添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成21年5月29日)
(保医発第0529003号)
(地方厚生(支)局医療指導課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成21年6月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成21年6月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20900BZZ00534000 |
ハートビーマ HB―100 |
ハートビーマ HB―100 |
|
ミナト医科学株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
20900BZZ00535000 |
ハートビーマ HB―200 |
ハートビーマ HB―200 |
|
ミナト医科学株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
220AGBZX00316000 |
ペンタックス ビデオ気管支スコープ EB―1970TK |
EB―1970TK |
4961333146048 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
220AGBZX00331000 |
ペンタックス ビデオ上部消化管スコープ EG―2790i |
EG―2790i |
4961333150533 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
22100BZI00005000 |
LUCAS 心臓マッサージシステム |
LUCAS 心臓マッサージシステム |
0613994601131 |
日本メドトロニック株式会社 |
心マッサージ器 |
22100BZX00374000 |
BiPAP Auto Mシリーズ |
BiPAP Auto Mシリーズ |
|
フジ・レスピロニクス株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
22100BZX00374000 |
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人工呼吸器 |
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22100BZX00459000 |
ポリメイトⅡ |
ポリメイトⅡ |
|
株式会社 デジテックス研究所 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
221AABZX00046000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000 |
470039200 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
221AABZX00046000 |
470049200 |
眼底カメラⅠ |
|||
221ABBZX00029000 |
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF TYPE Y0011 シリーズ |
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF TYPE Y0011 シリーズ |
4953170910777 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00049000 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0016 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0016 |
4953170910760 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00050000 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0013 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0013 |
4953170910746 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00051000 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0014 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0014 |
4953170910753 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221ABBZX00092000 |
汎用超音波画像診断装置 Venue40 |
汎用超音波画像診断装置 Venue40 |
|
ジーイー横河メディカルシステム株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
221ACBZX00046000 |
アチーバ 3.0T TX |
Achieva 3.0T TX |
|
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
MRI装置 |
221ADBZX00040000 |
フルデジタル超音波画像診断装置 UF―400AX |
フルデジタル超音波画像診断装置 UF―400AX |
4538612603655 |
フクダ電子株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
221AFBZX00035000 |
MSK エクストリーム |
MSK EXTREME 1.0T |
|
セティ株式会社 |
MRI装置 |
221AGBZX00060000 |
回診用X線撮影装置 adore MX 116 |
回診用X線撮影装置 adore MX 116 |
|
株式会社ケンコー |
診断用X線装置 |
221AGBZX00083000 |
キンキレクスター |
キンキレクスター |
4582296675187 |
近畿レントゲン工業社 |
診断用X線装置 |
221AGBZX00090000 |
医療用酸素濃縮器 PVM5000 OXY |
医療用酸素濃縮器 PVM5000 OXY |
|
エア・ウォーター株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている部分) 保険適用開始年月日：平成21年6月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
16300BZY00986000 |
バクスターインフューザー |
別表1の通り |
|
バクスター株式会社 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプセット |
￥4,000 |
20900BZY00669000 |
カミノ・ベントリックス・ICP・モニタリング・カテーテル |
Subdural Tunneling Pressure Monitoring kit |
4562106965172 |
株式会社佐多商会 |
133 血管内手術用カテーテル (12) 汎用型圧測定用プローブ |
￥81,700 |
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Parenchymal Bolt Pressure Monitoring kit |
4562106965158 |
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21300BZZ00433000 |
DIBバルーンカテーテル |
DIBバルーンカテーテル |
4582143741034 4582143741041 4582143741058 |
株式会社塚田メディカル・リサーチ |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,110 |
21700BZY00233000 |
トライデントポリエチレンシェル |
別表4の通り |
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日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー |
￥67,400 |
21800BZX10056000 |
キャピオックスカスタムパック |
別表5の通り |
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テルモ株式会社 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥35,300 |
21800BZX10057000 |
キャピオックスカスタムパック (HP) |
別表6の通り |
|
テルモ株式会社 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥35,300 |
220AABZX00147000 |
CURITY気管内チューブ |
キュリティ気管内チューブ 3.0MM |
0694393008356 |
タイコヘルスケアジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥1,090 |
キュリティ気管内チューブ 4.0MM |
0694393008363 |
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キュリティ気管内チューブ 5.0MM |
0694393008370 |
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キュリティ気管内チューブ 5.5MM |
0694393008387 |
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キュリティ気管内チューブ 6.0MM |
0694393008394 |
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キュリティ気管内チューブ 6.5MM |
0694393008400 |
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キュリティ気管内チューブ 7.0MM |
0694393008417 |
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キュリティ気管内チューブ 7.5MM |
0694393008424 |
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キュリティ気管内チューブ 8.0MM |
0694393008431 |
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キュリティ気管内チューブ 8.5MM |
0694393008448 |
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キュリティ気管内チューブ 9.0MM |
0694393008455 |
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キュリティ気管内チューブ 9.5MM |
0694393008462 |
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キュリティ気管内チューブ 10.0MM |
0694393008479 |
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22100BZX00248000 |
バーサネイル プロキシマル ヒューメラル |
バーサネイル プロキシマル ヒューメラル |
4546937063627 4546937063634 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥197,000 |
22100BZX00248000 |
|
別表9の通り |
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073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥26,900 |
22100BZX00359000 |
バード インレイステント セット |
別表10の通り |
|
株式会社メディコン |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 |
￥29,800 |
22100BZX00366000 |
プロモート 36 |
プロモート 36 |
4544881143730 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器 |
￥4,190,000 |
22100BZX00368000 |
プロモート RF 36 |
プロモート RF 36 |
4544881143716 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器 |
￥4,190,000 |
22100BZX00369000 |
カレント RF 36 VR |
カレント RF 36 VR |
4544881143778 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込み型除細動器 (2) 植込み型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,160,000 |
22100BZX00370000 |
カレント 36 DR |
カレント 36 DR |
4544881143761 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込み型除細動器 (3) 植込み型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,300,000 |
22100BZX00371000 |
カレント 36 VR |
カレント 36 VR |
4544881143792 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込み型除細動器 (2) 植込み型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,160,000 |
22100BZX00372000 |
カレント RF 36 DR |
カレント RF 36 DR |
4544881143747 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込み型除細動器 (3) 植込み型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,300,000 |
22100BZX00454000 |
カレント RF 30 VR |
カレント RF 30 VR |
4544881143785 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込み型除細動器 (2) 植込み型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,160,000 |
22100BZX00455000 |
カレント RF 30 DR |
カレント RF 30 DR |
4544881143754 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込み型除細動器 (3) 植込み型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,300,000 |
22100BZX00456000 |
MOUNTAINEER スパインシステム |
ロッド |
4545652300659 4545652300666 4545652300673 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥52,800 |
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デュアルダイアメーターロッド |
4545652300680 4545652300697 4545652300703 4545652300710 4545652300727 4545652300734 |
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プリベントロッド |
4545652300741 4545652300758 |
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アジャスタブルロッド |
4545652301588 4545652301595 |
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22100BZX00456000 |
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フック |
4545652302424 4545652302448 |
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064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥78,600 |
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ミディアル／ラテラルフック |
4545652302431 4545652302455 |
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22100BZX00456000 |
|
別表11の通り |
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064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥87,000 |
22100BZX00456000 |
|
別表12の通り |
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064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥114,000 |
22100BZX00456000 |
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タンデムコネクター |
4545652302288 4545652302295 4545652302301 4545652302318 |
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064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥49,000 |
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オフセットコネクター |
4545652302394 4545652301540 4545652301557 |
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アングルオフセットコネクター |
4545652302400 |
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オープンケーブルコネクター |
4545652302417 |
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22100BZX00456000 |
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別表13の通り |
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064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥75,500 |
22100BZX00457000 |
ロッキング VCP 2.4(滅菌) |
ロッキング VCP 2.4 |
7611819954243 7611819954250 7611819954267 7611819954274 7611819954281 7611819954298 7611819954304 7611819954311 7611819954328 7611819954335 7611819954342 7611819954359 |
シンセス株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥96,100 |
22100BZX00458000 |
腎動脈用パルマッツ ジェネシス |
パルマッツ ジェネシス |
4987482747271 4987482747288 4987482747295 4987482747301 4987482747318 4987482747325 4987482747332 4987482747349 4987482747356 4987482752145 4987482752152 4987482752169 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット |
￥234,000 |
22100BZX00461000 |
メイラ橈骨遠位端プレートシステム |
別表14の通り |
|
メイラ株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥7,280 |
22100BZX00465000 |
セキュアシリーズ |
別表15の通り |
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セント・ジュード・メディカル株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用 |
1cm2当たり ￥394 |
22100BZX00468000 |
Expedium LIS―VIPER システム |
別表16の通り |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥114,000 |
22100BZX00468000 |
|
プリベントロッド |
4545652300192 4545652300208 4545652300215 4545652300246 4545652300253 4545652300260 4545652300277 4545652300291 4545652300307 4545652300314 4545652300321 4545652300338 4545652300345 |
|
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥52,800 |
22100BZX00521000 |
滅菌済 VENTURE プレートシステム |
別表17の通り |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) |
￥42,100 |
22100BZX00521000 |
別表18の通り |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥87,000 |
||
22100BZX00549000 |
プロモート RF 30 |
プロモート RF 30 |
4544881143723 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器 |
￥4,190,000 |
22100BZX00552000 |
PROFEMUR((R))Xmシステム |
ディスタルセントラライザー ウイング付 |
4571145044106 |
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 |
￥29,300 |
ディスタルセントラライザー ウイングなし |
4571145044113 |
|||||
22100BZX00552000 |
PROFEMUR((R))Xmステム サイズ0 |
4571145044052 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ) |
￥419,000 |
||
PROFEMUR((R))Xmステム サイズ1 |
4571145044069 |
|||||
PROFEMUR((R))Xmステム サイズ2 |
4571145044076 |
|||||
PROFEMUR((R))Xmステム サイズ3 |
4571145044083 |
|||||
PROFEMUR((R))Xmステム サイズ4 |
4571145044090 |
|||||
22100NZX00091000 |
グリッパープラス NAC |
クリッパープラス NAC(Yサイト付) |
0610586027683 0610586027690 0610586027706 0610586027713 0610586027720 0610586027737 0610586027744 0610586027751 0610586027768 0610586027775 0610586027782 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ① フーバー針 |
￥400 |