚生(支)局長及び都道府県知事は、戒告又は注意を受けた指定訪問看護事業者の当該訪問看護ステーションに対して、一定期間内に個別指導を実施する。

第7　その他

1　監査を行うに当たっては、保険者、審査支払機関及び都道府県の医師会等に協力を求め円滑な実施に努める。

2　地方厚生(支)局は、訪問看護ステーションの監査について、都道府県関係各課を通じて都道府県介護保険担当部署との間で、相互に情報提供を行うなどの連携を図り、適正な実施に努める。

3　地方厚生(支)局は、訪問看護ステーションの取消処分が当該管理者の責務に関わる場合は、他の地方社会保険事務局へ当該管理者の氏名、職種、免許番号、内容等を連絡する。

4　地方厚生(支)局は、監査及び行政上の措置の実施状況について、別に定めるところにより厚生労働省保険局医療課医療指導監査室に報告する。