改正の趣旨及び内容は下記のとおりであるので、了知の上、その取扱いに遺漏ないようにされたい。

記

第1　改正の趣旨

本日付けで、保険医療機関又は保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)による診療報酬及び調剤報酬(以下「診療報酬等」という。)の請求方法として、オンラインによる方法を追加し、一定期間後は、保険医療機関等の種別や規模、レセプトコンピュータの状況等に応じて、順次、オンラインによる方法に限定すること等を内容とする療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部の改正する省令(平成18年厚生労働省令第111号)が公布された(別紙1参照)。

この省令改正は、平成17年12月1日に政府・与党医療改革協議会でとりまとめられた「医療制度改革大綱」の内容を踏まえたものであり、レセプトのオンライン化によって医療保険事務全体の効率化を図ろうとするものである。

今後、個人情報の保護に十分留意しつつ、関係者の協力の下に円滑な施行を図ることによって、所期の目的を実現することが求められる。

第2　改正の内容

1　公布日施行分

(1)　厚生労働大臣が指定した保険医療機関又は保険薬局の電子情報処理組織の使用による請求の特例

厚生労働大臣が指定した保険医療機関又は保険薬局(以下「指定保険医療機関等」という。)は、社会保険診療報酬支払基金その他厚生労働大臣が指定する審査支払機関(以下「指定審査支払機関」という。)に対して、電子情報処理組織(オンライン)を使用して、療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用(以下「療養の給付費等」という。)の請求を行うことができることとした(試行的方式は平成19年度まで)。

(2)　電子情報処理組織の使用による請求の開始又はプログラムの変更に関する届出

指定保険医療機関等が電子情報処理組織の使用による請求を始めようとするときは、次に掲げる事項を指定審査支払機関に届け出なければならない。

①　保険医療機関等の名称及び所在地

②　指定審査支払機関に対して電子情報処理組織の使用による請求を行うために使用するプログラムの名称、当該プログラムの作成者の氏名及び請求を開始する年月

③　その他厚生労働大臣が定める事項

指定保険医療機関等が、電子情報処理組織の使用による請求を行うために使用するプログラムを変更しようとするときは、あらかじめ、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。

①　指定保険医療機関等の名称及び所在地

②　変更後のプログラムの名称及び当該プログラムの作成者の氏名

③　変更後のプログラムを使用して電子情報処理組織の使用による請求を始めようとする年月

④　その他厚生労働大臣が定める事項

(3)　指定保険医療機関等以外の保険医療機関等が行う療養の給付費等の請求

書面による請求又は光ディスク若しくはフレキシブルディスク(以下「光ディスク等」という。)を用いた請求を行う場合には、従前どおりの取扱いとする。

(4)　その他所要の改正

指定保険医療機関等が、電子情報処理組織の使用による療養の給付費等の請求を行うに当たっては、各月分について、翌月10日までに行わなければならないこととするとともに、指定審査支払機関の使用に係る電子計算機に備えられたファイルへの記録がされたときをもって当該指定審査支払機関に到達したものとみなすこととする。

2　平成20年4月1日施行分

(1)　保険医療機関等の療養の給付費等の請求

保険医療機関等が、審査支払機関に対して、療養の給付費等の請求を行う場合には、後記(4)の経過措置の期間に該当する場合を除き、電子情報処理組織を使用して行うものとする。

(2)　電子情報処理組織の使用による請求の開始又はプログラムの変更に関する届出

保険医療機関等が電子情報処理組織の使用による請求を始めようとするときは、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。

①　保険医療機関等の名称及び所在地

②　審査支払機関に対して電子情報処理組織の使用による請求を行うために使用するプログラムの名称、当該プログラムの作成者の氏名及び請求を開始する年月

③　その他厚生労働大臣が定める事項

保険医療機関等が、電子情報処理組織の使用による請求を行うために使用するプログラムを変更しようとするときは、あらかじめ、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。

①　保険医療機関等の名称及び所在地

②　変更後のプログラムの名称及び当該プログラムの作成者の氏名

③　変更後のプログラムを使用して電子情報処理組織の使用による請求を始めようとする年月

④　その他厚生労働大臣が定める事項

(3)　療養の給付費等に関する費用の請求の代行

医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成員とする団体で、医療保険の運営及び審査支払機関の業務運営に密接な関連を有し、かつ、十分な社会的信用を有するもの(以下「事務代行者」という。)は電子情報処理組織の使用による請求の事務を代行することができることとする。

保険医療機関等は、事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による請求を行うときは、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。

①　保険医療機関等及び事務代行者の名称及び所在地

②　事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による請求を始めようとする場合にあっては、審査支払機関に対して電子情報処理組織の使用による請求を行うために使用するプログラムの名称、当該プログラムの作成者の氏名及び請求を開始する年月

③　事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による請求をやめようとする場合にあっては、その年月

④　その他厚生労働大臣が定める事項

また、事務代行者が、電子情報処理組織の使用による請求を行うために使用するプログラムを変更しようとするときは、保険医療機関等は、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。

①　保険医療機関等及び事務代行者の名称及び所在地

②　変更後のプログラムの名称及び当該プログラムの作成者の氏名

③　変更後のプログラムを使用して、事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による請求を始めようとする年月

④　その他厚生労働大臣が定める事項

(4)　電子情報処理組織の使用による請求に係る経過措置

保険医療機関等が行う療養の給付費等の請求について、以下の各期間においては書面又は光ディスク等による請求を行うことができる(別紙2参照)。

①　平成21年3月31日までの期間

ア　病床数が400床未満の病院のうち、レセプトコンピュータ(療養の給付費等の請求を行う者の使用に係る電子計算機であって、診療報酬請求書及び診療報酬明細書並びに調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書を電磁的記録(電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録であって、電子計算機による情報処理の用に供されるものをいう。)をもって作成することができるものをいう。)を使用しているものであって、光ディスク等を用いた請求を行っているもの又はレセプト文字データ変換ソフト(レセプトに記載すべきこととされている情報をレセプトコンピュータから抽出して厚生労働大臣が定める方式に変換し、光ディスク等への記録を可能にするソフトウエアをいう。)を使用することによって光ディスク等を用いた請求が可能となるものが行う療養の給付費等の請求(歯科に係るものを除く。)

イ　レセプトコンピュータを使用している薬局が行う療養の給付費等の請求

②　平成22年3月31日までの期間

ア　病院のうち、レセプトコンピュータを使用しているものであって、光ディスク等を用いた請求を行っていないものが行う療養の給付費等の請求(歯科に係るものを除く。)

イ　診療所のうち、レセプトコンピュータを使用しているものが行う療養の給付費等の請求(歯科に係るものを除く。)

③　平成23年3月31日までの期間

ア　病院・診療所のうち、レセプトコンピュータを使用しているものが行う、療養の給付費等の請求(歯科に係るものに限る。)

イ　病院・診療所・薬局のうち、レセプトコンピュータを使用していないものが行う療養の給付費等の請求(次の④に掲げるものを除く。)

④　平成23年4月1日から平成25年3月31日までの間で厚生労働大臣が定める日

ア　平成21年4月1日に現存する病院・診療所・薬局のうち、レセプトコンピュータを使用していないものであって、平成21年4月1日から平成22年3月31日までの間の療養の給付費等の請求件数が1,200件以下である旨を厚生労働大臣に届け出た病院・診療所・薬局が行う療養の給付費等の請求(歯科に係るものを除く。)

イ　平成21年4月1日に現存する病院・診療所のうち、レセプトコンピュータを使用していないものであって、平成21年4月1日から平成22年3月31日までの間の療養の給付費等の請求件数が600件以下である旨を厚生労働大臣に届け出た病院・診療所が行う療養の給付費等の請求(歯科に係るものに限る。)

上記届出をするものは、当該届出に係る書面に審査支払機関が交付する療養の給付費等の請求の件数を明らかにすることができる書面を添えなければならない。

(5)　書面による請求又は光ディスク等を用いた請求を行う場合には、従前どおりの取扱いとする。