(公印省略)

標記については、平成16年3月8日付庁保険発第0308001号及び昭和60年7月31日付庁文発第2539号通知に基づき実施してきたところであるが、今般、取扱いを変更し、下記のとおり実施することとしたので、その円滑な実施に遺漏なきよう取り扱われたい。

なお、これに伴い昭和60年7月31日付庁文発第2539号は廃止する。

記

1　目的

社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)における政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む。以下「レセプト」という。)の審査により医療費の額に減額があった場合には、被保険者及び被扶養者(以下「被保険者等」という。)の一部負担金に過払いが生じることから、被保険者等の一部負担金の額の減額が大きいケースについては、減額された額及び減額後の医療費の総額を被保険者等へのお知らせ(以下「高額査定通知」という。)を行うものである。

また、支払基金の審査により医療費の額に増額があった場合も同様とする。

2　通知対象等

支払基金において審査されたレセプトのうち、自己負担額に10,000円以上の差が生じたレセプトを通知対象とする。

ただし、通知時において既に被保険者資格を喪失している者(任意継続被保険者を除く。)、精神科の受診に係る者のレセプトについては、通知の対象から除くこととする。

また、平成19年4月診療分から実施される、70歳未満の者の入院に係る高額療養費の支払いの特例(いわゆる現物給付化)における取扱いについては、審査において3,334点以上の査定があった場合であっても、被保険者等の一部負担額への影響が10,000円未満となる場合及び保険優先の公費負担に係るレセプトについては通知の対象としない。

なお、この場合、支払基金において当該レセプトの抽出は行わない扱いとしているので、留意されたい。

3　通知書の作成等

(1)　帳票の作成

高額査定通知に使用する帳票については、通知を社会保険オンラインシステム(以下「オンライン」という。)により作成する場合、本庁において調達する帳票(別紙1)を使用すること。

なお、オンライン以外の方法で通知書を作成する場合は、別紙2を参考にされたい。

(2)　通知方法

①　通知方法については、事業主及び被保険者等に対するお知らせを同封した上で事業主を経由し被保険者あてに通知すること。(任意継続被保険者は除く。)

②　任意継続被保険者については、資格を喪失したものも含め、資格取得した際の住所地へ通知することとするが、転居等により送達不能となった場合、再通知は行わない。また、再取得している場合であっても、再取得先へ送付は行わない。

③　お知らせの内容については別途指示する。

4　実施にあたり留意すべき事項

(1)　通知を実施する時点において、再審査請求中の場合、あるいは医療機関から訴訟を提起された場合にあっては通知を保留し、結果において通知すべき対象のレセプトであるときは、通知を行うこと。

(2)　被保険者への通知後、再審査請求を行った場合、あるいは医療機関から訴訟を提起された場合にあっては、別紙3を参考として、その旨を被保険者にお知らせすることとし、結果についても通知すること。

5　実施時期等

実施時期については、本通知後速やかに実施すること。

6　実施結果の報告

本事業の実施結果の報告については、別紙4「政府管掌健康保険及び船員保険の被保険者等に対する高額査定通知実施結果報告書及びレセプトプリンター用消耗品必要数調」によるものとし、報告時期については別途通知する。

標記について、平成19年4月13日付で別添のとおり、地方社会保険事務局長あて通知しましたので、ご連絡申し上げます。

(公印省略)

標記については、平成16年3月8日付庁保険発第0308001号及び昭和60年7月31日付庁文発第2539号通知に基づき実施してきたところであるが、今般、取扱いを変更し、下記のとおり実施することとしたので、その円滑な実施に遺漏なきよう取り扱われたい。

なお、これに伴い昭和60年7月31日付庁文発第2539号は廃止する。

記

1　目的

社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)における政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む。以下「レセプト」という。)の審査により医療費の額に減額があった場合には、被保険者及び被扶養者(以下「被保険者等」という。)の一部負担金に過払いが生じることから、被保険者等の一部負担金の額の減額が大きいケースについては、減額された額及び減額後の医療費の総額を被保険者等へのお知らせ(以下「高額査定通知」という。)を行うものである。

また、支払基金の審査により医療費の額に増額があった場合も同様とする。

2　通知対象等

支払基金において審査されたレセプトのうち、自己負担額に10,000円以上の差が生じたレセプトを通知対象とする。

ただし、通知時において既に被保険者資格を喪失している者(任意継続被保険者を除く。)、精神科の受診に係る者のレセプトについては、通知の対象から除くこととする。

また、平成19年4月診療分から実施される、70歳未満の者の入院に係る高額療養費の支払いの特例(いわゆる現物給付化)における取扱いについては、審査において3,334点以上の査定があった場合であっても、被保険者等の一部負担額への影響が10,000円未満となる場合及び保険優先の公費負担に係るレセプトについては通知の対象としない。

なお、この場合、支払基金において当該レセプトの抽出は行わない扱いとしているので、留意されたい。

3　通知書の作成等

(1)　帳票の作成

高額査定通知に使用する帳票については、通知を社会保険オンラインシステム(以下「オンライン」という。)により作成する場合、本庁において調達する帳票(別紙1)を使用すること。

なお、オンライン以外の方法で通知書を作成する場合は、別紙2を参考にされたい。

(2)　通知方法

①　通知方法については、事業主及び被保険者等に対するお知らせを同封した上で事業主を経由し被保険者あてに通知すること。(任意継続被保険者は除く。)

②　任意継続被保険者については、資格を喪失したものも含め、資格取得した際の住所地へ通知することとするが、転居等により送達不能となった場合、再通知は行わない。また、再取得している場合であっても、再取得先へ送付は行わない。

③　お知らせの内容については別途指示する。

4　実施にあたり留意すべき事項

(1)　通知を実施する時点において、再審査請求中の場合、あるいは医療機関から訴訟を提起された場合にあっては通知を保留し、結果において通知すべき対象のレセプトであるときは、通知を行うこと。

(2)　被保険者への通知後、再審査請求を行った場合、あるいは医療機関から訴訟を提起された場合にあっては、別紙3を参考として、その旨を被保険者にお知らせすることとし、結果についても通知すること。

5　実施時期等

実施時期については、本通知後速やかに実施すること。

6　実施結果の報告

本事業の実施結果の報告については、別紙4「政府管掌健康保険及び船員保険の被保険者等に対する高額査定通知実施結果報告書及びレセプトプリンター用消耗品必要数調」によるものとし、報告時期については別途通知する。