※1　(ア)の※4と同じ。

※2　現役並み所得者又は低所得者Ⅰに該当する者を除く。

※3　世帯員については、基準日の属する月の初日(当該月の中途で資格取得した費用負担者の属する世帯にあっては、当該資格取得日)において世帯員である者に限る。

※4　計算期間の中途で医療保険の加入者でなくなったことにより、前年8月1日から3月31日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度。

※5　地方税法の規定による市町村民税(特別区民税を含む。)に係る同法第313条第1項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法(昭和40年法律第33号)第2条第1項第22号に規定する各種所得の金額(同法第35条第2項に規定する公的年金等の支給を受ける者については、同条第4項に規定する公的年金等控除額を80万円として同項の規定を適用して算定した総所得金額とする。)並びに他の所得と区分して計算される所得の金額(「健康保険及び船員保険における高齢受給者に係る高額療養費、入院時食事療養費及び入院時生活療養費の減額の取扱いについて」(平成18年保保発第0929003号)のⅠの第二の3(1)の①から⑥までに掲げる額と同じ。)がいずれもない場合。

※6　現役並み所得者に該当する者を除く。

②　基準日に後期高齢者医療の被保険者である者の場合

※1　基準日の属する月の初日(当該日において当該住民基本台帳上の世帯に後期高齢者医療の被保険者がいない場合にあっては、当該日後に後期高齢者医療制度の被保険者となった者の資格取得日)において当該住民基本台帳上の世帯に属する者に限る。

※2　①(ア)の※4と同じ。

※3　低所得者Ⅰに該当する者を除く。

※4　①(イ)の※4と同じ。

※5　①(イ)の※5と同じ。

イ　介護合算按分率(令第43条の2第1項等関係)

①　基準日被保険者に係る介護合算按分率

2(4)①に掲げる合算額を世帯負担総額で除して得た率

②　計算期間において被保険者であった者に係る介護合算按分率

当該者が被保険者であった間に、当該者が受けた療養及び当該者の被扶養者であった者が被扶養者として受けた療養に係る自己負担額の合算額を、世帯負担総額で除して得た率

(2)　70歳以上の者が受けた療養等に係る自己負担額と70歳未満の者が受けた療養等に係る自己負担額の両方がある場合の取扱い(令第43条の2第1項及び第2項等関係)

70歳以上の者が受けた療養等(70歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養等をいう。)に係る自己負担額(以下「70歳以上負担額」という。)の合算額(医療と介護の両方の自己負担額がある場合に限る。)と70歳未満の者が受けた療養等(70歳に達する日の属する月以前に受けた療養等をいう。)の自己負担額(以下「70歳未満負担額」という。)の合算額(医療と介護のいずれかの自己負担額のみがある場合を含む。)の両方がある場合については、高額療養費の計算と同様に2段階の計算を行うこととなり、具体的には次のとおりとなる。

①　70歳以上負担額の合算額(以下「70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額」という。)から、70歳以上介護合算算定基準額((1)ア①(イ)の額)を控除した額(当該額が支給基準額(500円)を超えない場合は0円とする。)に70歳以上介護合算按分率(※)を乗じて、70歳以上負担額に係る高額介護合算療養費の支給額の計算を行う。

※　(1)イの介護合算按分率について、70歳以上負担額のみで算出した率を用いる。

②　各保険者からの70歳以上負担額にかかる高額介護合算療養費の支給額の総額(①において70歳以上介護合算按分率を乗じて保険者単位で按分する前の額)を70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から控除した額に70歳未満負担額を加えた額(以下「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。)から、介護合算算定基準額((1)ア①(ア)の額)を控除した額(当該額が支給基準額(500円)を超えない場合は0円とする。)に介護合算按分率を乗じて、70歳未満負担額も含めた自己負担額の合算額に係る高額介護合算療養費の支給額の計算を行う。

③　①及び②の額の合計額を高額介護合算療養費として支給する。

4　計算期間の中途で医療保険の加入者でなくなった者に係る取扱い(令第43条の4関係)

(1)　基準日の取扱い

計算期間の中途で死亡等により医療保険の加入者でなくなった者(同一の計算期間において再び医療保険の加入者となった者を除く。以下「精算対象者」という。)について、当該計算期間において負担した医療又は介護の自己負担額がある場合にあっては、当該死亡等により医療保険の資格を喪失した日の前日(保険給付の対象となる最後の日)を基準日とみなして当該精算対象者に係る高額介護合算療養費の支給額の計算を行う。

医療保険の加入者でなくなる事由としては、次のようなものが考えられる。

①　死亡

②　海外への移住(移住時点の加入制度が国民健康保険又は後期高齢者医療の場合に限る。)

③　生活保護受給(受給開始時点の加入制度が国民健康保険又は後期高齢者医療の場合に限る。)

死亡の場合は基準日とみなされる日が確定するので、当該基準日とみなされる日以後は高額介護合算療養費の支給が可能であるが、一時的に生活保護の受給などにより医療保険の加入期間に空白が生じても、同一の計算期間において再び医療保険に加入した場合は当該計算期間中に生じた自己負担額を通算して高額介護合算療養費を支給することとなることから、死亡以外の事由により医療保険の加入者でなくなった場合については、当該計算期間の末日(7月31日)まで基準日又は基準日とみなされる日が確定せず、当該計算期間の末日の翌日(8月1日)になってはじめて高額介護合算療養費の支給が可能となる。

(2)　支給額の算定について

精算対象者に係る高額介護合算療養費の支給額の算定にあっては、当該精算対象者に係る基準日とみなされる日において当該精算対象者が属する医療保険上の世帯に属する者(当該精算対象者を含む。)が当該計算期間における当該基準日とみなされる日までの期間において負担した自己負担額から世帯負担総額等を算定し、介護合算算定基準額に係る所得区分についても当該基準日とみなされる日において判定したものを適用する。(参考2を参照のこと。)

なお、この取扱いにより高額介護合算療養費の支給額の算定を行うのは精算対象者のみであり、当該精算対象者に係る基準日とみなされる日において当該精算対象者と同一の医療保険上の世帯に属する者については、別途当該者について適用される基準日において高額介護合算療養費の支給額を算定することとなる。(この場合においては、精算対象者は精算対象者以外の者に適用される基準日においては医療保険上の世帯に属していないため、精算対象者が負担した自己負担額は世帯負担総額等の算定に含めない。)

第二　高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務

1　基準日保険者に係る高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務(健康保険法施行規則第109条の10関係)

(1)　支給申請書の提出

基準日被保険者は、基準日の翌日以後に次の①に掲げる書類を添付して、次の②に掲げる事項を記載した高額介護合算療養費支給申請書(以下(1)において「支給申請書」という。)を、基準日保険者に提出する。

①　支給申請書に添付する書類

(ア)　世帯負担総額の対象となる自己負担額のうち、当該基準日被保険者(以下1において「申請者」という。)が計算期間における基準日保険者の被保険者であった期間の自己負担額の合算額以外の自己負担額に係る証明書(第一の2(4)②～④に掲げる額に係る証明書。以下「自己負担額証明書」という。)

(イ)　低所得者区分に該当する場合にあっては、非課税証明書等当該区分に該当することを証する書類

②　支給申請書に記載する事項

(ア)　被保険者証の記号及び番号

(イ)　計算期間の始期及び終期

(ウ)　申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日

(エ)　申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、療養を受けた者(申請者又はその被扶養者に限る。)の氏名及び当該療養を受けた年月

(オ)　申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者並びに介護保険者の名称及びその加入期間

(カ)　その他保険者が必要と認める事項

支給申請書の受付の際には、②(オ)について加入期間の漏れがないか確認するとともに、必要な自己負担額証明書の添付がされているか確認すること。ただし、記載すべき額が0円である証明書については、支給申請書にその旨を記載することにより添付を省略することができること。

また、基準日被扶養者が基準日保険者の被保険者であった間に当該保険者から受けた保険給付について負担した自己負担額に係る自己負担額証明書は、その交付を行う保険者とその提出を受ける保険者が同一となることから、保険者の判断により添付を省略させることができるが、これについては、あらかじめ保険者において取扱いを定め、統一した取扱いとすること。

なお、支給申請書の様式については、別添様式例①を参考とされたい。

(2)　一部負担金等世帯合算額等の算出及び所得区分の判定

(1)の申請を受けた基準日保険者は、申請者が計算期間における基準日保険者の被保険者であった期間の自己負担額の合算額(第一の2(4)①に掲げる額)及び支給申請書に添付された自己負担額証明書に記載された自己負担額の合算額(基準日被扶養者が基準日保険者の被保険者であった間に当該保険者から受けた保険給付について負担した自己負担額に係る自己負担額証明書について添付を省略させることとする場合にあっては、当該省略させる自己負担額証明書に記載されるべき自己負担額の合算額を含む。以下同じ。)から、介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額を算出する。

また、所得区分については、基準日において適用される申請者の標準報酬月額及び(1)の支給申請書に添付された非課税証明書等により判定を行う。なお、70歳以上の低所得者Ⅰの判定にあっては、申請者及び基準日の属する月の初日(当該月の中途で資格取得した申請者にあっては、当該資格取得日)においてその被扶養者である者(基準日において被扶養者でない者を含む。)の収入の額を判定対象とすること。

(3)　各保険者の支給額に係る計算及び計算結果の連絡

ア　各保険者の支給額に係る計算

基準日保険者は、(2)で算出した介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額と所得区分から、按分前の高額介護合算療養費等の支給総額を算出する。この際、70歳以上負担額と70歳未満負担額の両方がある場合については、第一の3(2)①及び②の計算において介護合算按分率又は70歳以上介護合算按分率を乗じる前の額をそれぞれ算出する。

また、(2)で算出した介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額と申請者が計算期間における基準日保険者の被保険者であった期間の自己負担額の合算額(第一の2(4)①に掲げる額)及び支給申請書に添付された自己負担額証明書に記載された自己負担額から、基準日保険者及び自己負担額証明書を発行した保険者(以下(3)において「関係保険者」という。)のそれぞれの介護合算按分率及び70歳以上介護合算按分率を算出し、これに支給総額(70歳以上負担額と70歳未満負担額の両方がある場合については、それぞれについて算出した額)をそれぞれ乗じることにより、基準日保険者及び関係保険者のそれぞれの支給額を算定する。この際、1円未満の端数が生じた場合の取扱いについては、第三(1)を参照のこと。

イ　計算結果の連絡

基準日保険者は、アの計算結果等について、次の事項を記載した別添様式1による支給額計算結果連絡票により、関係保険者に対し、遅滞なく通知すること。

①　通知の対象となる者の氏名、生年月日、性別、自己負担額証明書整理番号等

②　世帯負担総額、介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額並びにこれらの額に係る基準日保険者及び関係保険者のそれぞれの内訳

③　適用した所得区分及び介護合算算定基準額(70歳以上介護合算算定基準額を含む。以下同じ。)

④　基準日保険者及び関係保険者の介護合算按分率及び70歳以上介護合算按分率並びにそれぞれの支給額(端数調整後の額)

⑤　基準日保険者の名称及び所在地

⑥　支給額計算結果連絡票の記載事項に係る照会先

(4)　高額介護合算療養費の支給

基準日保険者は、(3)で計算した結果に基づき、申請者に対し、基準日保険者として支給すべき額について支給決定通知書を交付し、高額介護合算療養費を支給すること。

また、不支給となる場合には、申請者に対し、不支給となる理由を記載した不支給決定通知書を交付すること。

なお、支給決定通知書の様式については、別添様式例②を参考とされたい。

2　基準日保険者以外の保険者に係る高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務(健康保険法施行規則第109条の11関係)

(1)　支給及び証明書交付申請書の受付

計算期間において被保険者であった者(計算期間において被保険者であった者であって、基準日において同一の保険者の被扶養者である者を含む。以下2において「申請者」という。)は、基準日の翌日以後に、次に掲げる事項を記載した高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を、計算期間において加入していた保険者(基準日において被保険者として加入する保険者を除く。)に提出する。

①　被保険者証の記号及び番号

②　計算期間の始期及び終期

③　基準日に加入する医療保険者の名称

④　申請者及び計算期間においてその被扶養者であった者の氏名及び生年月日

⑤　申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、療養を受けた者(④に掲げる者に限る。)の氏名及び当該療養を受けた年月

⑥　その他保険者が必要と認める事項

⑤に掲げる者がいない者(自己負担額証明書に記載すべき額が0円である者)にあっては申請書の提出を必ずしも要しないが、そのような者から申請書の提出があった場合であってもこれを受理し、自己負担額証明書を交付すること。

また、計算期間において被保険者であった者であって、基準日において同一の保険者の被扶養者である者に係る自己負担額証明書は、1(1)の基準日被保険者から基準日保険者への支給申請において保険者の判断により添付を省略させることができるが、これについては、あらかじめ保険者において取扱いを定め、統一した取扱いとするものとし、自己負担額証明書を省略させる取扱いとする場合については、申請者に対して当該取扱いについて説明すること。なお、この場合においては自己負担額証明書の交付を行わないこととなるので、申請書については高額介護合算療養費支給申請書として受け付けること。ただし、申請書には①～⑥のすべての項目について記入させること。

(2)　自己負担額証明書の交付

(1)の申請を受けた保険者は、申請者に対し、次に掲げる事項を記載した別添様式2による自己負担額証明書を交付する。

①　申請者の氏名及び生年月日

②　自己負担額証明書整理番号(証明の対象となる年度の西暦4桁(③と同じ)＋保険者番号8桁＋年度ごとの発行順通し番号8桁の計20桁とすること)

③　証明の対象となる年度(計算期間の初日を基準とすること)

④　保険者番号及び被保険者証の記号及び番号

⑤　申請者が計算期間において当該保険者の被保険者であった期間

⑥　⑤の期間における申請者に係る自己負担額の合算額及びその各月の内訳

⑦　自己負担額証明書を交付する者の名称及び所在地

⑧　自己負担額証明書の記載事項に係る照会先

⑨　1(3)イの計算結果の送付先(⑧の記載事項と異なる場合のみ)

⑥については、70歳以上負担額がある場合には、70歳未満負担額を含めた自己負担額の合算額を掲載するとともに、その内訳として70歳以上負担額について再掲すること。なお、70歳以上負担額の算出は次の方法により行うこと。

【自己負担額証明書に記載する70歳以上負担額(月単位)の算出方法】

(参考4を参照のこと)

①　70歳以上の一部負担金等の合算額を算出する

70歳以上の者が受けた療養(70歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養をいう。)に係る一部負担金等の合算額を算出する。

②　①から控除すべき額を算出する

②―1　令第41条第3項から第5項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を算出する。

②―2　令第41条第1項の規定による高額療養費が支給される場合にあっては、その支給額のうち①に係る額を算出する。

i　70歳未満の者が受けた療養(70歳に達する日の属する月以前に受けた療養をいう。)に係る一部負担金等の額(令第41条第2項の規定による高額療養費が支給される場合にあっては当該額を控除した額)と①で算出した額(②―1で算出した額がある場合には当該額を控除した額)の合算額を算出する。

ii　iで算出した額について令第41条第1項の規定による高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に70歳以上高額療養費按分率(①で算出した額(②―1で算出した額がある場合には当該額を控除した額)をiで算出した額で除して得た率をいう。)を乗じた額を算出する。

②―3　①で算出した額について付加給付がある場合には、その支給額を算出する。

③　①で算出した額から②で算出した額を控除する

(3)　高額介護合算療養費の支給

(1)の申請を受けた保険者は、申請者に係る高額介護合算療養費の支給額についての1(3)イの計算結果の連絡を受けた場合には、当該計算結果に基づき、申請者に対し、当該保険者として支給すべき額について支給決定通知書を交付し、高額介護合算療養費を支給すること。

また、不支給となる場合には、申請者に対し、不支給となる理由を記載した不支給決定通知書を交付すること。

なお、(2)において自己負担額を0円と記載した自己負担額証明書を交付した場合にあっては、1(3)イの計算結果の連絡を待たずに不支給決定を行っても差し支えないこと。

3　精算対象者に係る高額介護合算療養費の支給手続等の取扱い

(1)　精算対象者が被保険者である場合の取扱い

被保険者が計算期間の中途で死亡した等により精算対象者となった場合の高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務については、資格喪失日の前日を基準日とみなし、1に準じて取り扱うこと。ただし、この場合においては、当該精算対象者の属する世帯における支給対象者は当該精算対象者のみ(同時に被扶養者が精算対象者となる場合は当該被扶養者を含む。)であるため、精算対象者でない者に係る自己負担額証明書を交付した保険者に対する1(3)イの計算結果の連絡は不要であること。

なお、資格喪失事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、高額介護合算療養費の支給をして差し支えない。

(2)　精算対象者が被扶養者である場合の取扱い

被扶養者が計算期間の中途で精算対象者となった場合であって、当該計算期間において当該被扶養者が負担した自己負担額があるとき(※)には、当該被扶養者の資格喪失日の前日(保険給付の対象となる最後の日)を基準日とみなして当該被扶養者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定を行う必要があるが、この算定の事務は、基準日とみなされる日時点における当該被扶養者の被保険者からの申請により当該被扶養者が資格喪失時に加入していた保険者が行う。

この場合においては、1における高額介護合算療養費の支給申請を、精算対象者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定申請に置き換えて、1に準じて取り扱うこと。ただし、この申請に係る当該精算対象者である被扶養者の属する世帯における支給対象者は当該精算対象者のみ(同時に複数の者が精算対象者となる場合は当該者を含む。)であるため、精算対象者でない者に係る自己負担額証明書を交付した保険者に対する1(3)イの計算結果の連絡及び(4)の高額介護合算療養費の支給は不要であること。また、精算対象者に係る自己負担額証明書を交付した保険者に対する1(3)イの計算結果の連絡を行ったときは、遅滞なく、当該連絡を行った旨を申請者に通知すること。

なお、精算対象者の資格喪失事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、計算結果の連絡を行って差し支えない。

※　被扶養者が負担した自己負担額がある場合とは、当該被扶養者が計算期間において介護サービスを受けていた場合、被扶養者となる前に医療保険における費用負担者(健康保険の被保険者等)であった期間を有する場合などが考えられる。

(3)　精算対象者が被保険者であった者である場合の取扱い

計算期間において被保険者であった者が他の医療保険の保険者の加入者となった(同一保険者の被保険者の被扶養者となった場合を含む。)後に精算対象者となった場合には、当該精算対象者の当該計算期間における最後の医療保険の資格喪失日の前日を基準日とみなして当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定を行う必要があり、この算定の事務は、当該精算対象者が最後に加入していた医療保険者が行うこととなるので、2に準じて取り扱うこと。

なお、精算対象者となる事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、高額介護合算療養費の支給をして差し支えない。

(4)　被保険者であった者が属する世帯に精算対象者が生じた場合の取扱い

計算期間において被保険者であった者が他の医療保険の保険者の加入者となった(同一保険者の被保険者の被扶養者となった場合を含む。)後に当該者が属する医療保険上の世帯に精算対象者が生じた場合には、当該計算期間における当該精算対象者に係る最後の医療保険の資格喪失日の前日を基準日とみなして当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定を行う必要があり、この算定の事務は、当該他の医療保険の保険者が行うこととなる。

この場合においては、当該基準日とみなされる日における当該世帯の世帯負担総額等の算出のため、当該基準日とみなされる日において当該世帯に属する者に係る自己負担額証明書が必要となることから、被保険者であった者から、このための自己負担額証明書の交付の申請を受けた場合(※)には、2(1)及び(2)に準じて取扱うこと。(この場合においては、同(1)の申請は自己負担額証明書交付申請のみとして取り扱うこと。また、計算結果の連絡は行われないので、自己負担額証明書の交付をもって事務手続きは完結することとなる。)

なお、精算対象者となる事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付の際に、精算対象者となる事由を確認し、当該事由が死亡以外の場合にあっては、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、自己負担額証明書の交付をして差し支えない。

※　この場合、当該被保険者であった者に対する高額介護合算療養費の支給額の算定は、基準日における当該者の属する医療保険上の世帯について別途行われることとなる。したがって、同一の計算期間について、同一の者に係る自己負担額証明書を複数回交付することがあり得るので、留意されたい。ただし、その場合の証明すべき期間は、始期については同一だが終期は異なることとなる。

第三　その他

(1)　端数調整

介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率を乗じて得た額又は70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から70歳以上介護合算算定基準額を控除した額に70歳以上介護合算按分率を乗じて得た額について、1円未満の端数が生じる場合については、按分後の額(後期高齢者医療及び介護保険については個人単位にさらに按分した後の額)が一番低い額となる保険者以外の支給額については当該端数を切り捨て、按分後の額が一番低い額となる保険者の支給額に、当該切り捨てられた額の合算額を加えること。なお、70歳以上の者が受けた療養等に係る自己負担額と70歳未満の者が受けた療養等に係る自己負担額の両方がある場合については、それぞれについて算定した支給額ごとに端数調整を行い、当該調整後の額の合算額を各保険者の支給額とすること。

また、関係する保険者が2保険者の場合(基準日に加入する医療保険者のほか関係する保険者が介護保険の1保険者のみの場合)に、按分後の額にそれぞれ0.5円の端数が生じる場合については、医療保険者の支給額について端数を切り捨て、介護保険者の支給額について端数を切り上げること。

(2)　計算結果が送付されない場合の取扱い(健康保険法施行規則第109条の11第3項関係)

第二の2(1)の申請を受け付けた申請者について、当該申請者の当該申請の対象となった計算期間に係る基準日保険者からの当該申請に係る高額介護合算療養費の支給額についての計算結果が、当該申請の対象となった計算期間の基準日の翌日から2年を経過しても送付されない場合にあっては、当該申請者又は基準日保険者に対し、基準日保険者への支給申請を行っているか確認し、基準日保険者への支給申請が行われていないときは、当該申請者に対し、当該申請を取り下げるよう指導すること。なお、申請者が取り下げに応じない場合にあっては、保険者の職権により、当該申請は取り下げられたとみなすことができること。

(3)　時効の取扱い

高額介護合算療養費の請求権の消滅時効については、基準日(基準日とみなされる日を含む。)の翌日を起算日とすること。また、消滅時効の期間は健康保険法(大正11年法律第70号)第193条の規定により2年であること。

ただし、死亡以外の理由で精算対象者となった者に係る高額介護合算療養費については、計算期間の終了をもって精算対象者となることが確定し、請求書の受付が開始されるものであることから、請求権の消滅時効についても計算期間の末日の翌日から起算すること。

(4)　初年度等における経過的取扱い(健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成20年政令第116号)附則第33条第1項から第3項まで及び令附則第6条関係)

平成20年度については、計算期間の途中である4月1日から高額介護合算療養費制度が施行されることから、施行当初の計算期間については、同日から平成21年7月31日までの16箇月間とし、それに応じて介護合算算定基準額についても、次のとおり通常の額の16／12倍の額とする。

ア　介護合算算定基準額

①　上位所得者：1,260,000円→1,680,000円

②　一般所得者：670,000円→890,000円

③　低所得者：340,000円→450,000円

イ　70歳以上介護合算算定基準額

①　現役並み所得者：670,000円→890,000円

②　一般所得者：620,000円→750,000円(※1)

③　低所得者Ⅱ：310,000円→410,000円

④　低所得者Ⅰ：190,000円→250,000円

ウ　基準日に後期高齢者医療制度の被保険者である者に適用される介護合算算定基準額

①　現役並み所得者：670,000円→890,000円

②　一般所得者：560,000円→750,000円

③　低所得者Ⅱ：310,000円→410,000円

④　低所得者Ⅰ：190,000円→250,000円

(※1)　平成20年度については、70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置を踏まえた対応によって、高齢受給者に係る高額療養費の算定基準額が平成20年4月の改正前の額に据え置かれることから、一般所得者に係る70歳以上介護合算算定基準額についても、改正前の高額療養費の自己負担限度額に応じた水準の額(560,000円の4／3)となるよう設定している。

ただし、平成20年8月1日以後に負担が集中している場合など、計算期間を16箇月間として算出した世帯単位の高額介護合算療養費等の支給総額が、計算期間を同日から平成21年7月31日までの12箇月間として算出(介護合算算定基準額及び70歳以上介護合算算定基準額は通常の額(※2)による。)した支給総額を下回る場合には、計算期間は当該12箇月間とし、介護合算算定基準額及び70歳以上介護合算算定基準額は通常の額(※2)とする。

(※2)　※1と同様の理由により、この場合の一般所得者に係る70歳以上介護合算算定基準額は560,000円とする。

また、平成21年度も70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減措置がとられることを踏まえ、平成21年8月1日から平成22年7月31日までに療養を受けた場合の一般所得者に係る70歳以上介護合算算定基準額については56万円とする。

計算期間において健康保険の被保険者であった者であって、基準日において健康保険の被保険者でない者の場合における自己負担額の合算の範囲は、基準日における医療保険の加入状況に応じて次のとおりとなる。

1．基準日において後期高齢者医療の被保険者以外の場合

第一の2の(4)①から④までについて次のように読み替えて適用した場合の同①から④までに掲げる額の合算額

ア　基準日において健康保険又は船員保険の被扶養者である者の場合

基準日において当該者を扶養する被保険者を基準日被保険者とし、当該者を基準日被扶養者と読み替える。(この場合、健康保険の被保険者であった期間の療養について当該者が負担した自己負担額は、③に該当する。)

イ　基準日において共済の組合員である者の場合

当該者を基準日被保険者と読み替える。(この場合、健康保険の被保険者であった期間の療養について当該者が負担した自己負担額は、②に該当する。)

ウ　基準日において共済の被扶養者である者の場合

基準日において当該者を扶養する組合員を基準日被保険者とし、当該者を基準日被扶養者と読み替える。

エ　基準日において国民健康保険の世帯主である者の場合

当該者を基準日被保険者とし、基準日において当該者の属する世帯に属する当該者以外の国民健康保険の被保険者を基準日被扶養者と読み替える。

オ　基準日において国民健康保険の被保険者(世帯主を除く。)である者の場合

当該者の属する世帯の世帯主を基準日被保険者とし、基準日において当該世帯に属する世帯主以外の国民健康保険の被保険者を基準日被扶養者と読み替える。

2．基準日において後期高齢者医療の被保険者である者の場合

次に掲げる額の合算額

①　当該者が計算期間における基準日に属する後期高齢者医療広域連合(②において「基準日広域連合」という。)の被保険者であった期間に受けた療養に係る自己負担額の合算額

②　基準日において当該者と同一の世帯に属する後期高齢者医療の被保険者(③において「基準日世帯被保険者」という。)が計算期間における基準日広域連合の被保険者であった期間に受けた療養に係る自己負担額の合算額

③　当該者又はその基準日世帯被保険者が計算期間における基準日広域連合以外の保険者(後期高齢者医療以外の医療保険制度の保険者を含む。)の費用負担者であった期間の次に掲げる療養に係る自己負担額(※)の合算額

(ア)　当該者又はその基準日世帯被保険者が費用負担者として受けた療養

(イ)　当該者又はその基準日世帯被保険者の世帯員であった者がその世帯員として受けた療養

※　後期高齢者医療の被保険者であった期間にあっては(ア)のみ。

④　計算期間において当該者又はその基準日世帯被保険者が受けた介護サービスに係る自己負担額の合算額

健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成20年政令第116号)、健康保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成20年厚生労働省令第77号)及び健康保険法施行令第四十三条の二第一項及び介護保険法施行令第二十二条の三第二項の規定に基づき厚生労働大臣が定める支給基準額(平成20年厚生労働省告示第225号)については平成20年3月31日に公布され、その施行及び適用については「健康保険法施行令等の一部を改正する政令等の施行について」(平成20年6月30日保発第0630003号)において示されたところであるが、健康保険における高額介護合算療養費の支給等の具体的な事務の取扱いについては、下記の事項に留意の上、遺漏なきを期されたい。

記

第一　高額介護合算療養費制度の概要

1　高額介護合算療養費制度創設の趣旨

健康保険をはじめとする医療保険(後期高齢者医療(長寿医療)を含む。以下同じ。)制度においては高額療養費の支給により、介護保険制度においては高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費の支給により、それぞれの給付に係る自己負担額について月単位で上限を設け、その負担の軽減を図っているところであるが、両方の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては、高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることがあることから、高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1年間の自己負担額の合算額についての限度額を設け、その家計に及ぼす影響を軽減することを目的とするものである。

2　高額介護合算療養費の支給要件の考え方(健康保険法施行令(以下「令」という。)第43条の2第1項等関係)

高額介護合算療養費は、「医療保険上の世帯」を単位として、計算期間(前年8月1日から7月31日までの期間をいう。以下同じ。)の末日(以下「基準日」という。)にその世帯に属する者に関し、「費用負担者」である被保険者等が、当該計算期間に負担した「自己負担額」の合算額が、「介護合算算定基準額」に「支給基準額」を加えた額を超える場合に支給する。ただし、医療に係る自己負担額又は介護に係る自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しない。

(1)　医療保険上の世帯

医療保険上の世帯とは、加入する制度に応じてそれぞれ次に掲げる者から構成されるものをいう。

ア　健康保険又は船員保険：被保険者及びその被扶養者

イ　共済(※)：組合員(私学共済にあっては加入者。以下同じ。)及びその被扶養者

※　国家公務員共済制度、地方公務員等共済制度及び私立学校教職員共済制度の短期給付

ウ　国民健康保険：世帯主(国民健康保険組合にあっては組合員。以下同じ。)及び当該者と同一の世帯に属する国民健康保険の被保険者

エ　後期高齢者医療：同一の世帯に属する後期高齢者医療の被保険者

(2)　各制度における費用負担者

ア　被用者保険(※)にあっては、被保険者(共済にあっては組合員。以下アにおいて同じ。)及びその被扶養者が受けた療養に係る一部負担金等は、すべて当該被保険者が負担したものとして算定することとしている。

※　健康保険、船員保険及び共済

イ　国民健康保険にあっては、世帯主及び当該者と同一の世帯に属する国民健康保険の被保険者が受けた療養に係る一部負担金等は、すべて当該世帯主が負担したものとして算定することとしている。

ウ　後期高齢者医療にあっては、自らが受けた療養に係る一部負担金等をそれぞれの被保険者が負担したものとして算定することとしている。

エ　介護保険にあっては、自らが受けた居宅サービス等又は介護予防サービス等(以下「介護サービス」という。)に係る利用者負担額をそれぞれの被保険者が負担したものとして算定することとしている。

(3)　自己負担額

高額介護合算療養費の支給額の算定対象となる自己負担額は次のとおりである。

ア　医療に係る自己負担額

保険給付の対象となる療養について、当該療養に要する費用に係る定率の負担割合に応じた一部負担金等の額(※1)の合算額。ただし、高額療養費又は付加給付の支給を受けることができる場合には当該支給額を控除した額とする。

イ　介護に係る自己負担額

介護サービスに係る利用者負担額(※2)の合算額。ただし、高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費の支給を受けることができる場合には当該支給額を控除した額とする。

※1　一部負担金等の額として算定の対象となるものは世帯合算の高額療養費(令第41条第1項)と共通であり、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額並びに保険給付の対象とならないもの(いわゆる差額ベッド代など)は算定対象とならない。70歳未満の者が受けた療養(70歳に達する日の属する月までに受けた療養)にあっては、レセプト単位での一部負担金等の額(現物給付の高額療養費等の支給がある場合にあっては、それらの給付を受ける前の額)が2万1千円未満(令第42条第5項に規定する75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては1万500円未満)のものは除く。また、公費負担の対象となる特定給付対象療養の場合にあっては、高額療養費(特定給付対象療養に係るレセプト単位で支給するものに限る。)及び公費負担の給付後のなお残る負担額を算定対象とする。

※2　利用者負担額として算定の対象となるものは高額介護サービス費及び高額介護予防サービス費と共通。また、公費負担の対象となる特定給付対象居宅サービス等又は特定給付対象介護予防サービス等の場合にあっては、これらのサービス等に係る利用者負担額単独で支給される高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費及び公費負担の給付後のなお残る負担額を算定対象とする。

(4)　高額介護合算療養費の支給額の算定の基礎となる自己負担額の合算の範囲

基準日において医療保険上の世帯に属する者が、計算期間において費用負担者として負担した自己負担額を合算する。

基準日に健康保険の被保険者である者(以下「基準日被保険者」という。)にあっては、次に掲げる額の合算額(参考1を参照のこと。)となる。

①　当該基準日被保険者が計算期間における基準日保険者(基準日被保険者が基準日に属する保険者をいう。以下同じ。)の被保険者であった期間(※)の次に掲げる療養に係る自己負担額の合算額

(ア)　当該基準日被保険者が受けた療養

(イ)　当該基準日被保険者の被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者として受けた療養

※　当該基準日保険者における被保険者期間が断続している場合には、そのすべての期間。

②　基準日被保険者が計算期間における基準日保険者以外の保険者(基準日保険者と異なる医療保険制度の保険者を含む。)の費用負担者であった期間の次に掲げる療養に係る自己負担額(※)の合算額

(ア)　当該基準日被保険者が基準日保険者以外の保険者の費用負担者として受けた療養

(イ)　当該基準日被保険者の世帯員(当該計算期間において費用負担者と同一の医療保険上の世帯に属する当該費用負担者以外の者をいい、基準日において当該費用負担者の属する医療保険上の世帯に属しない者を含む。以下同じ。)であった者がその世帯員として受けた療養

※　後期高齢者医療の被保険者であった期間にあっては(ア)のみ。

③　基準日において当該基準日被保険者の被扶養者である者(以下「基準日被扶養者」という。)が計算期間における費用負担者であった期間の次に掲げる療養に係る自己負担額(※)の合算額

(ア)　当該基準日被扶養者が費用負担者として受けた療養

(イ)　当該基準日被扶養者の世帯員であった者がその世帯員として受けた療養

※　後期高齢者医療の被保険者であった期間にあっては(ア)のみ。

④　計算期間において当該基準日被保険者又はその基準日被扶養者が受けた介護サービスに係る自己負担額の合算額

計算期間において健康保険の被保険者であった者であって、基準日において健康保険の被保険者でない者にあっては、参考3を参照のこと。

(5)　介護合算算定基準額

高額療養費の算定基準額と同様に、療養等を受けた者の年齢及び世帯の所得区分により、きめ細かく設定している。

後期高齢者医療の被保険者の一般区分の56万円を基本とし、高額療養費の自己負担限度額の12ヶ月分(多数回該当を勘案)の額の比率に応じて各区分の介護合算算定基準額を設定している。具体的な額及び判定の基準は3(1)を参照のこと。

(6)　支給基準額

高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定めるものであり、健康保険法施行令第四十三条の二第一項及び介護保険法施行令第二十二条の三第二項の規定に基づき厚生労働大臣が定める支給基準額(平成20年厚生労働省告示第225号)により、500円と定められている。

3　高額介護合算療養費の支給額

(1)　高額介護合算療養費の支給額(令第43条の2第1項等関係)

高額介護合算療養費は、基準日における医療保険上の世帯に属する者に係る計算期間における自己負担額の合算額(以下「世帯負担総額」という。)と「介護合算算定基準額」から当該世帯に属する者に対して支給される高額介護合算療養費の支給総額を算定し、当該支給総額を世帯負担総額における費用負担者である被保険者等ごと及びその加入していた保険者ごとの負担額の合算額に応じて按分した額(世帯負担総額に「介護合算按分率」を乗じて得た額)を、それぞれの保険者からそれぞれの費用負担者に対して支給する。

各所得区分の介護合算算定基準額及びその判定基準は次のとおり。

ア　介護合算算定基準額(令第43条の3関係)

①　基準日に後期高齢者医療の被保険者でない者の場合

(ア)　介護合算算定基準額

※1　基準日の属する月の初日(当該日において国民健康保険の被保険者がいない場合にあっては、当該日後に国民健康保険の被保険者となった者の資格取得日)において当該世帯に属する国民健康保険の被保険者(世帯主が国民健康保険の被保険者である場合には当該世帯主を含む。)。

※2　計算期間の中途で医療保険の加入者でなくなったことにより、前年8月1日から12月31日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年の前年。

※3　地方税法第314条の2第1項に規定する総所得金額及び山林所得金額の合計額から同条第2項の規定による控除をした後の総所得金額及び山林所得金額の合計額

※4　基準日の属する年度の前年度(計算期間の中途で医療保険の加入者でなくなったことにより、前年8月1日から3月31日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度)分の市町村民税が課されない者。

※5　上位所得者に該当する者を除く。

(イ)　70歳以上介護合算算定基準額

※1　(ア)の※4と同じ。

※2　現役並み所得者又は低所得者Ⅰに該当する者を除く。

※3　世帯員については、基準日の属する月の初日(当該月の中途で資格取得した費用負担者の属する世帯にあっては、当該資格取得日)において世帯員である者に限る。

※4　計算期間の中途で医療保険の加入者でなくなったことにより、前年8月1日から3月31日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度。

※5　地方税法の規定による市町村民税(特別区民税を含む。)に係る同法第313条第1項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法(昭和40年法律第33号)第2条第1項第22号に規定する各種所得の金額(同法第35条第2項に規定する公的年金等の支給を受ける者については、同条第4項に規定する公的年金等控除額を80万円として同項の規定を適用して算定した総所得金額とする。)並びに他の所得と区分して計算される所得の金額(「健康保険及び船員保険における高齢受給者に係る高額療養費、入院時食事療養費及び入院時生活療養費の減額の取扱いについて」(平成18年保保発第0929003号)のⅠの第二の3(1)の①から⑥までに掲げる額と同じ。)がいずれもない場合。

※6　現役並み所得者に該当する者を除く。

②　基準日に後期高齢者医療の被保険者である者の場合

※1　基準日の属する月の初日(当該日において当該住民基本台帳上の世帯に後期高齢者医療の被保険者がいない場合にあっては、当該日後に後期高齢者医療制度の被保険者となった者の資格取得日)において当該住民基本台帳上の世帯に属する者に限る。

※2　①(ア)の※4と同じ。

※3　低所得者Ⅰに該当する者を除く。

※4　①(イ)の※4と同じ。

※5　①(イ)の※5と同じ。

イ　介護合算按分率(令第43条の2第1項等関係)

①　基準日被保険者に係る介護合算按分率

2(4)①に掲げる合算額を世帯負担総額で除して得た率

②　計算期間において被保険者であった者に係る介護合算按分率

当該者が被保険者であった間に、当該者が受けた療養及び当該者の被扶養者であった者が被扶養者として受けた療養に係る自己負担額の合算額を、世帯負担総額で除して得た率

(2)　70歳以上の者が受けた療養等に係る自己負担額と70歳未満の者が受けた療養等に係る自己負担額の両方がある場合の取扱い(令第43条の2第1項及び第2項等関係)

70歳以上の者が受けた療養等(70歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養等をいう。)に係る自己負担額(以下「70歳以上負担額」という。)の合算額(医療と介護の両方の自己負担額がある場合に限る。)と70歳未満の者が受けた療養等(70歳に達する日の属する月以前に受けた療養等をいう。)の自己負担額(以下「70歳未満負担額」という。)の合算額(医療と介護のいずれかの自己負担額のみがある場合を含む。)の両方がある場合については、高額療養費の計算と同様に2段階の計算を行うこととなり、具体的には次のとおりとなる。

①　70歳以上負担額の合算額(以下「70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額」という。)から、70歳以上介護合算算定基準額((1)ア①(イ)の額)を控除した額(当該額が支給基準額(500円)を超えない場合は0円とする。)に70歳以上介護合算按分率(※)を乗じて、70歳以上負担額に係る高額介護合算療養費の支給額の計算を行う。

※　(1)イの介護合算按分率について、70歳以上負担額のみで算出した率を用いる。

②　各保険者からの70歳以上負担額にかかる高額介護合算療養費の支給額の総額(①において70歳以上介護合算按分率を乗じて保険者単位で按分する前の額)を70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から控除した額に70歳未満負担額を加えた額(以下「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。)から、介護合算算定基準額((1)ア①(ア)の額)を控除した額(当該額が支給基準額(500円)を超えない場合は0円とする。)に介護合算按分率を乗じて、70歳未満負担額も含めた自己負担額の合算額に係る高額介護合算療養費の支給額の計算を行う。

③　①及び②の額の合計額を高額介護合算療養費として支給する。

4　計算期間の中途で医療保険の加入者でなくなった者に係る取扱い(令第43条の4関係)

(1)　基準日の取扱い

計算期間の中途で死亡等により医療保険の加入者でなくなった者(同一の計算期間において再び医療保険の加入者となった者を除く。以下「精算対象者」という。)について、当該計算期間において負担した医療又は介護の自己負担額がある場合にあっては、当該死亡等により医療保険の資格を喪失した日の前日(保険給付の対象となる最後の日)を基準日とみなして当該精算対象者に係る高額介護合算療養費の支給額の計算を行う。

医療保険の加入者でなくなる事由としては、次のようなものが考えられる。

①　死亡

②　海外への移住(移住時点の加入制度が国民健康保険又は後期高齢者医療の場合に限る。)

③　生活保護受給(受給開始時点の加入制度が国民健康保険又は後期高齢者医療の場合に限る。)

死亡の場合は基準日とみなされる日が確定するので、当該基準日とみなされる日以後は高額介護合算療養費の支給が可能であるが、一時的に生活保護の受給などにより医療保険の加入期間に空白が生じても、同一の計算期間において再び医療保険に加入した場合は当該計算期間中に生じた自己負担額を通算して高額介護合算療養費を支給することとなることから、死亡以外の事由により医療保険の加入者でなくなった場合については、当該計算期間の末日(7月31日)まで基準日又は基準日とみなされる日が確定せず、当該計算期間の末日の翌日(8月1日)になってはじめて高額介護合算療養費の支給が可能となる。

(2)　支給額の算定について

精算対象者に係る高額介護合算療養費の支給額の算定にあっては、当該精算対象者に係る基準日とみなされる日において当該精算対象者が属する医療保険上の世帯に属する者(当該精算対象者を含む。)が当該計算期間における当該基準日とみなされる日までの期間において負担した自己負担額から世帯負担総額等を算定し、介護合算算定基準額に係る所得区分についても当該基準日とみなされる日において判定したものを適用する。(参考2を参照のこと。)

なお、この取扱いにより高額介護合算療養費の支給額の算定を行うのは精算対象者のみであり、当該精算対象者に係る基準日とみなされる日において当該精算対象者と同一の医療保険上の世帯に属する者については、別途当該者について適用される基準日において高額介護合算療養費の支給額を算定することとなる。(この場合においては、精算対象者は精算対象者以外の者に適用される基準日においては医療保険上の世帯に属していないため、精算対象者が負担した自己負担額は世帯負担総額等の算定に含めない。)

第二　高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務

1　基準日保険者に係る高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務(健康保険法施行規則第109条の10関係)

(1)　支給申請書の提出

基準日被保険者は、基準日の翌日以後に次の①に掲げる書類を添付して、次の②に掲げる事項を記載した高額介護合算療養費支給申請書(以下(1)において「支給申請書」という。)を、基準日保険者に提出する。

①　支給申請書に添付する書類

(ア)　世帯負担総額の対象となる自己負担額のうち、当該基準日被保険者(以下1において「申請者」という。)が計算期間における基準日保険者の被保険者であった期間の自己負担額の合算額以外の自己負担額に係る証明書(第一の2(4)②～④に掲げる額に係る証明書。以下「自己負担額証明書」という。)

(イ)　低所得者区分に該当する場合にあっては、非課税証明書等当該区分に該当することを証する書類

②　支給申請書に記載する事項

(ア)　被保険者証の記号及び番号

(イ)　計算期間の始期及び終期

(ウ)　申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日

(エ)　申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、療養を受けた者(申請者又はその被扶養者に限る。)の氏名及び当該療養を受けた年月

(オ)　申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者並びに介護保険者の名称及びその加入期間

(カ)　その他保険者が必要と認める事項

支給申請書の受付の際には、②(オ)について加入期間の漏れがないか確認するとともに、必要な自己負担額証明書の添付がされているか確認すること。ただし、記載すべき額が0円である証明書については、支給申請書にその旨を記載することにより添付を省略することができること。

また、基準日被扶養者が基準日保険者の被保険者であった間に当該保険者から受けた保険給付について負担した自己負担額に係る自己負担額証明書は、その交付を行う保険者とその提出を受ける保険者が同一となることから、保険者の判断により添付を省略させることができるが、これについては、あらかじめ保険者において取扱いを定め、統一した取扱いとすること。

なお、支給申請書の様式については、別添様式例①を参考とされたい。

(2)　一部負担金等世帯合算額等の算出及び所得区分の判定

(1)の申請を受けた基準日保険者は、申請者が計算期間における基準日保険者の被保険者であった期間の自己負担額の合算額(第一の2(4)①に掲げる額)及び支給申請書に添付された自己負担額証明書に記載された自己負担額の合算額(基準日被扶養者が基準日保険者の被保険者であった間に当該保険者から受けた保険給付について負担した自己負担額に係る自己負担額証明書について添付を省略させることとする場合にあっては、当該省略させる自己負担額証明書に記載されるべき自己負担額の合算額を含む。以下同じ。)から、介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額を算出する。

また、所得区分については、基準日において適用される申請者の標準報酬月額及び(1)の支給申請書に添付された非課税証明書等により判定を行う。なお、70歳以上の低所得者Ⅰの判定にあっては、申請者及び基準日の属する月の初日(当該月の中途で資格取得した申請者にあっては、当該資格取得日)においてその被扶養者である者(基準日において被扶養者でない者を含む。)の収入の額を判定対象とすること。

(3)　各保険者の支給額に係る計算及び計算結果の連絡

ア　各保険者の支給額に係る計算

基準日保険者は、(2)で算出した介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額と所得区分から、按分前の高額介護合算療養費等の支給総額を算出する。この際、70歳以上負担額と70歳未満負担額の両方がある場合については、第一の3(2)①及び②の計算において介護合算按分率又は70歳以上介護合算按分率を乗じる前の額をそれぞれ算出する。

また、(2)で算出した介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額と申請者が計算期間における基準日保険者の被保険者であった期間の自己負担額の合算額(第一の2(4)①に掲げる額)及び支給申請書に添付された自己負担額証明書に記載された自己負担額から、基準日保険者及び自己負担額証明書を発行した保険者(以下(3)において「関係保険者」という。)のそれぞれの介護合算按分率及び70歳以上介護合算按分率を算出し、これに支給総額(70歳以上負担額と70歳未満負担額の両方がある場合については、それぞれについて算出した額)をそれぞれ乗じることにより、基準日保険者及び関係保険者のそれぞれの支給額を算定する。この際、1円未満の端数が生じた場合の取扱いについては、第三(1)を参照のこと。

イ　計算結果の連絡

基準日保険者は、アの計算結果等について、次の事項を記載した別添様式1による支給額計算結果連絡票により、関係保険者に対し、遅滞なく通知すること。

①　通知の対象となる者の氏名、生年月日、性別、自己負担額証明書整理番号等

②　世帯負担総額、介護合算一部負担金等世帯合算額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額並びにこれらの額に係る基準日保険者及び関係保険者のそれぞれの内訳

③　適用した所得区分及び介護合算算定基準額(70歳以上介護合算算定基準額を含む。以下同じ。)

④　基準日保険者及び関係保険者の介護合算按分率及び70歳以上介護合算按分率並びにそれぞれの支給額(端数調整後の額)

⑤　基準日保険者の名称及び所在地

⑥　支給額計算結果連絡票の記載事項に係る照会先

(4)　高額介護合算療養費の支給

基準日保険者は、(3)で計算した結果に基づき、申請者に対し、基準日保険者として支給すべき額について支給決定通知書を交付し、高額介護合算療養費を支給すること。

また、不支給となる場合には、申請者に対し、不支給となる理由を記載した不支給決定通知書を交付すること。

なお、支給決定通知書の様式については、別添様式例②を参考とされたい。

2　基準日保険者以外の保険者に係る高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務(健康保険法施行規則第109条の11関係)

(1)　支給及び証明書交付申請書の受付

計算期間において被保険者であった者(計算期間において被保険者であった者であって、基準日において同一の保険者の被扶養者である者を含む。以下2において「申請者」という。)は、基準日の翌日以後に、次に掲げる事項を記載した高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を、計算期間において加入していた保険者(基準日において被保険者として加入する保険者を除く。)に提出する。

①　被保険者証の記号及び番号

②　計算期間の始期及び終期

③　基準日に加入する医療保険者の名称

④　申請者及び計算期間においてその被扶養者であった者の氏名及び生年月日

⑤　申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、療養を受けた者(④に掲げる者に限る。)の氏名及び当該療養を受けた年月

⑥　その他保険者が必要と認める事項

⑤に掲げる者がいない者(自己負担額証明書に記載すべき額が0円である者)にあっては申請書の提出を必ずしも要しないが、そのような者から申請書の提出があった場合であってもこれを受理し、自己負担額証明書を交付すること。

また、計算期間において被保険者であった者であって、基準日において同一の保険者の被扶養者である者に係る自己負担額証明書は、1(1)の基準日被保険者から基準日保険者への支給申請において保険者の判断により添付を省略させることができるが、これについては、あらかじめ保険者において取扱いを定め、統一した取扱いとするものとし、自己負担額証明書を省略させる取扱いとする場合については、申請者に対して当該取扱いについて説明すること。なお、この場合においては自己負担額証明書の交付を行わないこととなるので、申請書については高額介護合算療養費支給申請書として受け付けること。ただし、申請書には①～⑥のすべての項目について記入させること。

(2)　自己負担額証明書の交付

(1)の申請を受けた保険者は、申請者に対し、次に掲げる事項を記載した別添様式2による自己負担額証明書を交付する。

①　申請者の氏名及び生年月日

②　自己負担額証明書整理番号(証明の対象となる年度の西暦4桁(③と同じ)＋保険者番号8桁＋年度ごとの発行順通し番号8桁の計20桁とすること)

③　証明の対象となる年度(計算期間の初日を基準とすること)

④　保険者番号及び被保険者証の記号及び番号

⑤　申請者が計算期間において当該保険者の被保険者であった期間

⑥　⑤の期間における申請者に係る自己負担額の合算額及びその各月の内訳

⑦　自己負担額証明書を交付する者の名称及び所在地

⑧　自己負担額証明書の記載事項に係る照会先

⑨　1(3)イの計算結果の送付先(⑧の記載事項と異なる場合のみ)

⑥については、70歳以上負担額がある場合には、70歳未満負担額を含めた自己負担額の合算額を掲載するとともに、その内訳として70歳以上負担額について再掲すること。なお、70歳以上負担額の算出は次の方法により行うこと。

【自己負担額証明書に記載する70歳以上負担額(月単位)の算出方法】

(参考4を参照のこと)

①　70歳以上の一部負担金等の合算額を算出する

70歳以上の者が受けた療養(70歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養をいう。)に係る一部負担金等の合算額を算出する。

②　①から控除すべき額を算出する

②―1　令第41条第3項から第5項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を算出する。

②―2　令第41条第1項の規定による高額療養費が支給される場合にあっては、その支給額のうち①に係る額を算出する。

i　70歳未満の者が受けた療養(70歳に達する日の属する月以前に受けた療養をいう。)に係る一部負担金等の額(令第41条第2項の規定による高額療養費が支給される場合にあっては当該額を控除した額)と①で算出した額(②―1で算出した額がある場合には当該額を控除した額)の合算額を算出する。

ii　iで算出した額について令第41条第1項の規定による高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に70歳以上高額療養費按分率(①で算出した額(②―1で算出した額がある場合には当該額を控除した額)をiで算出した額で除して得た率をいう。)を乗じた額を算出する。

②―3　①で算出した額について付加給付がある場合には、その支給額を算出する。

③　①で算出した額から②で算出した額を控除する

(3)　高額介護合算療養費の支給

(1)の申請を受けた保険者は、申請者に係る高額介護合算療養費の支給額についての1(3)イの計算結果の連絡を受けた場合には、当該計算結果に基づき、申請者に対し、当該保険者として支給すべき額について支給決定通知書を交付し、高額介護合算療養費を支給すること。

また、不支給となる場合には、申請者に対し、不支給となる理由を記載した不支給決定通知書を交付すること。

なお、(2)において自己負担額を0円と記載した自己負担額証明書を交付した場合にあっては、1(3)イの計算結果の連絡を待たずに不支給決定を行っても差し支えないこと。

3　精算対象者に係る高額介護合算療養費の支給手続等の取扱い

(1)　精算対象者が被保険者である場合の取扱い

被保険者が計算期間の中途で死亡した等により精算対象者となった場合の高額介護合算療養費の支給手続及び支給事務については、資格喪失日の前日を基準日とみなし、1に準じて取り扱うこと。ただし、この場合においては、当該精算対象者の属する世帯における支給対象者は当該精算対象者のみ(同時に被扶養者が精算対象者となる場合は当該被扶養者を含む。)であるため、精算対象者でない者に係る自己負担額証明書を交付した保険者に対する1(3)イの計算結果の連絡は不要であること。

なお、資格喪失事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、高額介護合算療養費の支給をして差し支えない。

(2)　精算対象者が被扶養者である場合の取扱い

被扶養者が計算期間の中途で精算対象者となった場合であって、当該計算期間において当該被扶養者が負担した自己負担額があるとき(※)には、当該被扶養者の資格喪失日の前日(保険給付の対象となる最後の日)を基準日とみなして当該被扶養者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定を行う必要があるが、この算定の事務は、基準日とみなされる日時点における当該被扶養者の被保険者からの申請により当該被扶養者が資格喪失時に加入していた保険者が行う。

この場合においては、1における高額介護合算療養費の支給申請を、精算対象者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定申請に置き換えて、1に準じて取り扱うこと。ただし、この申請に係る当該精算対象者である被扶養者の属する世帯における支給対象者は当該精算対象者のみ(同時に複数の者が精算対象者となる場合は当該者を含む。)であるため、精算対象者でない者に係る自己負担額証明書を交付した保険者に対する1(3)イの計算結果の連絡及び(4)の高額介護合算療養費の支給は不要であること。また、精算対象者に係る自己負担額証明書を交付した保険者に対する1(3)イの計算結果の連絡を行ったときは、遅滞なく、当該連絡を行った旨を申請者に通知すること。

なお、精算対象者の資格喪失事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、計算結果の連絡を行って差し支えない。

※　被扶養者が負担した自己負担額がある場合とは、当該被扶養者が計算期間において介護サービスを受けていた場合、被扶養者となる前に医療保険における費用負担者(健康保険の被保険者等)であった期間を有する場合などが考えられる。

(3)　精算対象者が被保険者であった者である場合の取扱い

計算期間において被保険者であった者が他の医療保険の保険者の加入者となった(同一保険者の被保険者の被扶養者となった場合を含む。)後に精算対象者となった場合には、当該精算対象者の当該計算期間における最後の医療保険の資格喪失日の前日を基準日とみなして当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定を行う必要があり、この算定の事務は、当該精算対象者が最後に加入していた医療保険者が行うこととなるので、2に準じて取り扱うこと。

なお、精算対象者となる事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、高額介護合算療養費の支給をして差し支えない。

(4)　被保険者であった者が属する世帯に精算対象者が生じた場合の取扱い

計算期間において被保険者であった者が他の医療保険の保険者の加入者となった(同一保険者の被保険者の被扶養者となった場合を含む。)後に当該者が属する医療保険上の世帯に精算対象者が生じた場合には、当該計算期間における当該精算対象者に係る最後の医療保険の資格喪失日の前日を基準日とみなして当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の支給額の算定を行う必要があり、この算定の事務は、当該他の医療保険の保険者が行うこととなる。

この場合においては、当該基準日とみなされる日における当該世帯の世帯負担総額等の算出のため、当該基準日とみなされる日において当該世帯に属する者に係る自己負担額証明書が必要となることから、被保険者であった者から、このための自己負担額証明書の交付の申請を受けた場合(※)には、2(1)及び(2)に準じて取扱うこと。(この場合においては、同(1)の申請は自己負担額証明書交付申請のみとして取り扱うこと。また、計算結果の連絡は行われないので、自己負担額証明書の交付をもって事務手続きは完結することとなる。)

なお、精算対象者となる事由が死亡以外の場合にあっては、計算期間の終了までに結果的に精算対象者でなくなることがあり得るため、申請書の受付の際に、精算対象者となる事由を確認し、当該事由が死亡以外の場合にあっては、申請書の受付は計算期間の終了後とすること。資格喪失事由が死亡である場合にあっては、死亡日の翌日以後、申請書を受け付け、自己負担額証明書の交付をして差し支えない。

※　この場合、当該被保険者であった者に対する高額介護合算療養費の支給額の算定は、基準日における当該者の属する医療保険上の世帯について別途行われることとなる。したがって、同一の計算期間について、同一の者に係る自己負担額証明書を複数回交付することがあり得るので、留意されたい。ただし、その場合の証明すべき期間は、始期については同一だが終期は異なることとなる。

第三　その他

(1)　端数調整

介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率を乗じて得た額又は70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から70歳以上介護合算算定基準額を控除した額に70歳以上介護合算按分率を乗じて得た額について、1円未満の端数が生じる場合については、按分後の額(後期高齢者医療及び介護保険については個人単位にさらに按分した後の額)が一番低い額となる保険者以外の支給額については当該端数を切り捨て、按分後の額が一番低い額となる保険者の支給額に、当該切り捨てられた額の合算額を加えること。なお、70歳以上の者が受けた療養等に係る自己負担額と70歳未満の者が受けた療養等に係る自己負担額の両方がある場合については、それぞれについて算定した支給額ごとに端数調整を行い、当該調整後の額の合算額を各保険者の支給額とすること。

また、関係する保険者が2保険者の場合(基準日に加入する医療保険者のほか関係する保険者が介護保険の1保険者のみの場合)に、按分後の額にそれぞれ0.5円の端数が生じる場合については、医療保険者の支給額について端数を切り捨て、介護保険者の支給額について端数を切り上げること。

(2)　計算結果が送付されない場合の取扱い(健康保険法施行規則第109条の11第3項関係)

第二の2(1)の申請を受け付けた申請者について、当該申請者の当該申請の対象となった計算期間に係る基準日保険者からの当該申請に係る高額介護合算療養費の支給額についての計算結果が、当該申請の対象となった計算期間の基準日の翌日から2年を経過しても送付されない場合にあっては、当該申請者又は基準日保険者に対し、基準日保険者への支給申請を行っているか確認し、基準日保険者への支給申請が行われていないときは、当該申請者に対し、当該申請を取り下げるよう指導すること。なお、申請者が取り下げに応じない場合にあっては、保険者の職権により、当該申請は取り下げられたとみなすことができること。

(3)　時効の取扱い

高額介護合算療養費の請求権の消滅時効については、基準日(基準日とみなされる日を含む。)の翌日を起算日とすること。また、消滅時効の期間は健康保険法(大正11年法律第70号)第193条の規定により2年であること。

ただし、死亡以外の理由で精算対象者となった者に係る高額介護合算療養費については、計算期間の終了をもって精算対象者となることが確定し、請求書の受付が開始されるものであることから、請求権の消滅時効についても計算期間の末日の翌日から起算すること。

(4)　初年度等における経過的取扱い(健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成20年政令第116号)附則第33条第1項から第3項まで及び令附則第6条関係)

平成20年度については、計算期間の途中である4月1日から高額介護合算療養費制度が施行されることから、施行当初の計算期間については、同日から平成21年7月31日までの16箇月間とし、それに応じて介護合算算定基準額についても、次のとおり通常の額の16／12倍の額とする。

ア　介護合算算定基準額

①　上位所得者：1,260,000円→1,680,000円

②　一般所得者：670,000円→890,000円

③　低所得者：340,000円→450,000円

イ　70歳以上介護合算算定基準額

①　現役並み所得者：670,000円→890,000円

②　一般所得者：620,000円→750,000円(※1)

③　低所得者Ⅱ：310,000円→410,000円

④　低所得者Ⅰ：190,000円→250,000円

ウ　基準日に後期高齢者医療制度の被保険者である者に適用される介護合算算定基準額

①　現役並み所得者：670,000円→890,000円

②　一般所得者：560,000円→750,000円

③　低所得者Ⅱ：310,000円→410,000円

④　低所得者Ⅰ：190,000円→250,000円

(※1)　平成20年度については、70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置を踏まえた対応によって、高齢受給者に係る高額療養費の算定基準額が平成20年4月の改正前の額に据え置かれることから、一般所得者に係る70歳以上介護合算算定基準額についても、改正前の高額療養費の自己負担限度額に応じた水準の額(560,000円の4／3)となるよう設定している。

ただし、平成20年8月1日以後に負担が集中している場合など、計算期間を16箇月間として算出した世帯単位の高額介護合算療養費等の支給総額が、計算期間を同日から平成21年7月31日までの12箇月間として算出(介護合算算定基準額及び70歳以上介護合算算定基準額は通常の額(※2)による。)した支給総額を下回る場合には、計算期間は当該12箇月間とし、介護合算算定基準額及び70歳以上介護合算算定基準額は通常の額(※2)とする。

(※2)　※1と同様の理由により、この場合の一般所得者に係る70歳以上介護合算算定基準額は560,000円とする。

また、平成21年度も70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減措置がとられることを踏まえ、平成21年8月1日から平成22年7月31日までに療養を受けた場合の一般所得者に係る70歳以上介護合算算定基準額については56万円とする。

計算期間において健康保険の被保険者であった者であって、基準日において健康保険の被保険者でない者の場合における自己負担額の合算の範囲は、基準日における医療保険の加入状況に応じて次のとおりとなる。

1．基準日において後期高齢者医療の被保険者以外の場合

第一の2の(4)①から④までについて次のように読み替えて適用した場合の同①から④までに掲げる額の合算額

ア　基準日において健康保険又は船員保険の被扶養者である者の場合

基準日において当該者を扶養する被保険者を基準日被保険者とし、当該者を基準日被扶養者と読み替える。(この場合、健康保険の被保険者であった期間の療養について当該者が負担した自己負担額は、③に該当する。)

イ　基準日において共済の組合員である者の場合

当該者を基準日被保険者と読み替える。(この場合、健康保険の被保険者であった期間の療養について当該者が負担した自己負担額は、②に該当する。)

ウ　基準日において共済の被扶養者である者の場合

基準日において当該者を扶養する組合員を基準日被保険者とし、当該者を基準日被扶養者と読み替える。

エ　基準日において国民健康保険の世帯主である者の場合

当該者を基準日被保険者とし、基準日において当該者の属する世帯に属する当該者以外の国民健康保険の被保険者を基準日被扶養者と読み替える。