(公印省略)

なお、本要領は、現在、地方社会保険事務局と支払基金支部との間で行われている審査事例等に関する意見交換会や支払基金支部が設置している再審査窓口における対応等を改めるものではないことを念のため申し添える。

診療報酬明細書等の審査事例等に係る取扱要領

1　目的

この要領は、地方社会保険事務局業務管理室(以下「事務センター」という。)において、政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検を行う際に、事務センターと社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)支部との間で保険医療機関等における請求内容等の妥当性等について判断が異なる場合に、社会保険庁運営部医療保険課(以下「医療保険課」という。)において、各地方社会保険事務局に報告を求めるとともに、事例の調査を行い、必要に応じて医療保険課と支払基金本部の間で調整を行なうことにより、事務センターにおけるレセプト点検事務の円滑な遂行に資することを目的とするものである。

2　具体的事例

上記1における事務センターと支払基金支部との間で判断が異なる場合とは下記の事例をいう。

(1)　明らかに「容認」と考えられる事例であるにもかかわらず、支払基金支部において「原審どおり」となった場合

(2)　支払基金支部において、以前、同様の事例で「容認」となったにも関わらず、今回、「原審どおり」となった場合

(3)　他県の支払基金支部では「容認」となった事例であるにも関わらず、自県の支払基金支部では「原審どおり」となった場合

3　処理方法

(1)　事務センターにおける処理

上記2の事例があった場合については、事務センターにおいては、以下の処理を行なう。

①　支払基金支部に対して再々審査等請求を行った場合で、支払基金支部より「原審どおり」との回答があったときは、指導医療官又は保険給付審査医師の意見を聴取し、医療保険課に報告するかどうか決定すること。

②　医療保険課に報告する場合は、「審査事例等報告書(様式1)」により、事例の概要及び経緯等を具体的に記入すること。

また、「様式1」と併せて、該当レセプトの写し、「点数表の解釈」又は「薬効・薬科リスト」の写し等、判断の根拠とした資料を添付することとし、「様式1」については、可能な限り社会保険庁LANシステムにより報告を行うこと。

なお、個人情報の漏洩防止の観点から、レセプトの写しについては、氏名、生年月日、保険医療機関名、被保険者証記号番号等個人情報となる部分をマスキングの上送付すること。

③　医療保険課宛報告を行った事例については、報告した順に5桁の事例番号を付し、(別紙1の社会保険事務局事務センター番号を先頭につけ、その後、受付順につけていく。例えば北海道の事務センターで1番目の事例は(01001)となる。)「診療報酬明細書等の審査報告事例等管理票(別紙2)」により進捗状況を管理すること。

(2)　医療保険課における処理

事務センターより、「様式1」により報告があった場合には、各事例について、医療保険課内において検討を行ない、以下の処理を行うこととする。

①　検討の結果、「原審どおり」と考えられる場合には、「審査事例等回答書(様式3)」により、医療保険課の見解を報告のあった社会保険事務局に回答する。

②　検討の結果、「容認」と考えられる場合には、「審査事例等照会票(様式2)」により、事例の概要及び医療保険課の見解等を記入の上、支払基金本部の見解を照会する。

③　支払基金本部から「容認」との回答があった場合は、「様式3」により、その結果を報告のあった社会保険事務局に回答する。

④　支払基金本部から「原審どおり」との回答があった場合は、支払基金本部と協議を行なうかどうか医療保険課内で検討を行う。

⑤　支払基金本部と協議を行わないとする場合、「様式3」により、医療保険課の見解を報告のあった社会保険事務局に回答する。

⑥　支払基金本部と協議を行った場合は、「様式3」により、報告のあった社会保険事務局に対し、協議結果を回答する。

⑦　①、③、⑤、⑥の結果については、社会保険庁LANシステムの掲示板にも掲載する。

社会保険事務局事務センター番号