添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分)保険適用開始年月日：平成21年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22113BZX00012000 |
スキャンXデュオ |
スキャンXデュオ |
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朝日レントゲン工業株式会社 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている部分)保険適用開始年月日：平成21年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
21400BZY00170000 |
タイタンモリー |
別表1の通り |
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山八歯材工業株式会社 |
019 矯正用線(特殊角型) |
1本 ￥432 |
21400BZY00170000 |
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別表2の通り |
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018 矯正用線(特殊丸型) |
1本 ￥370 |
21400BZY00171000 |
コルボロイブルー |
別表3の通り |
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山八歯材工業株式会社 |
017 矯正用線(角型) |
1本 ￥261 |
21400BZY00171000 |
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別表4の通り |
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016 矯正用線(丸型) |
1本 ￥393 |
220AGBZX00357000 |
ヘリオシール |
ヘリオシール F |
0458026831825 |
Ivoclar Vivadent株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g ￥704 |
ヘリオシール |
0458026831826 |
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ヘリオシール クリア |
0458026831827 |
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ヘリオシール クリア リフィル |
0458026831828 |
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221AABZX00034000 |
ジーシー MIフィル |
別表28の通り |
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株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g ￥704 |
221AFBZX00021000 |
ベイシスHI |
ベイシス HI 粉 1kg ④LFピンク |
4582275741049 |
山八歯材工業株式会社 |
041 義歯床用アクリリック樹脂(粉末 JIS適合品) |
1g ￥5 |
ベイシス HI 粉 1kg ⑥LFα |
4582275741056 |
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221AFBZX00021000 |
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ベイシス HI 液 1L |
4582275741063 |
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042 義歯床用アクリリック樹脂(液 JIS適合品) |
1mL ￥4 |
221AFBZX00026000 |
イソレジンⅡ |
イソレジンⅡ液 18L |
4530381600491 |
株式会社クエスト |
042 義歯床用アクリリック樹脂(液 JIS適合品) |
1mL ￥4 |
イソレジンⅡ液 1L |
4530381600484 |
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221AFBZX00026000 |
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イソレジンⅡ粉＃1リアルピンク繊維入 1kg |
4530381600385 |
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041 義歯床用アクリリック樹脂(粉末 JIS適合品) |
1g ￥5 |
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イソレジンⅡ粉＃2ライトピンク 1kg |
4530381600392 |
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イソレジンⅡ粉＃3ピンク 1kg |
4530381600408 |
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イソレジンⅡ粉＃4ダークピンク 1kg |
4530381600415 |
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イソレジンⅡ粉＃5クリアー 1kg |
4530381600422 |
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イソレジンⅡ粉＃1リアルピンク繊維入 10kg |
4530381600439 |
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イソレジンⅡ粉＃2ライトピンク 10kg |
4530381600446 |
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イソレジンⅡ粉＃3ピンク 10kg |
4530381600453 |
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イソレジンⅡ粉＃4ダークピンク 10kg |
4530381600460 |
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イソレジンⅡ粉＃5クリアー 10kg |
4530381600477 |
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221AKBZX00066000 |
エボセブンシルバー |
エボセブンシルバー |
4560229370460 |
堤田貴金属工業株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上JIS適合品) |
1g ￥106 |
221AKBZX00067000 |
ジーシー G―ルーティング |
G―ルーティング 2カートリッジ A2 |
4548161179747 |
株式会社ジーシー |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g ￥441 |
G―ルーティング 2カートリッジ AO3 |
4548161179754 |
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G―ルーティング 2カートリッジ トランスルーセント |
4548161179761 |
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G―ルーティング 5カートリッジ A2 |
4548161179969 |
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G―ルーティング 5カートリッジ AO3 |
4548161179976 |
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G―ルーティング 5カートリッジ トランスルーセント |
4548161179983 |
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品名・製品コードに変更があったものの保険適用(区分B)保険適用開始年月日：平成21年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
21916BZX00098000 |
シンシアブレース |
シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎中切歯 右 |
4571215160972 |
ノリタケ機材株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個 ￥286 |
シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎中切歯 左 |
4571215160989 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎側切歯 右 |
4571215160996 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎側切歯 左 |
4571215161009 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎犬歯 右 |
4571215161016 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎犬歯 左 |
4571215161023 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 上顎小臼歯 左右 |
4571215161030 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 下顎中側切歯 左右 |
4571215161047 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 下顎犬歯 右 |
4571215161054 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 下顎犬歯 左 |
4571215161061 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 下顎第一小臼歯 左右 |
4571215161078 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 下顎第二小臼歯 左右 |
4571215161085 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 3―3キット |
4571215161092 |
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シンシアブレース ロスタイプ．018 5―5キット |
4571215161108 |
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22016BZX00099000 |
ニューエース |
別表61の通り |
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山八歯材工業株式会社 |
031 レジン歯 前歯用(JIS適合品) |
6本1組 ￥269 |
別表1
製品名 |
製品コード |
タイタンモリー TMTFU1616 |
4582275920260 |
タイタンモリー TMTFU1622 |
4582275920277 |
タイタンモリー TMTFU1725 |
4582275920284 |
タイタンモリー TMTFU1818 |
4582275920291 |
タイタンモリー TMTFU1825 |
4582275920307 |
タイタンモリー TMTFU1925 |
4582275920314 |
タイタンモリー TMTFU2020 |
4582275920321 |
タイタンモリー TMTFU2125 |
4582275920338 |
タイタンモリー TMTFL1616 |
4582275920345 |
タイタンモリー TMTFL1622 |
4582275920352 |
タイタンモリー TMTFL1725 |
4582275920369 |
タイタンモリー TMTFL1818 |
4582275920376 |
タイタンモリー TMTFL1825 |
4582275920383 |
タイタンモリー TMTFL1925 |
4582275920390 |
タイタンモリー TMTFL2020 |
4582275920406 |
タイタンモリー TMTFL2125 |
4582275920413 |
タイタンモリー TMSFU1616 |
4582275920420 |
タイタンモリー TMSFU1622 |
4582275920437 |
タイタンモリー TMSFU1725 |
4582275920444 |
タイタンモリー TMSFU1818 |
4582275920451 |
タイタンモリー TMSFU1825 |
4582275920468 |
タイタンモリー TMSFU1925 |
4582275920475 |
タイタンモリー TMSFU2020 |
4582275920482 |
タイタンモリー TMSFU2125 |
4582275920499 |
タイタンモリー TMSFL1616 |
4582275920505 |
タイタンモリー TMSFL1622 |
4582275920512 |
タイタンモリー TMSFL1725 |
4582275920529 |
タイタンモリー TMSFL1818 |
4582275920536 |
タイタンモリー TMSFL1825 |
4582275920543 |
タイタンモリー TMSFL1925 |
4582275920550 |
タイタンモリー TMSFL2020 |
4582275920567 |
タイタンモリー TMSFL2125 |
4582275920574 |
タイタンモリー TMEFU3622 |
4582275920581 |
タイタンモリー TMEFU3725 |
4582275920598 |
タイタンモリー TMEFU3925 |
4582275920604 |
タイタンモリー TMEFL3622 |
4582275920611 |
タイタンモリー TMEFL3725 |
4582275920628 |
タイタンモリー TMEFL3925 |
4582275920635 |
タイタンモリー STTM1616 |
4582275920642 |
タイタンモリー STTM1622 |
4582275920659 |
タイタンモリー STTM1725 |
4582275920666 |
タイタンモリー STTM1818 |
4582275920673 |
タイタンモリー STTM1825 |
4582275920680 |
タイタンモリー STTM1925 |
4582275920697 |
タイタンモリー STTM2020 |
4582275920703 |
タイタンモリー STTM2125 |
4582275920710 |