添付一覧
コ その他外傷、破傷風等で重篤な状態
(2) 救命救急入院料は、救命救急医療に係る入院初期の医療を重点的に評価したものであり、救命救急入院後症状の安定等により他病棟に転棟した患者又は他病棟に入院中の患者が症状の増悪等をきたしたことにより当該救命救急センターに転棟した場合にあっては、救命救急入院料は算定できない。
(3) 「注3」に掲げる加算については急性薬毒物中毒(催眠鎮静剤、抗不安剤による中毒を除く。)が疑われる患者に対して原因物質の分析等、必要な救命救急管理を実施した場合に算定する。
(4) 救命救急入院料に係る算定要件に該当しない患者が、当該治療室に入院した場合には、入院基本料等を算定する。
A301 特定集中治療室管理料
(1) 特定集中治療室管理料の算定対象となる患者は、次に掲げる状態にあって、医師が特定集中治療室管理が必要であると認めた者であること。
ア 意識障害又は昏睡
イ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
ウ 急性心不全(心筋梗塞を含む。)
エ 急性薬物中毒
オ ショック
カ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
キ 広範囲熱傷
ク 大手術後
ケ 救急蘇生後
コ その他外傷、破傷風等で重篤な状態
(2) 特定集中治療室管理料に係る算定要件に該当しない患者が、当該治療室に入院した場合には、入院基本料等を算定する。
A301―2 ハイケアユニット入院医療管理料
(1) ハイケアユニット入院医療管理料の算定対象となる患者は、次に掲げる状態に準じる状態にあって、医師がハイケアユニット入院医療管理が必要であると認めた者であること。
ア 意識障害又は昏睡
イ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
ウ 急性心不全(心筋梗塞を含む。)
エ 急性薬物中毒
オ ショック
カ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
キ 広範囲熱傷
ク 大手術後
ケ 救急蘇生後
コ その他の外傷、破傷風等で重篤な状態
(2) ハイケアユニット入院医療管理料に係る算定要件に該当しない患者が、当該治療室に入院した場合には、入院基本料等を算定する。
A302 新生児特定集中治療室管理料
(1) 新生児特定集中治療室管理料の算定対象となる新生児は、次に掲げる状態にあって、医師が新生児特定集中治療室管理が必要であると認めた者である。
ア 高度の先天奇形
イ 低体温
ウ 重症黄疸
エ 未熟児
オ 意識障害又は昏睡
カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
キ 急性心不全(心筋梗塞を含む。)
ク 急性薬物中毒
ケ ショック
コ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
サ 大手術後
シ 救急蘇生後
ス その他外傷、破傷風等で重篤な状態
(2) 新生児特定集中治療室管理料に係る算定要件に該当しない患者が、当該治療室に入院した場合には、入院基本料等を算定する。
A303 総合周産期特定集中治療室管理料
(1) 総合周産期特定集中治療室管理料は、出産前後の母体及び胎児並びに新生児の一貫した管理を行うため、都道府県知事が適当であると認めた病院であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していると地方社会保険事務局長に届出を行った病院である保険医療機関に限って算定できる。
(2) 総合周産期特定集中治療室管理料の「1」母体・胎児集中治療室管理料の算定対象となる妊産婦は、次に掲げる疾患等のため母体又は胎児に対するリスクの高い妊娠と認められる妊産婦であって、医師が、常時十分な監視のもとに適時適切な治療を行うために母体・胎児集中治療室管理が必要であると認めたものである。
ア 合併症妊娠
イ 妊娠中毒症
ウ 多胎妊娠
エ 胎盤位置異常
オ 切迫流早産
カ 胎児発育遅延や胎児奇形などの胎児異常を伴うもの
(3) 総合周産期特定集中治療室管理料の「2」新生児集中治療室管理料の算定対象となる新生児は、A302新生児特定集中治療室管理料の(1)に掲げる状態にあって、医師が新生児集中治療室管理が必要であると認めたものである。
(4) 総合周産期特定集中治療室管理料に係る算定要件に該当しない患者が、当該治療室に入院した場合には、入院基本料等を算定する。
A304 広範囲熱傷特定集中治療室管理料
(1) 広範囲熱傷特定集中治療室管理料の算定対象となる患者は、Ⅱ度熱傷30％程度以上の重症広範囲熱傷患者であって、医師が広範囲熱傷特定集中治療室管理が必要であると認めた者である。なお、熱傷には電撃傷、薬傷及び凍傷が含まれる。
(2) 熱傷用空気流動ベッドの使用の有無にかかわらず所定点数を算定する。なお、創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用は所定点数に含まれ別に算定できないが、創傷処置又は皮膚科軟膏処置に用いた薬剤料については別に算定できる。
A305 一類感染症患者入院医療管理料
(1) 一類感染症患者入院医療管理料の算定対象となる患者は、次に掲げる患者であって、医師が一類感染症患者入院医療管理が必要と認めた者である。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第6条第8項に規定する新感染症又は同法(以下「感染症法」という。)第6条第2項に規定する一類感染症に罹患している患者
イ アの感染症の疑似症患者又は無症状病原体保有者
(2) 一類感染症患者入院医療管理料に係る算定要件に該当しない患者が、当該治療室に入院した場合には、入院基本料等を算定する。
A306 特殊疾患入院医療管理料
(1) 特殊疾患入院医療管理料を算定する病室は、主として長期にわたり療養の必要な患者が入院する病室であり、医療上特に必要がある場合に限り他の病室への患者の移動は認められるが、その医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載する。
(2) 特殊疾患入院医療管理料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、特殊疾患入院医療管理料に含まれ、別に算定できない。
(3) 「注2」に掲げる加算を算定する際に使用した酸素及び窒素の費用は、「酸素及び窒素の価格」(平成2年厚生省告示第41号)に定めるところによる。
(4) 特殊疾患入院医療管理料を算定している患者に対して、1日5時間を超えて体外式陰圧人工呼吸器を使用した場合は、「注2」の加算を算定できる。
A307 小児入院医療管理料
(1) 小児入院医療管理料は、届け出た保険医療機関(特定機能病院を除く。)における入院中の15歳未満の患者を対象とする。ただし、当該患者が他の特定入院料を算定できる場合は、小児入院医療管理料は算定しない。
(2) 「注2」に掲げる加算については、当該入院医療管理料を算定する病棟において算定するものであるが、小児入院医療管理料3を算定する医療機関にあっては、院内の当該入院医療管理料を算定する患者の全てについて算定できる。
(3) 「注3」に掲げる加算を算定する際に使用した酸素及び窒素の費用は、「酸素及び窒素の価格」に定めるところによる。
(4) 小児入院医療管理料を算定している患者に対して、1日5時間を超えて体外式陰圧人工呼吸器を使用した場合は、「注3」の加算を算定できる。
(5) 小児入院医療管理料1及び2において、当該入院医療管理料に係る算定要件に該当しない患者が当該病棟に入院した場合には、当該医療機関が算定している一般病棟入院基本料又は専門病院入院基本料を算定する。
A308 回復期リハビリテーション病棟入院料
(1) 回復期リハビリテーション病棟は、脳血管疾患又は大腿骨頸部骨折等の患者に対して、ADL能力の向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的としたリハビリテーションプログラムを医師、看護師、理学療法士、作業療法士等が共同して作成し、これに基づくリハビリテーションを集中的に行うための病棟であり、回復期リハビリテーションを要する状態の患者が常時8割以上入院している病棟をいう。
(2) 医療上特に必要がある場合に限り回復期リハビリテーション病棟から他の病棟への患者の移動は認められるがその医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載する。
(3) 回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、回復期リハビリテーション病棟入院料に含まれ、別に算定できない。
(4) 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る算定要件に該当しない患者が、当該病棟に入院した場合には、病棟種別に応じて一般病棟Ⅱ群入院基本料5又は療養病棟入院基本料1を算定する。
(5) 必要に応じて病棟等における早期歩行、ADLの自立等を目的とした理学療法又は作業療法が行われることとする。
A308―2 亜急性期入院医療管理料
(1) 亜急性期入院医療管理料を算定する病室は、急性期治療を経過した患者、在宅・介護施設等からの患者であって症状の急性増悪した患者等に対して、在宅復帰支援機能を有し、効率的かつ密度の高い医療を提供する病室である。
(2) 当該病室に入室してから7日以内(当該病室に直接入院した患者を含む。)に、医師、看護師、在宅復帰支援を担当する者、その他必要に応じ関係職種が共同して新たに診療計画(退院に向けた指導・計画等を含む。)を作成し、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別紙様式3の1を参考として、文書により病状、症状、治療計画、検査内容及び日程、手術内容及び日程、推定される入院期間等について、患者に対して説明を行い、交付すること。(ただし、同一保険医療機関の他の病室から当該管理料を算定する病室へ移動した場合、すでに交付されている入院診療計画書に記載した診療計画に変更がなければ別紙様式4を参考に在宅復帰支援に係る文書のみを交付することでも可とする。)
(3) 在宅等とは、居宅、介護老人保健施設及び介護老人福祉施設等をいい、同一医療機関の当該管理料にかかる病室以外への転室及び他医療機関への転院は含まない。
(4) 当該管理料を算定した患者が退室した場合、退室した先について診療録に記載すること。
(5) 医療上特に必要がある場合に限り亜急性期入院医療管理料を算定する病室から他の病室への患者の移動は認められるが、その医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載する。
(6) 亜急性期入院医療管理料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、亜急性期入院医療管理料に含まれ、別に算定できない。
(7) 亜急性期入院医療管理料に係る算定要件に該当しない患者が、当該病室に入院した場合には、一般病棟Ⅱ群入院基本料5を算定する。
A309 特殊疾患療養病棟入院料
(1) 特殊疾患療養病棟は、主として長期にわたり療養が必要な重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度の障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者又は神経難病患者が入院する病棟であり、医療上特に必要がある場合に限り他の病棟への患者の移動は認められるが、その医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載する。
(2) 特殊疾患療養病棟入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、特殊疾患療養病棟入院料に含まれ、別に算定できない。
(3) 「注2」に掲げる加算を算定する際に使用した酸素及び窒素の費用は、「酸素及び窒素の価格」に定めるところによる。
(4) 特殊疾患療養病棟入院料を算定している患者に対して、1日5時間を超えて体外式陰圧人工呼吸器を使用した場合は、「注2」の加算を算定できる。
A310 緩和ケア病棟入院料
(1) 緩和ケア病棟は、主として末期の悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者を入院させ、緩和ケアを行う病棟であり、当該病棟に入院した緩和ケアを要する末期の悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者について算定する。
(2) 緩和ケア病棟入院料を算定する日に使用するものとされた薬剤に係る薬剤料は緩和ケア病棟入院料に含まれるが、退院日に退院後に使用するものとされた薬剤料は別に算定できる。
(3) 末期の悪性腫瘍の患者及び後天性免疫不全症候群の患者以外の患者が、当該病棟に入院した場合には、一般病棟Ⅱ群入院基本料5を算定する。
(4) 緩和ケア病棟における末期悪性腫瘍患者のケアに関しては、「がん末期医療に関するケアのマニュアル」(厚生省・日本医師会編)を参考とする。
A311 精神科救急入院料
(1) 精神科救急入院料の算定対象となる患者は、次のア又はイに該当する患者(以下この項において「新規患者」という。)である。
ア 措置入院患者、緊急措置入院患者又は応急入院患者
イ 入院基本料の入院期間の起算日の取扱いにおいて、当該病院への入院日が入院基本料の起算日に当たる患者(当該病棟が満床である等の理由により一旦他の病棟に入院した後、入院日を含め2日以内に当該病棟に転棟した患者を含む。)
(2) 当該入院料は、入院日から起算して3月を限度として算定する。なお、届出を行い、新たに算定を開始することとなった日から3月以内においては、届出の効力発生前に当該病棟に新規入院した入院期間が3月以内の患者を、新規患者とみなして算定できる。
(3) 精神科救急入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、精神科救急入院料に含まれ、別に算定できない。
(4) 精神科救急入院料に係る算定要件に該当しない患者が、当該病棟に入院した場合には、精神病棟入院基本料3を算定する。
(5) 当該入院料の算定対象となる患者は以下の障害を有する者に限る。
ア 症状性を含む器質性精神障害(精神疾患を有する状態に限り、単なる痴呆症状を除く。)
イ 精神作用物質使用による精神及び行動の障害(アルコール依存症にあっては、単なる酩酊状態であるものを除く。)
ウ 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
エ 気分(感情)障害
オ 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害(自殺・自傷行為及び栄養障害・脱水等の生命的危険を伴う状態に限る。)
カ 成人の人格及び行動の障害(精神疾患を有する状態に限る。)
キ 知的障害(精神疾患を有する状態に限る。)
(6) 注3に規定する非定型抗精神病薬とは、オランザピン、フマル酸クエチアピン、塩酸ペロスピロン、リスペリドンをいう。
(7) 注3に規定する加算は、非定型抗精神病薬を投与している統合失調症患者に対して、計画的な治療管理を継続して行い、かつ、当該薬剤の効果及び副作用に関する説明を含め、療養上必要な指導を行った場合に算定する。
(8) 注3に規定する加算を算定する場合には、1月に1度、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載し、投与している薬剤名を診療報酬明細書に記載する。
A311―2 精神科急性期治療病棟入院料
(1) 精神科急性期治療病棟入院料の算定対象となる患者は、次に掲げる患者である。
ア 入院基本料の入院期間の起算日の取扱いにおいて、当該病院への入院日が入院基本料の起算日に当たる患者(当該病棟が満床である等の理由により一旦他の病棟に入院した後、入院日を含め2日以内に当該病棟に転棟した患者を含む。)(以下この項において「新規患者」という。)
イ 他の病棟から当該病棟に移動した入院患者又は当該病棟に入院中の患者であって当該入院料を算定していない患者のうち、意識障害、昏迷状態等の急性増悪のため当該病院の精神保健指定医が当該病棟における集中的な治療の必要性を認めた患者(以下この項において「転棟患者等」という。)
(2) 新規患者については入院日から起算して3月を限度として算定する。なお、届出を行い、新たに算定を開始することとなった日から3月以内においては、届出の効力発生前に当該病棟に新規入院した入院期間が3月以内の患者を、新規患者とみなして算定できる。
(3) 転棟患者等については、1年に1回に限り、1月を限度として算定する。1年とは暦年をいい、同一暦年において当該入院料の算定開始日が2回にはならない。なお、転棟患者等が当該入院料を算定する場合は、その医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
(4) 精神科急性期治療病棟入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、精神科急性期治療病棟入院料に含まれ、別に算定できない。
(5) 精神科急性期治療病棟入院料に係る算定要件に該当しない患者が、当該病棟に入院した場合には、精神病棟入院基本料3を算定する。
(6) 当該入院料の算定対象となる患者は、区分「A311」精神科救急入院料の(5)の例による。
(7) 注3に規定する加算の算定に当たっては、区分「A311」精神科救急入院料の例による。
A312 精神療養病棟入院料
(1) 精神療養病棟は、主として長期にわたり療養が必要な精神障害患者が入院する病棟として認められたものであり、医療上特に必要がある場合に限り他の病棟への患者の移動は認められるが、その医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載する。
(2) 精神療養病棟入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、精神療養病棟入院料に含まれ、別に算定できない。
(3) 注4に規定する加算の算定に当たっては、区分「A311」精神科救急入院料の例による。
第3節の2 老人特定入院料(老人医科診療報酬点数表関係)
1 老人一般病棟入院医療管理料
(1) 老人一般病棟入院医療管理料は、別に厚生労働大臣が定める基準に適合している保険医療機関が届出をし、都道府県知事が受理した一般病棟の包括病床群(以下「包括病床群」という。)に入院している特定患者(第1節の2「1老人一般病棟入院基本料」の(1)に規定する特定患者をいう。)について算定するものであること。
(2) 包括病床群に特定患者以外の患者が入院した場合は、老人一般病棟入院医療管理料を算定することとすること。
(3) 包括病床群に入院している特定患者の平均在院日数の算定からの除外については、当該患者の入院する保険医療機関(特別の関係にある保険医療機関を含む。)の一般病棟において180日を超えて入院しているもので、かつ、入院期間のうち90日を超えて老人一般病棟入院医療管理料を算定しているものを対象とすること。
(4) 老人一般病棟入院医療管理料に含まれる検査、投薬、注射並びに別に厚生労働大臣が定める画像診断、リハビリテーション及び処置の費用(フィルムの費用を含む。)の取扱いは、老人特定入院基本料の例によるものとすること。
2 老人性痴呆疾患治療病棟入院料
(1) 老人性痴呆疾患治療病棟入院料は、精神症状及び行動異常が特に著しい重度の痴呆患者を対象とした急性期に重点をおいた集中的な老人性痴呆疾患治療病棟入院医療を行うため、その体制等が整備されているものとして、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していると保険医療機関が届出をし、都道府県知事が受理した病棟に入院している患者について算定するものとすること。なお、精神症状及び行動異常が特に著しい重度の痴呆患者とは、痴呆に伴って幻覚、妄想、夜間せん妄、徘徊、弄便、異食等の症状が著しく、その看護が著しく困難な患者をいうものであること。
(2) 老人入院基本料等加算のうち、臨床研修病院入院診療加算、地域加算、離島加算、精神科措置入院診療加算及び本表第2章第8部精神科専門療法(医科点数表第2章第8部精神科専門療法に掲げるもののうち本表第2章第8部においてその例によることとされるものを含む。)に係る費用を除き、診療に係る費用は、老人性痴呆疾患治療病棟入院料に含まれるものであること。
(3) 老人性痴呆疾患治療病棟入院医療を行う病棟は重度痴呆患者を入院させる施設として特に認められたものであり、他の病棟への移動は医療上特に必要がある場合に限るものとし、単に検査のために短期間他の病棟に転棟すること等は認められないものであること。
なお、必要があって他の病棟へ移動した場合は、その医療上の必要性について診療報酬明細書に詳細に記載すること。
(4) 老人性痴呆疾患治療病棟入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、老人性痴呆疾患治療病棟入院料に含まれているため、別に算定できないものであること。
(5) 生活機能回復のための訓練及び指導の内容の要点及び実施に要した時間については、診療録等に記載すること。
3 老人性痴呆疾患療養病棟入院料
(1) 老人性痴呆疾患療養病棟入院料は、精神症状及び行動異常が著しい痴呆患者を対象とした老人性痴呆疾患療養病棟入院医療を行うため、その体制等が整備されているものとして、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していると保険医療機関が届出をし、都道府県知事が受理した病棟に入院している患者について算定するものであること。
(2) 痴呆患者の作業療法の経験を有する看護師が1人以上勤務する場合は、必ず作業療法士が週1回以上患者の作業療法について実際に患者の改善状況等の観察に基づき評価を行い、その評価については診療録等に記載するものとすること。
(3) (1)、(2)以外の老人性痴呆疾患療養病棟入院料の取扱いは、「2 老人性痴呆疾患治療病棟入院料」の(2)から(5)の例によること。この場合、「治療病棟」とあるのは「療養病棟」と、「重度痴呆患者」とあるのは「痴呆患者」と読み替えること。
4 診療所老人医療管理料
(1) 診療所老人医療管理料は、在宅療養計画を策定し、その計画に基づき、居宅において療養を行っている者(他の保険医療機関において現に在宅療養計画に基づく在宅療養を行っている者を含む。)の適切な在宅医療を確保するための診療を目的として入院させるものとして、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していると保険医療機関である診療所が届出をし、都道府県知事が受理した当該診療所に入院している患者について算定するものであること。
(2) 診療所老人医療管理料には、すべての診療に要する費用(老人入院基本料等加算の地域加算を除く。)が含まれているものであり、入院の日から退院の日までの間においては、入院及び退院の時間が午前又は午後であるか否かにかかわらず、他の診療料の算定は行わないものであること。
(3) 同一日において入退院があった場合は、診療所老人医療管理料の算定は行わないものであること。
(4) 診療所老人医療管理料を算定する患者が退院した後に再度入院を要する場合は、退院後1か月以上経過しない場合は、当該診療所老人医療管理料として650点を算定するものであること。
(5) 診療所老人医療管理料の算定に当たって主治医は、患者の病態から判断し2日を超えて継続して入院させる必要があるか日々把握するものであること。
(6) 診療所老人医療管理料を算定した場合は、その旨診療録に記載するものであること。
5 入院診療計画未実施減算、院内感染防止対策未実施減算、医療安全管理体制未整備減算及び褥瘡対策未実施減算に係る取扱いについては、健康保険の例によるものとすること。
6 褥瘡患者管理加算に係る取扱いについては、健康保険の例によるものとすること。
第4節 短期滞在手術基本料(医科診療報酬点数表関係)
A400 短期滞在手術基本料
(1) 短期滞在手術基本料は、短期滞在手術(日帰り手術及び1泊2日入院による手術)を行うための環境及び当該手術を行うために必要な術前・術後の管理や定型的な検査、画像診断、麻酔管理を包括的に評価したものであり、次に定める要件を満たしている場合に限り算定できる。
ア 手術室を使用していること。
イ 術前に十分な説明を行った上で、患者の同意を得ること。
ウ 退院翌日に患者の状態を確認する等、十分なフォローアップを行うこと。
エ 退院後概ね3日間、患者が1時間以内で当該医療機関に来院可能な距離にいること。
(2) 短期滞在手術を行うことを目的として本基本料に包括されている検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目を実施した場合の費用は短期滞在手術基本料に含まれ、別に算定できない。ただし、当該手術の実施とは別の目的で当該検査又は画像診断項目を実施した場合は、この限りでない。この場合において、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(3) 短期滞在手術基本料を算定している月においては、血液学的検査判断料、生化学的検査(Ⅰ)判断料又は免疫学的検査判断料は算定できない。
(4) 短期滞在手術基本料を算定した同一月に心電図検査を算定した場合は、算定の期日にかかわらず、所定点数の100分の90の点数で算定する。
(5) 短期滞在手術基本料を算定する際使用したフィルムの費用は、区分番号「E400」に掲げるフィルムの所定点数により算定する。
(6) 同一の部位につき短期滞在手術基本料に含まれる写真診断及び撮影と同時に2枚以上のフィルムを使用して同一の方法により撮影を行った場合における第2枚目から第5枚目までの写真診断及び撮影の費用は、それぞれの所定点数の100分の50に相当する点数で別に算定できるものとする。なお、第6枚目以後の写真診断及び撮影の費用については算定できない。
(7) 短期滞在手術基本料1の届出を行った保険医療機関が、短期滞在手術基本料の対象となる手術を行った場合であって入院基本料を算定する場合には、短期滞在手術基本料を算定しない詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
第4節の2 老人短期滞在手術基本料(老人医科診療報酬点数表関係)
老人短期滞在手術基本料
老人短期滞在手術基本料の算定方法については、健康保険の短期滞在手術基本料の算定方法の例による。
第2章 特掲診療料及び老人特掲診療料
＜通則＞
第1部に規定する特定疾患療養指導料、ウイルス疾患指導料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、慢性疼痛疾患管理料及び小児悪性腫瘍患者指導管理料並びに第2部第2節の各区分に規定する在宅療養指導管理料及び第8部精神科専門療法に掲げる心身医学療法は同一月に算定できない。
＜通則の2＞
医科点数表第2章第1部指導管理等の区分B001の「1」ウイルス疾患指導料、「6」てんかん指導料、「7」難病外来指導管理料、「8」皮膚科特定疾患指導管理料、「17」慢性疼痛疾患管理料、老人医科点数表第2章第1部指導管理等の「1」老人慢性疾患生活指導料及び「4」痴呆患者在宅療養指導管理料、医科点数表第2章第2部第2節の各区分の在宅療養指導管理料及び老人医科点数表第2章第2部在宅医療の「2」寝たきり老人訪問指導管理料並びに医科点数表第2章第8部精神科専門療法の区分I004心身医学療法は、同一月に算定できない。
第1部 指導管理等(医科診療報酬点数表関係)
B000 特定疾患療養指導料
(1) 特定疾患療養指導料は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の指導を行うことを評価したものであり、許可病床数が200床以上の病院においては算定できない。
(2) 特定疾患療養指導料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の指導を行った場合に、月2回に限り算定する。
(3) 第1回目の特定疾患療養指導料は、初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定する。ただし、本指導料の性格に鑑み、1か月を経過した日が休日の場合であって、その休日の直前の休日でない日に特定疾患療養指導料の「注1」に掲げる要件を満たす場合には、その日に特定疾患療養指導料を算定できる。
(4) 初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日が翌々月の1日となる場合であって、初診料を算定した初診の日又は退院の日が属する月の翌月の末日(その末日が休日の場合はその前日)に特定疾患療養指導料の「注1」に掲げる要件を満たす場合には、本指導料の性格に鑑み、その日に特定疾患療養指導料を算定できる。
(5) 診察に基づき計画的な診療計画を立てている場合であって、必要やむを得ない場合に、看護に当たっている家族等を通して療養上の指導を行ったときにおいても、特定疾患療養指導料を算定できる。
(6) 指導内容の要点を診療録に記載する。
(7) 同一保険医療機関において、2以上の診療科にわたり受診している場合においては、主病と認められる特定疾患の治療に当たっている診療科においてのみ算定する。
(8) 特定疾患療養指導料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする者に対し、実際に主病を中心とした療養上必要な指導が行われていない場合又は実態的に主病に対する治療が当該保険医療機関では行われていない場合には算定できない。
(9) 主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている特定疾患をいうものであり、対診又は依頼により検査のみを行っている保険医療機関にあっては算定できない。
(10) 再診が電話等により行われた場合にあっては、特定疾患療養指導料は算定できない。
(11) 入院中の患者については、いかなる場合であっても特定疾患療養指導料は算定できない。従って、入院中の患者に他の疾患が発症し、別の科の外来診療室へ行って受診する場合であっても、当該発症については特定疾患療養指導料の算定はできない。
(12) 別に厚生労働大臣が定める疾病名は、「疾病、傷害及び死因の統計分類基本分類表(平成6年総務庁告示第75号)」(以下「分類表」という。)に規定する疾病の名称であるが、疾病名について各医療機関での呼称が異なっていても、その医学的内容が分類表上の対象疾病名と同様である場合は算定の対象となる。ただし、混乱を避けるため、できる限り分類表上の疾病名を用いることが望ましい。
B001 特定疾患治療管理料
1 ウイルス疾患指導料
(1) 肝炎ウイルス、HIVウイルス又は成人T細胞白血病ウイルスによる疾患に罹患しており、かつ、他人に対し感染させる危険がある者又はその家族に対して、療養上必要な指導及びウイルス感染防止のための指導を行った場合に、肝炎ウイルス疾患又は成人T細胞白血病については、患者1人につき1回に限り算定し、後天性免疫不全症候群については、月1回に限り算定する。
(2) ウイルス疾患指導料は、当該ウイルス疾患に罹患していることが明らかにされた時点以降に、「注」に掲げる指導を行った場合に算定する。なお、ウイルス感染防止のための指導には、公衆衛生上の指導及び院内感染、家族内感染防止のための指導等が含まれる。
(3) HIVウイルスの感染者に対して指導を行った場合には、「ロ」を算定する。
(4) 指導内容の要点を診療録に記載する。
(5) 同一の患者に対して、同月内に「イ」及び「ロ」の双方に該当する指導が行われた場合は、主たるもの一方の所定点数のみを算定する。
2 特定薬剤治療管理料
(1) 特定薬剤治療管理料は、下記のものに対して投与薬剤の血中濃度を測定し、その結果に基づき当該薬剤の投与量を精密に管理した場合、月1回に限り算定する。
ア 心疾患患者であってジギタリス製剤を投与しているもの
イ てんかん患者であって抗てんかん剤を投与しているもの
ウ 気管支喘息、喘息性(様)気管支炎、慢性気管支炎又は肺気腫の患者であってテオフィリン製剤を投与しているもの
エ 不整脈の患者に対して不整脈用剤を継続的に投与しているもの
オ 統合失調症の患者であってハロペリドール製剤又はブロムペリドール製剤を投与しているもの
カ 躁うつ病の患者であってリチウム製剤を投与しているもの
キ 臓器移植術を受けた患者であって臓器移植における拒否反応の抑制を目的として免疫抑制剤を投与しているもの
ク 重症の再生不良性貧血の患者又は赤芽球癆の患者であってシクロスポリンを投与しているもの
ケ ベーチェット病の患者であって活動性・難治性眼症状を有するもの又は尋常性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症若しくは関節症性乾癬の患者であってシクロスポリンを投与しているもの
コ ネフローゼ症候群の患者であってシクロスポリンを投与しているもの
サ 若年性関節リウマチ、リウマチ熱又は慢性関節リウマチの患者であってサリチル酸系製剤を継続的に投与しているもの
シ 悪性腫瘍の患者であってメトトレキサートを投与しているもの
ス 全身型重症筋無力症の患者であってタクロリムス水和物を投与しているもの
(2) 特定薬剤治療管理料を算定できる不整脈用剤とはプロカインアミド、N―アセチルプロカインアミド、ジソピラミド、キニジン、アプリンジン、リドカイン、塩酸ピルジカイニド、プロパフェノン、メキシレチン、フレカイニド、コハク酸シベンゾリン、ピルメノール及びアミオダロンをいう。
(3) 特定薬剤治療管理料を算定できるグリコペプチド系抗生物質とは、バンコマイシン及びテイコプラニンをいう。また、免疫抑制剤とは、シクロスポリン及びタクロリムス水和物をいう。
(4) アミノ配糖体抗生物質、グリコペプチド系抗生物質等を数日間以上投与している入院中の患者について、投与薬剤の血中濃度を測定し、その測定結果をもとに投与量を精密に管理した場合、月1回に限り算定する。
(5) 本管理料には、薬剤の血中濃度測定、当該血中濃度測定に係る採血及び測定結果に基づく投与量の管理に係る費用が含まれるものであり、1月のうちに2回以上血中濃度を測定した場合であっても、それに係る費用は別に算定できない。ただし、別の疾患に対して別の薬剤を投与した場合はそれぞれ算定できる。(例 てんかんに対する抗てんかん剤と気管支喘息に対するテオフィリン製剤の両方を投与する場合)
(6) てんかん患者であって、2種類以上の抗てんかん剤を投与している者について、同一暦月に血中の複数の抗てんかん剤の濃度を測定し、その測定結果に基づいて個々の投与量を精密に管理した場合には、当該月においては、2回に限り所定点数を算定できる。
(7) 薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録に記載する。
(8) ジキタリス製剤の急速飽和を行った場合は、1回に限り急速飽和完了日に注3に規定する点数を算定することとし、当該算定を行った急速飽和完了日の属する月においては、別に特定薬剤治療管理料は算定できない。なお、急速飽和とは、重症うっ血性心不全の患者に対して2日間程度のうちに数回にわたりジギタリス製剤を投与し、治療効果が得られる濃度にまで到達させることをいう。
(9) てんかん重積状態のうち算定の対象となるものは、全身性けいれん発作重積状態であり、抗てんかん剤を投与している者について、注射薬剤等の血中濃度を測定し、その測定結果をもとに投与量を精密に管理した場合は、1回に限り、重積状態が消失した日に注3に規定する点数を算定することとし、当該算定を行った重積状態消失日の属する月においては、別に特定薬剤治療管理料は算定できない。
(10) 「注3」に規定する点数を算定する場合にあっては、「注5」に規定する加算を含め別に特定薬剤治療管理料は算定できない。
(11) 所定点数の100分の50に相当する点数により算定する「4月目以降」とは、初回の算定から暦月で数えて4月目以降のことである。
(12) 免疫抑制剤を投与している臓器移植後の患者については、臓器移植を行った日の属する月を含め3月に限り、臓器移植加算として注5に規定する点数を算定し、初回月加算は算定しない。
(13) 初回月加算は、投与中の薬剤の安定した血中至適濃度を得るため頻回の測定が行われる初回月に限り、注5に規定する点数を加算できるものであり、薬剤を変更した場合においては算定できない。
(14) 特殊な薬物血中濃度の測定及び計画的な治療管理のうち、特に本項を準用する必要のあるものについては、その都度当局に内議し、最も近似する測定及び治療管理として準用が通知された算定方法により算定する。
3 悪性腫瘍特異物質治療管理料
(1) 悪性腫瘍特異物質治療管理料は、悪性腫瘍であると既に確定診断がされた患者について、腫瘍マーカー検査を行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に、月1回に限り算定する。
(2) 悪性腫瘍特異物質治療管理料には、腫瘍マーカー検査、当該検査に係る採血及び当該検査の結果に基づく治療管理に係る費用が含まれるものであり、1月のうち2回以上腫瘍マーカー検査を行っても、それに係る費用は別に算定できない。
(3) 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載する。
(4) 「注3」に規定する初回月加算は、適切な治療管理を行うために多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月に限って算定する。ただし、悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する当該初回月の前月において、区分「D009」に掲げる腫瘍マーカーを算定している場合は、当該初回月加算は算定できない。
(5) 区分「D009」腫瘍マーカーにおいて、併算定が制限されている項目(α―フェトプロテイン(AFP)精密測定とPIVKAⅡ精密測定等)を同一月に併せて実施した場合には、1項目とみなして、本管理料を算定する。
(6) 当該月に悪性腫瘍特異物質以外の検査(本通知の腫瘍マーカーの項に規定する例外規定を含む。)を行った場合は、本管理料とは別に、検査に係る判断料を算定できる。
(例) 肝癌の診断が確定している患者でAFP精密測定を算定し、別に、区分「D008」内分泌学的検査を行った場合の算定
区分「B001」の「3」悪性腫瘍特異物質治療管理料「ロ」の「(1)」＋区分「D008」の内分泌学的検査の実施料＋区分「D026」の「4」生化学的検査(Ⅱ)判断料
(7) 特殊な腫瘍マーカー検査及び計画的な治療管理のうち、特に本項を準用する必要のあるものについては、その都度当局に内議し、最も近似する腫瘍マーカー検査及び治療管理として準用が通知された算定方法により算定する。
4 小児特定疾患カウンセリング料
(1) 乳幼児期及び学童期における特定の疾患を有する患者及びその家族に対して日常生活の環境等を十分勘案した上で、医師が一定の治療計画に基づいて療養上必要なカウンセリングを行った場合に算定する。ただし、家族に対してカウンセリングを行った場合は、患者を伴った場合に限り算定する。
(2) 小児特定疾患カウンセリングの対象となる患者は、喘息、登校拒否、自閉症、周期性嘔吐症等の小児心身症及び神経症の患者である。
(3) 小児科を標榜する保険医療機関のうち、他の診療科を併せ標榜するものにあっては、小児科のみを専任する医師が本カウンセリングを行った場合に限り算定するものであり、同一医師が当該保険医療機関が標榜する他の診療科を併せ担当している場合にあっては算定できない。ただし、アレルギー科を併せ担当している場合はこの限りでない。
(4) 小児特定疾患カウンセリング料は、同一暦月において第1回目のカウンセリングを行った日に算定する。
(5) 当該疾病の原因と考えられる要素、診療計画及び指導内容の要点等カウンセリングに係る概要を診療録に記載する。
(6) 小児特定疾患カウンセリング料を算定する場合には、同一患者に対し第1回目のカウンセリングを行った月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
(7) 電話によるカウンセリングは、本カウンセリングの対象とはならない。
5 小児科療養指導料
(1) 小児科を標榜する保険医療機関のうち、他の診療科を併せ標榜するものにあっては、小児科のみを専任する医師が一定の治療計画に基づき療養上の指導を行った場合に限り算定するものであり、同一医師が当該保険医療機関が標榜する他の診療科を併せ担当している場合にあっては算定できない。ただし、アレルギー科を併せ担当している場合はこの限りでない。
(2) 小児科療養指導料の対象となる疾患は、脳性麻痺、先天性心疾患、ネフローゼ症候群、ダウン症等の染色体異常、川崎病で冠動脈瘤のあるもの、脂質代謝障害、腎炎、溶血性貧血、再生不良性貧血、血友病及び血小板減少性紫斑病であり、対象となる患者は、15歳未満の入院中の患者以外の患者である。また、出生時の体重が1,500g未満であった6歳未満の者についても、入院中の患者以外の患者はその対象となる。
(3) 小児科療養指導料は、当該疾病を主病とする患者又はその家族に対して、治療計画に基づき療養上の指導を行った場合に月1回に限り算定する。ただし、家族に対して指導を行った場合は、患者を伴った場合に限り算定する。
(4) 第1回目の小児科療養指導料は、初診料を算定した初診の日の属する月の翌月の1日又は退院の日から起算して1か月を経過した日以降に算定する。
(5) 指導内容の要点を診療録に記載する。
(6) 再診が電話等により行われた場合にあっては、小児科療養指導料は算定できない。
6 てんかん指導料
(1) てんかん指導料は、小児科、神経科、神経内科、精神科、脳神経外科又は心療内科を標榜する保険医療機関において、当該標榜診療科の専任の医師が、てんかん(外傷性を含む。)の患者であって入院中以外のもの又はその家族に対し、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り算定する。
(2) 第1回目のてんかん指導料は、初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定できる。
(3) 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載する。
(4) 電話等によって指導が行われた場合は、てんかん指導料は算定できない。
7 難病外来指導管理料
(1) 難病外来指導管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾病を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上の指導を行った場合に、月1回に限り算定する。
(2) 第1回目の難病外来指導管理料は、初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定できる。
(3) 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者にあっても、実際に主病を中心とした療養上必要な指導が行われていない場合又は実態的に主病に対する治療が行われていない場合には算定できない。
(4) 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載する。
(5) 電話等によって指導が行われた場合は、難病外来指導管理料は算定できない。
8 皮膚科特定疾患指導管理料
(1) 皮膚科を標榜する保険医療機関とは、皮膚科、皮膚泌尿器科又は皮膚科及び泌尿器科、形成外科若しくはアレルギー科を標榜するものをいい、他の診療科を併せ標榜するものにあっては、皮膚科又は皮膚泌尿器科を専任する医師が本指導管理を行った場合に限り算定するものであり、同一医師が当該保険医療機関が標榜する他の診療科を併せ担当している場合にあっては算定できない。
(2) 皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)の対象となる特定疾患は、天疱瘡、類天疱瘡、エリテマトーデス(紅斑性狼瘡)、紅皮症、尋常性乾癬、掌蹠膿疱症、先天性魚鱗癬、類乾癬、扁平苔癬並びに結節性痒疹及びその他の痒疹(慢性型で経過が1年以上のものに限る。)であり、皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)の対象となる特定疾患は、帯状疱疹、じんま疹、アトピー性皮膚炎(16歳以上の患者が罹患している場合に限る。)、尋常性白斑及び円形脱毛症である。ただし、アトピー性皮膚炎については、外用療法を必要とする場合に限り算定できる。
(3) 医師が一定の治療計画に基づいて療養上必要な指導管理を行った場合に、月1回に限り算定する。
(4) 第1回目の皮膚科特定疾患指導管理料は、初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1月を経過した日以降に算定する。
(5) 皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)は、同一暦月には算定できない。
(6) 診療計画及び指導内容の要点を診療録に記載する。
(7) 電話等により行われた場合にあっては、皮膚科特定疾患指導管理料は算定できない。
9 外来栄養食事指導料
(1) 外来栄養食事指導料は、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めた者等に対し、管理栄養士が医師の指示せんに基づき、患者ごとにその生活条件、し好を勘案し、食品構成に基づく食事計画案又は少なくとも数日間の具体的な献立を示した栄養食事指導せんを交付し、概ね15分以上指導した場合に算定する。
(2) 管理栄養士への指示事項は、当該患者ごとに適切なものとするが、少なくとも熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量・脂質構成(不飽和脂肪酸／飽和脂肪酸比)についての具体的な指示を含まなければならない。
(3) 管理栄養士は常勤である必要はなく、要件に適合した指導が行われていれば算定できる。
(4) 外来栄養食事指導料は初回の指導を行った月にあっては1月に2回を限度として、その他の月にあっては1月に1回を限度として算定する。ただし、初回の指導を行った月の翌月に2回指導を行った場合であって、初回と2回目の指導の間隔が30日以内の場合は、初回の指導を行った翌月に2回算定することができる。
(5) 特別食には、心臓疾患及び妊娠中毒症等の患者に対する減塩食、十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食、侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食、クローン病及び潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食並びに高度肥満症(肥満度が＋40％以上又はBMIが30以上)の患者に対する治療食を含む。なお、高血圧症の患者に対する減塩食(塩分の総量が7.0グラム以下のものに限る。)は、入院時食事療養費の特別食加算の場合と異なり、特別食に含まれる。
(6) 医師は、診療録に管理栄養士への指示事項を記載する。また、管理栄養士は、患者ごとに栄養指導記録を作成するとともに、当該栄養指導記録に指導を行った献立又は食事計画の例についての総カロリー、栄養素別の計算及び指導内容の要点を明記する。
10 入院栄養食事指導料
(1) 入院栄養食事指導料は、入院中の患者であって、別に厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めた者に対し、管理栄養士が医師の指示せんに基づき、患者ごとにその生活条件、し好を勘案し、食品構成に基づく食事計画案又は少なくとも数日間の具体的な献立を示した栄養食事指導せん又は食事計画案を交付し、概ね15分以上指導した場合に入院中2回を限度として算定する。ただし、1週間に1回を限度とする。
(2) 入院栄養食事指導料と退院指導料を同一日にあわせて算定することはできない。
(3) 入院栄養食事指導料を算定するに当たって、上記以外の事項は外来栄養食事指導料における留意事項の例による。
11 集団栄養食事指導料
(1) 集団栄養食事指導料は、別に厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めた者に対し、管理栄養士が医師の指示に基づき、複数の患者を対象に指導を行った場合に患者1人につき月1回に限り所定点数を算定する。
(2) 集団栄養食事指導料は、入院中の患者については、入院期間が2か月を超える場合であっても、入院期間中に2回を限度として算定する。
(3) 入院中の患者と入院中の患者以外の患者が混在して指導が行われた場合であっても算定できる。
(4) 1回の指導における患者の人数は15人以下を標準とする。
(5) 1回の指導時間は40分を超えるものとする。
(6) それぞれの算定要件を満たしていれば、集団栄養食事指導料と外来栄養食事指導料又は入院栄養食事指導料を同一日に併せて算定することができる。
(7) 集団栄養食事指導料を算定する医療機関にあっては、集団による指導を行うのに十分なスペースをもつ指導室を備えるものとする。ただし、指導室が専用であることを要しない。
(8) 集団栄養食事指導料を算定するに当たって、上記以外の事項は外来栄養食事指導料における留意事項の例による。
12 心臓ペースメーカー指導管理料
(1) 心臓ペースメーカー指導管理料は、電気除細動器、一時的ペーシング装置、ペースメーカー機能計測装置(ペーサーグラフィー、プログラマー等)等を有する保険医療機関において体内埋込式心臓ペースメーカーを使用している患者であって入院中の患者以外のものについて、当該ペースメーカーのパルス幅、スパイク間隔、マグネットレート、刺激閾値、感度等の機能指標を計測するとともに、療養上必要な指導を行った場合に、1月に1回を限度として算定する。この場合において、プログラム変更に要する費用は所定点数に含まれる。
(2) 計測した機能指標の値及び指導内容の要点を診療録に記載する。
(3) なお、心臓ペースメーカー患者の指導管理については、関係学会より留意事項が示されるので、これらの事項を十分参考とすべきものである。
13 在宅療養指導料
(1) 在宅療養指導管理料を算定している患者又は入院中の患者以外の患者であって、器具(人工肛門、人工膀胱、気管カニューレ、留置カテーテル、ドレーン等)を装着しており、その管理に配慮を要する患者に対して指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月2回に限り、その他の月にあっては月1回に限り算定する。
(2) 保健師又は看護師が個別に30分以上療養上の指導を行った場合に算定できるものであり、同時に複数の患者に行った場合や指導の時間が30分未満の場合には算定できない。なお、指導は患者のプライバシーが配慮されている専用の場所で行うことが必要であり、患家において行った場合には算定できない。
(3) 療養の指導に当たる保健師又は看護師は、訪問看護や外来診療の診療補助を兼ねることができる。
(4) 医師は、診療録に保健師又は看護師への指示事項を記載する。
(5) 保健師又は看護師は、患者ごとに療養指導記録を作成し、当該療養指導記録に指導の要点、指導実施時間を明記する。
14 高度難聴指導管理料
(1) 高度難聴指導管理料は、人工内耳埋込術を行った患者、伝音性難聴で両耳の聴力レベルが60dB以上の場合、混合性難聴又は感音性難聴の患者について、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医療機関において、耳鼻咽喉科の常勤医師が耳鼻咽喉科学的検査の結果に基づき療養上必要な指導を行った場合に算定する。
(2) 人工内耳埋込術を行った患者については、1か月に1回を限度として、その他の患者については1回に限って算定する。
(3) 指導内容の要点を診療録に記載する。
15 慢性維持透析患者外来医学管理料
(1) 慢性維持透析患者外来医学管理料は、安定した状態にある慢性維持透析患者について、特定の検査結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に、月1回に限り算定し、本管理料に含まれる検査の点数は別途算定できない。なお、安定した状態にある慢性維持透析患者とは、透析導入後3か月以上が経過し、定期的に透析を必要とする入院中の患者以外の患者をいう。
(2) 特定の検査とは「注2」に掲げるものをいい、実施される種類及び回数にかかわらず、所定点数のみを算定する。これらの検査料及び尿・糞便等検査判断料、血液学的検査判断料、生化学的検査(Ⅰ)判断料、生化学的検査(Ⅱ)判断料、免疫学的検査判断料は本管理料に含まれ、別に算定できない。また、これらの検査に係る検査の部の通則、款及び注に規定する加算は、別に算定できない。
(3) 同一検査名で、一般測定及び精密測定又は定性及び定量測定がある場合は、いずれの検査も本管理料に含まれ、別に算定できない。試験紙法等による血中の糖の検査についても同様である。
(4) 慢性維持透析患者外来医学管理料に包括される検査以外の検体検査を算定する場合には、その必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
(5) 包括されている画像診断に係る画像診断の部の通則、節及び注に規定する加算は別に算定できる。なお、本管理料を算定した月において、本管理料に包括されていない区分「E001」の「1」の単純撮影(胸部を除く。)及び区分「E002」の「1」の単純撮影(胸部を除く。)を算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄に撮影部位を記載すること。
(6) 透析導入後3か月目が月の途中である場合は、当該月の翌月より本管理料を算定する。
(7) 同一月内に2以上の保険医療機関で透析を定期的に行っている場合は、主たる保険医療機関において本管理料を請求し、その配分は相互の合議に委ねるものとする。
(8) 同一月内に入院と入院外が混在する場合、又は人工腎臓と自己腹膜灌流療法を併施している場合は、本管理料は算定できない。
(9) 在宅血液透析指導管理料は、本管理料と別に算定できる。
(10) 下記のアからオに掲げる要件に該当するものとして、それぞれ算定を行った場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
ア 出血性合併症を伴った患者が手術のため入院した後退院した場合、退院月の翌月における末梢血液一般検査は、月2回を超えた分については、慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。
イ 副甲状腺機能亢進症に対するパルス療法施行時のCa、Pの検査は、月2回を超えて実施される場合は月2回を限度として、慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。また、PTH検査は月1回に限り、慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。
ウ 副甲状腺機能亢進症により副甲状腺切除を行った患者に対するCa、Pの検査は、退院月の翌月から5か月間は、月2回以上実施する場合においては、2回を超えた分について慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。また、PTH検査は月1回を限度として、慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。
エ 透析導入後5年以上経過した透析アミロイド症に対して、ダイアライザーの選択に当たりβ2―マイクログロブリン除去効果の確認が必要な場合においては、その選択をした日の属する月を含めた3か月間に、β2―マイクログロブリン検査を月2回以上実施した時は、月1回を限度として慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。
オ 高アルミニウム血症とヘモクロマトージスを合併した透析患者に対して、メジル酸デフェロキサシンを投与している期間中におけるAlの検査は、慢性維持透析患者外来医学管理料に加えて別に算定できる。
(11) 慢性維持透析患者の検査の実施に当たっては、関係学会より標準的な検査項目及びその頻度が示されており、それらを踏まえ患者管理を適切に行うこと。
16 喘息治療管理料
(1) 保険医療機関が、ピークフローメーター、ピークフロー測定日記等を患者に給付し、計画的な治療管理を行った場合に月1回に限り算定する。なお、当該ピークフローメーター、ピークフロー測定日記等に係る費用は所定点数に含まれる。
(2) 「1月目」とは初回の治療管理を行った月のことをいう。
(3) 喘息治療管理料を算定する場合、保険医療機関は、次の機械及び器具を備えていなければならない。ただし、これらの機械及び器具を備えた医療機関と常時連携体制をとっている保険医療機関がその旨を患者に対して文書により説明する場合は、備えるべき機械及び器具はカ及びキで足りるものとする。
ア 酸素吸入設備
イ 気管内挿管又は気管切開の器具
ウ レスピレーター
エ 気道内分泌物吸引装置
オ 動脈血ガス分析装置(常時実施できる状態にあるもの)
カ スパイロメトリー用装置(常時実施できる状態にあるもの)
キ 胸部エックス線撮影装置(常時実施できる状態にあるもの)
(4) ピークフローメーターによる治療管理の実施に当たっては、関係学会よりガイドラインが示されているので、治療管理が適切になされるよう十分留意されたい。
17 慢性疼痛疾患管理料
慢性疼痛疾患管理料は、変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができる。なお、当該管理料を算定している患者であっても、介達牽引、消炎鎮痛等処置及び理学療法(Ⅳ)に係る薬剤料は、別途算定できるものとする。
18 小児悪性腫瘍患者指導管理料
(1) 小児悪性腫瘍患者指導管理料は、小児科を標榜する保険医療機関において、小児悪性腫瘍、白血病又は悪性リンパ腫の患者であって入院中以外のもの又はその家族に対し、治療計画に基づき療養上必要な指導管理を行った場合に、月1回に限り算定する。ただし、家族に対して指導を行った場合は、患者を伴った場合に限り算定する。
(2) 第1回目の小児悪性腫瘍患者指導管理料は、初診料を算定した初診の日の属する月の翌月の1日以降又は退院の日から起算して1か月を経過した日以降に算定する。
(3) 治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載する。
(4) 再診が電話等により行われた場合にあっては、小児悪性腫瘍患者指導管理料は算定できない。
19 植込み型補助人工心臓指導管理料
(1) 植込み型補助人工心臓指導管理料は、K600―2植込み型補助人工心臓を行うことができる保険医療機関でのみ算定できる。
(2) 植込み型補助人工心臓指導管理料は、植込み型補助人工心臓を使用している患者であって入院中の患者以外の患者について、モニター、バッテリー及び充電器の使用方法の説明など療養上必要な指導を行った場合に月1回を限度として算定する。この場合において、モニター、バッテリー及び充電器などに要する費用は所定点数に含まれる。
B001―2 小児科外来診療料
(1) 小児科外来診療料は、地方社会保険事務局長に対し本診療料を算定する旨を届け出た保険医療機関における入院中の患者以外の患者であって、3歳未満のすべての者を対象とする。また、対象患者に対する診療報酬の請求については、原則として小児科外来診療料により行うものとする。なお、届出の様式等については別途通知する。
(2) 小児科外来診療料は、小児科を標榜する保険医療機関において算定する。ただし、区分「C100」から区分「C112」に掲げる在宅療養指導管理料を算定している患者については、小児科外来診療料の算定対象とはならない。
(3) 当該患者の診療に係る費用は、初診料、再診料及び外来診療料の時間外加算、休日加算及び深夜加算、初診料の紹介患者加算、地域連携小児夜間・休日診療料並びに往診料(往診料の加算を含む。)を除き、すべて所定点数に含まれる。
(4) 再診が電話等により行われた場合にあっては、小児科外来診療料は算定できない。
(5) 同一日において、同一患者の再診が2回以上行われた場合であっても、1日につき所定の点数を算定する。
(6) 同一月において、院外処方せんを交付した日がある場合は、当該月においては、「1」の所定点数により算定する。ただし、この場合であっても、院外処方せんを交付している患者に対し、夜間緊急の受診の場合等やむを得ない場合において院内投薬を行う場合は、「2」の所定点数を算定できるが、その場合には、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
(7) 常態として院外処方せんを交付する保険医療機関において、患者の症状又は病態が安定していること等のため同一月内において投薬を行わなかった場合は、当該月については、「2」の所定点数を算定できる。
(8) 当該届出を行った保険医療機関において、3歳未満の小児が初診を行いそのまま入院となった場合の初診料は、小児科外来診療料ではなく、区分「A000」に掲げる初診料を算定し、当該初診料の請求は入院の診療報酬明細書により行う。
(9) 3歳の誕生日が属する月において、3歳の誕生日前に当該保険医療機関を受診し、小児科外来診療料を算定した場合にあっては、3歳の誕生日後に当該保険医療機関を受診しても、当該月の診療に係る請求は小児科外来診療料により行うものとする。
(10) 当該届出を行った保険医療機関のうち、許可病床数が200床以上の病院においては、他の保険医療機関等からの紹介なしに受診した3歳未満の乳幼児の初診については、特定療養費に係る療養の対象となる。したがって、小児科外来診療料の初診時の点数を算定した上に、患者からの特別の料金を徴収できる。
(11) 本診療料を算定する旨を届け出た保険医療機関の保険医が「特別養護老人ホーム等における療養の給付(医療)の取扱いについて」(平成5年6月28日保険発第81号・老健第80号保険局医療課長・老人保健福祉局老人保健課長連名通知)に定める「配置医師」であり、それぞれの配置されている施設に赴き行った診療については、本診療料は算定できないが、それぞれの診療行為に係る所定点数により算定できるものとする。
B001―2―2 地域連携小児夜間・休日診療料
(1) 地域連携小児夜間・休日診療料は保険医療機関が地域の小児科を専ら担当する診療所その他の保険医療機関の医師と連携をとりつつ、小児の初期診療について夜間、休日又は深夜に常時診療可能な体制を保つことを評価するものである。
(2) 地域連携小児夜間・休日診療料は、届出を行った施設基準を満たす保険医療機関において、夜間、休日又は深夜に6歳未満の小児を診察した場合に算定する。
(3) 地域連携小児夜間・休日診療料は、夜間、休日又は深夜に急性に発症し、又は増悪した6歳未満の患者であって、やむを得ず当該時間帯に保険医療機関を受診するものを対象としたものである。したがって、慢性疾患の継続的な治療等のための受診については算定できない。
(4) 夜間、休日又は深夜における担当医師名とその主たる勤務先について、予定表を作成し院内に掲示するものとする。
(5) 地域連携小児夜間・休日診療料を算定する場合にあっては、診療内容の要点、診療医師名及びその主たる勤務先名を診療録に記載するものとする。
(6) ①一連の夜間及び深夜又は②同一休日に、同一の患者に対しては、地域連携小児夜間・休日診療料は原則として1回のみ算定する。なお、病態の度重なる変化等による複数回の受診のため2回以上算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を詳細に記載すること。
(7) 診察が電話等により行われた場合にあっては、地域連携小児夜間・休日診療料は算定できない。
(8) 入院中の患者については、地域連携小児夜間・休日診療料は算定できない。ただし、患者が地域連携小児夜間・休日診療料を算定すべき診療を経た上で入院した場合は、算定できる。
(9) 患者本人が受診せず、家族などに対して指導等を行った場合には、当該診療料は算定できない。
B001―3 生活習慣病指導管理料
(1) 生活習慣病指導管理料は、高脂血症、高血圧症又は糖尿病を主病とする患者の治療においては生活習慣に関する総合的な指導及び治療管理が重要であることから設定されたものであり、治療計画を策定し、当該治療計画に基づき、服薬、運動、休養、栄養、喫煙及び飲酒等の生活習慣に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合に、許可病床数が200床未満の病院及び診療所である保険医療機関において算定する。なお、初診料を算定した日が属する月においては、本管理料は算定しない。
(2) 当該患者の診療に際して行った指導管理等、検査、投薬及び注射の費用はすべて所定点数に含まれる。
(3) 生活習慣病指導管理料を算定している患者に対しては、少なくとも1月に1回以上の総合的な指導及び治療管理が行われなければならない。
(4) 服薬、運動、休養、栄養、喫煙及び飲酒等の生活習慣に関する総合的な指導及び治療管理に係る計画書(計画書の様式は、別紙様式5又はこれに準じた様式とする。)を、3月に1回以上交付するものとし、交付した計画書の写しは診療録に貼付しておくものとする。
(5) 当該月に生活習慣病指導管理料を算定した患者の病状の悪化等の場合には、翌月に生活習慣病指導管理料を算定しないことができる。
(6) 同一保険医療機関において、高脂血症、高血圧症又は糖尿病を主病とする患者について、生活習慣病指導管理料を算定するものと算定しないものが混在するような算定を行うことができるものとする。
(7) 同一月内において、院外処方せんを交付する日と交付しない日が混在した場合には、当該月の算定は、「1 処方せんを交付する場合」で算定する。
B001―4 手術前医学管理料
(1) 手術前医学管理料は硬膜外麻酔、脊椎麻酔又は全身麻酔下で行われる手術の前に行われる定型的な検査・画像診断について、請求の簡素化等の観点から包括して評価したものであり、手術前医学管理料を算定する旨届け出た保険医療機関において、硬膜外麻酔、脊椎麻酔若しくはマスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔下に手術が行われた場合に、月1回に限り、疾病名を問わず全て本管理料を算定する。なお、届出の様式等については別途通知する。
(2) 手術前1週間に本管理料に包括されている検査及び画像診断項目(以下この項において「検査項目等」という。)のいずれも行わなかった場合は、本管理料は算定しない。なお、「手術を行う前1週間以内に行ったもの」とは、手術を行う日の前日を起算日として1週間前の日から当該手術を実施した当日の手術実施前までに行ったものをいう。
(3) 手術前医学管理料には、包括されている検査項目等に係る判断料が含まれており、手術前医学管理料を算定した月に血液学的検査判断料、生化学的検査(1)判断料及び免疫学的検査判断料は別に算定できない。
(4) 手術前医学管理料を算定した同一月に心電図検査を算定した場合には、算定の期日にかかわらず、所定点数の100分の90の点数を算定する。
(5) 手術前医学管理料を算定する際使用したフィルムの費用は、区分番号「E400」に掲げるフィルムの所定点数により算定する。
(6) 同一の部位につき手術前医学管理料に含まれる写真診断及び撮影と同時に2枚以上のフィルムを使用して同一の方法により撮影を行った場合における第2枚目から第5枚目までの写真診断及び撮影の費用は、それぞれの所定点数の100分の50に相当する点数で別に算定できるものとする。なお、第6枚目以後の写真診断及び撮影の費用については算定できない。
(7) 本管理料を算定する手術前1週間において、入院と入院外が混在する場合においても、本管理料に包括されている検査項目等の1回目の所定点数については別に算定できない。
(8) 本管理料を月初めに算定し、手術前1週間が月をまたがる場合においても、本管理料の所定点数に包括されている検査項目等の1回目の所定点数については別に算定できない。
(9) 同一の患者について、月をまたがって1週間以内に硬膜外麻酔、脊椎麻酔又は全身麻酔下の手術を2回以上行った場合には、最初に行った手術の際に手術前医学管理料を算定し、2回目の手術の際には手術前医学管理料を算定せず、それぞれの検査項目等の所定点数により算定する。
(例) 当該月の29日に硬膜外麻酔、脊椎麻酔、全身麻酔下の手術を行い、翌月の3日に再び硬膜外麻酔、脊椎麻酔、全身麻酔下の手術を行った場合の算定。
当該月の29日に手術前医学管理料を算定し、翌月の手術の3日の際には手術前医学管理料を算定せず、それぞれの検査項目等の所定点数で算定する。
B001―5 手術後医学管理料
(1) 手術後医学管理料は、マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴う手術後に必要な医学的管理を評価するとともに、手術後に行われる定型的な検査について、請求の簡素化等の観点から包括して評価したものであり、救命救急入院料又は特定集中治療室管理料に係る届出を行っていない保険医療機関の一般病棟に入院する患者について算定する。
(2) 手術後医学管理料には、包括されている検査項目に係る判断料が含まれており、手術後医学管理料を算定した月に尿・糞便等検査判断料、血液学的検査判断料及び生化学的検査(1)判断料は別に算定できない。ただし、本管理料を算定する3日間が月をまたがる場合は、本管理料を算定する最初の日が属する月に係るこれらの判断料は別に算定できないが、その翌月にこれらの判断料の対象となる検査を実施した場合には、別に算定できる。
(3) 同一の手術について、同一月に手術前医学管理料を算定する場合は、本管理料を算定する3日間について所定点数の100分の95の点数で算定する。
(4) 同一保険医療機関において、同一月に本管理料を算定するものと算定しないものが混在するような算定はできない。
B001―6 肺血栓塞栓症予防管理料
(1) 肺血栓塞栓症予防管理料は、肺血栓塞栓症を発症する危険性が高い患者に対して、肺血栓塞栓症の予防を目的として、必要な医学管理を行った場合を評価するものである。
(2) 肺血栓塞栓症予防管理料は、一般病棟に入院中の患者であって、肺血栓塞栓症を発症する危険性の高いものに対して、肺血栓塞栓症の予防を目的として、弾性ストッキング又は間歇的空気圧迫装置を用いて計画的な医学管理を行った場合に、入院中1回に限り算定する。
(3) 肺血栓塞栓症の予防を目的として使用される弾性ストッキング及び間歇的空気圧迫装置を用いた処置に要する費用は所定点数に含まれており、別に消炎鎮痛等処置の点数は算定できない。
(4) 肺血栓塞栓症の予防に係る計画的な医学管理を行うに当たっては、関係学会より標準的な管理方法が示されているので、患者管理が適切になされるよう十分留意されたい。
B002 開放型病院共同指導料(Ⅰ)、B003 開放型病院共同指導料(Ⅱ)
(1) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)は、開放型病院に自己の診察した患者を入院させた医師(以下本項において「主治医」という。)が、開放型病院に赴き、開放型病院の医師と共同で診療、指導等を行った場合に1人の患者に1日につき1回算定できるものであり、その算定は主治医が属する保険医療機関において行う。
(2) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定して場合は、再診料、外来診療料及び往診料等は算定できない。
(3) 診療所による紹介に基づき開放型病院に入院している患者に対して、当該診療所の保険医が開放型病院に赴き診療、指導等を行った場合において、その患者について既に診療情報提供料(B)が算定されている場合であっても、開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定できる。
(4) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定する場合、主治医の診療録には、開放型病院において患者の指導等を行った事実を記載し、開放型病院の診療録には主治医の指導等が行われた旨を記載する。
(5) 開放型病院共同指導料(Ⅱ)は、主治医の属する保険医療機関が開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合に、開放型病院において算定する。
(6) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)及び(Ⅱ)に対する退院時共同指導加算は、退院に際して患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、主治医と開放型病院の医師が共同して退院後の療養に必要な指導を行った場合に所定点数に加算する。なお、この加算は、指導の対象が患者又はその家族であるかの如何を問わず1回に限る。
(7) 退院時共同指導加算は、開放型病院の医師の指示を受けて、当該病院の保健師、看護師、栄養士、理学療法士、作業療法士、医療ソーシャルワーカー等が主治医と共同して指導を行った場合も算定できる。
(8) 退院時共同指導加算は、家庭に復帰する患者が算定の対象となり、他の保険医療機関、社会福祉施設、介護老人保健施設等に入院若しくは入所する患者又は死亡した患者については、当該加算の対象とはならない。
(9) 退院時共同指導加算を算定する場合、主治医の診療録には、開放型病院において当該患者退院時指導を行った事実を記載し、開放型病院の診療録には主治医の退院時指導が行われた旨を記載する。
B004 在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)、 B005 在宅患者入院共同指導料(Ⅱ)
(1) 在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)は、診療所において在宅時医学管理料、在宅末期医療総合診療料、又は在宅療養指導管理料の各区分に掲げる指導管理料(在宅自己注射指導管理料を除く。)を入院の月又はその前月に算定している患者が、病状の急変等に伴い、当該診療所の保険医(以下本項において「主治医」という。)の指示により開放型病院以外の病院に入院した場合に、主治医が当該患者が入院中の病院に赴き、病院の医師と共同で診療、指導等を行った場合に1人の患者に1日につき1回算定できるものであり、その請求は主治医が属する保険医療機関において行う。
(2) 在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合には、再診料、外来診療料及び往診料等は算定できない。また、当該患者が入院中の病院と主治医が属する保険医療機関が特別の関係にある場合は、在宅患者入院共同指導料は算定できない。
(3) 主治医が属する保険医療機関において診療情報提供料(B)が既に算定されている場合であっても、在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)を算定することができる。
(4) 在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)を算定する場合、主治医の診療録には、病院において当該患者の指導等を行った事実を記載し、病院の診療録には、主治医の指導等が行われた旨を記載する。
(5) 在宅患者入院共同指導料(Ⅱ)は、主治医の属する保険医療機関が在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合に、病院において算定する。
(6) 在宅患者入院共同指導料(Ⅰ)及び(Ⅱ)に対する退院時共同指導加算は、退院に際して患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、主治医と病院の医師が共同して退院後の療養に必要な指導を行った場合に所定点数に加算する。
(7) 退院時共同指導加算を算定するに当たっては、開放型病院共同指導料における退院時共同指導加算の留意事項の例による。
B006 救急救命管理料
(1) 保険医療機関に所属する救急救命士に対して、必要な指示等を行った医師の所属する保険医療機関において算定する。
(2) 救急救命士の行った処置等の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(3) 救急救命士の所属する保険医療機関と指示等を行った医師の所属する保険医療機関が異なる場合においても、当該指示等を行った医師の所属する保険医療機関において算定する。
(4) 医師が救急救命士に指示を行ったのみで、診察をしていない場合には、救急救命管理料のみを算定し、初診料、再診料又は外来診療料は算定できない。
B006―2 退院指導料
(1) 退院指導料は、継続して1月を超えて入院している患者又はその家族等退院後の患者の看護に当たる者に対して、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して、保健医療サービス又は福祉サービス等に関する計画を策定し、別紙様式6を参考として、文書により退院後の治療計画、退院後の療養上の留意点、退院後に必要となる保健医療サービス又は福祉サービス等について医師が説明・指導を行った場合に算定する。なお、入院期間は暦月で計算する。
(2) 退院指導料は、指導を行った者及び指導の対象が患者又はその家族等であるかの如何を問わず、1回の入院につき1回を限度として、説明の実施日にかかわらず退院日に算定する。なお、入院基本料の取扱いにおいて継続するとみなされる入院については、1回の入院して取り扱う。
(3) 説明に用いた文書は、患者又はその家族等に交付するとともに、その写しを診療録に貼付する。
(4) 開放型病院共同指導料(Ⅱ)及び在宅患者入院共同指導料(Ⅱ)における各退院時共同指導加算を算定した場合にあっては、退院指導料は算定できない。
(5) 退院指導料は、退院して家庭等に復帰する患者が算定の対象となり、死亡退院の場合又は他の病院若しくは診療所に入院するために転院した患者については算定できない。
B006―3 退院時リハビリテーション指導料
(1) 退院時リハビリテーション指導料は、入院していた患者の退院に際し、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら、患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、リハビリテーションの観点から退院後の療養上必要と考えられる指導を行った場合に算定する。
(2) 退院時リハビリテーション指導料は、指導を行った者及び指導を受けたものが患者又はその家族等であるかの如何を問わず、退院日に1回に限り算定する。
(3) 当該患者の入院中主として医学的管理を行った医師又はリハビリテーションを担当した医師が、患者の退院に際し、指導を行った場合に算定する。なお、医師の指示を受けて、保険医療機関の理学療法士又は作業療法士が保健師、看護師、医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士とともに指導を行った場合にも算定できる。
(4) 指導の内容は、患者の運動機能及び日常生活動作能力の維持及び向上を目的として行う体位変換、起座又は離床訓練、起立訓練、食事訓練、排泄訓練、生活適応訓練、基本的対人関係訓練、家屋の適切な改造、患者の介助方法、患者の居住する地域において利用可能な在宅保健福祉サービスに関する情報提供等に関する指導とする。
(5) 指導(又は指示)内容の要点を診療録等に記載する。
(6) 死亡退院の場合は、算定できない。
B006―4 退院時共同指導料
(1) 退院時共同指導料は、入院中の患者又はその家族等に対して、退院後の居宅における療養上必要な指導を訪問看護ステーションの看護師等と共同で行った場合に算定できる。ただし、当該保険医療機関と特別の関係にある訪問看護ステーションと共同で指導を行った場合は算定できない。
(2) 退院時共同指導料は、指導の対象が患者又はその家族等であるかの如何を問わず、1回の入院につき1回を限度として、指導の実施日にかかわらず退院日に算定する。
(3) 医師の指示を受けて、当該保険医療機関の保健師、看護師、栄養士、理学療法士又は作業療法士等が訪問看護ステーションの看護師等と共同で指導に当たった場合にも算定できる。
(4) 指導内容の要点を診療録等に記載する。
B007 退院前訪問指導料
(1) 退院前訪問指導料は、継続して1月を超えて入院すると見込まれる入院患者の退院に先立って患家を訪問し、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら、患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、退院後の療養上必要と考えられる指導を行った場合に算定する。なお、入院期間は暦月で計算する。
(2) 退院前訪問指導料は、指導の対象が患者又はその家族等であるかの如何を問わず、1回の入院につき1回を限度として、指導の実施日にかかわらず、退院日に算定する。ただし、入院後早期(入院後14日以内とする。)に退院に向けた訪問指導の必要性を認めて訪問指導を行い、かつ退院前に在宅療養に向けた最終調整を目的として再度訪問指導を行う場合に限り、指導の実施日にかかわらず退院日に2回分を算定する。
(3) 退院前訪問指導料は、退院して家庭に復帰する患者が算定の対象であり、特別養護老人ホーム等医師又は看護師等が配置されている施設に入所予定の患者は算定の対象としない。
(4) 医師の指示を受けて保険医療機関の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等が訪問し、指導を行った場合にも算定できる。
(5) 指導内容の要点を診療録等に記載する。
(6) 退院前訪問指導に当たっては、当該保険医療機関における看護業務等に支障をきたすことのないよう留意する。
(7) 保険医療機関は、退院前訪問指導の実施に当たっては、市町村の実施する訪問指導事業等関連事業との連携に十分配意する。
B008 薬剤管理指導料
(1) 薬剤管理指導料は、当該病院の薬剤師が医師の同意を得て薬剤管理指導記録に基づき、直接服薬指導(服薬に関する注意及び効果、副作用等に関する状況把握を含む。)を行った場合に週1回に限り算定できる。ただし、本指導料を算定する日の間隔は6日以上とする。
小児及び精神障害者等については、必要に応じて、その家族等に対して服薬指導を行った場合であっても算定できる。
なお、施設基準を満たしていても、上記要件に該当しない場合にあっては、区分「F500」調剤技術基本料の「1」により算定する。
(2) 当該病院の薬剤師は、過去の投薬・注射及び副作用発現状況等を患者に面接・聴取し、当該医療機関及び可能な限り他の医療機関における投薬及び注射に関する基礎的事項を把握する。
(3) 薬剤管理指導料の算定日を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
(4) 当該病院の薬剤師が患者ごとに作成する薬剤管理指導記録には、次の事項を記載し、最後の記入の日から最低3年間保存する。
患者の氏名、生年月日、性別、入院年月日、退院年月日、診療録の番号、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理の内容(重複投薬、配合禁忌等に関する確認等を含む。)、患者への指導及び患者からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項
(5) 麻薬管理指導加算は、本指導料を算定している患者のうち、麻薬が投与されている患者に対して、投与される麻薬の服用に関する注意事項等に関し、必要な指導を行った場合に算定する。
(6) 薬剤管理指導料を算定している患者に投薬された医薬品について、当該保険医療機関の薬剤師が以下の情報を知ったときは、原則として当該薬剤師は、速やかに当該患者の主治医に対し、当該情報を文書により提供するものとする。
ア 医薬品緊急安全性情報
イ 医薬品等安全性情報
(7) 麻薬管理指導加算の算定に当たっては、前記の薬剤管理指導記録に少なくとも次の事項についての記載がされていなければならない。
ア 麻薬に係る薬学的管理の内容(麻薬の服薬状況、疼痛緩和の状況等)
イ 麻薬に係る患者への指導及び患者からの相談事項
ウ その他麻薬に係る事項
(8) 退院時服薬指導加算は、薬剤管理指導料を算定している患者の退院時に、当該患者又はその家族等に、薬剤管理指導記録に基づいて退院後の居宅における薬剤の服用等に関する必要な指導を行うとともに、指導内容、薬剤情報、退院後の外来診療に基づく投薬又は保険薬局での調剤に必要な情報を文書で提供した場合に、退院時に算定する。
(9) 退院時服薬指導加算は、薬剤管理指導料の算定日にかかわらず、退院の日に算定する。
(10) 退院時の指導内容を薬剤管理指導記録に記載するとともに、患者に交付した文書の写しを薬剤管理指導記録に添付する等の方法で保存する。
(11) 薬剤管理指導、麻薬管理指導及び退院時服薬指導を行った場合は、必要に応じ、その要点を文書で医師に提供すること。
B009～B011―2 診療情報提供料
(1) 診療情報提供料は、医療機関間の有機的連携の強化及び医療機関から保険薬局又は保健・福祉関係機関への診療情報提供機能の評価を目的として設定されたものであり、両者の患者の診療に関する情報を相互に提供することにより、継続的な医療の確保、適切な医療を受けられる機会の増大、医療・社会資源の有効利用を図ろうとするものである。
(2) 保険医療機関が、診療に基づき他の機関での診療の必要性等を認め、患者の同意を得て当該機関に対して、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に、紹介先機関ごとに患者1人につき月1回に限り算定する。この場合において、2以上の診療情報提供料の要件に該当するときは、いずれか1つを算定する。
(3) 紹介に当たっては、事前に紹介先の機関と調整の上、下記の紹介先機関ごとに定める様式又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載し、患者又は紹介先の機関に交付する。また、交付した文書の写しを診療録に添付するとともに、診療情報の提供先からの当該患者に係る問い合わせに対しては、懇切丁寧に対応するものとする。なお、診療情報提供料(C)及び診療情報提供料・における退院患者の紹介に当たっては、心電図、脳波、画像診断の所見等診療上必要な検査結果及び退院後の治療計画等を添付する必要がある。
ア イ及びウ以外の場合 別紙様式7
イ 市町村又は指定居宅介護支援事業者等 別紙様式7から別紙様式10
ウ 介護老人保健施設 別紙様式11
(4) 当該情報を提供する保険医療機関と特別の関係にある機関に情報提供が行われた場合や、市町村等が開設主体である保険医療機関が当該市町村等に対して情報提供を行った場合は算定できない。
(5) A保険医療機関には、検査又は画像診断の設備がないため、B保険医療機関(特別の関係にあるものを除く。)に対して、診療状況を示す文書を添えてその実施を依頼した場合には、診療情報提供料は算定できる。
(6) (5)の場合において、B保険医療機関が単に検査又は画像診断の設備の提供にとどまる場合には、B保険医療機関においては、診療情報提供料、初診料、検査料、画像診断料等は算定できない。なお、この場合、検査料、画像診断料等を算定するA保険医療機関との間で合議の上、費用の精算を行うものとする。
(7) (5)の場合において、B保険医療機関が、検査又は画像診断の判読も含めて依頼を受け、その結果をA保険医療機関に文書により回答した場合には、診療情報提供料を算定できる。なお、この場合に、B保険医療機関においては、初診料、検査料、画像診断料等を算定でき、A保険医療機関においては検査料、画像診断料等は算定できない。
(8) 提供される情報の内容が、患者に対して交付された診断書等であって、当該患者より自費を徴収している場合、意見書等であって、意見書の交付について診療報酬又は公費で既に相応の評価が行われている場合には、診療情報提供料は算定できない。
(9) 診療情報提供料(A)の「注2」の市町村又は指定居宅介護支援事業者等に対する診療情報提供は、入院患者については、退院時に患者の同意を得て退院の日から2週間以内に診療情報の提供を行った場合にのみ算定する。この場合においては、家庭に復帰する患者が対象であり、他の保険医療機関、社会福祉施設、介護老人保健施設等に入院若しくは入所する患者又は死亡した患者についてその診療情報を市町村又は指定居宅介護支援事業者等に提供しても、診療情報提供料の算定対象とはならない。
(10) 診療情報提供料(A)の「注2」の「市町村又は介護保険法第46条第1項の規定により都道府県知事が指定する指定居宅介護支援事業者等」とは、当該患者の居住地を管轄する市町村(特別区を含む。以下同じ。)、保健所若しくは精神保健福祉センター又は指定居宅介護支援事業者をいう。また、「保健福祉サービスに必要な情報」とは、当該患者に係る健康教育、健康相談、機能訓練、訪問指導等の保健サービス又はホームヘルプサービス、ホームケア促進事業、ショートステイ、デイサービス、日常生活用具の給付等の介護保険の居宅サービス若しくは福祉サービスを有効かつ適切に実施するために必要な診療並びに家庭の状況に関する情報をいう。
(11) 診療情報提供料(A)の「注3」については、居宅において療養を行っている疾病、負傷のため通院困難な患者(以下「在宅患者」という。)に対して、適切な在宅医療を確保するため、当該患者の選択する保険薬局の薬剤師が、訪問薬剤管理指導を行う場合であって、当該患者又はその看護等に当たる者の同意を得た上で、当該保険薬局に対して処方せん又はその写しに添付して、当該患者の訪問薬剤管理指導に必要な診療情報を提供した場合に算定する。この場合において、交付した文書の他、処方せんの写しを診療録に添付する。
なお、処方せんによる訪問薬剤管理指導の依頼のみの場合は診療情報提供料は算定できない。
(12) 診療情報提供料(A)の「注4」については、精神障害者社会復帰施設等(精神保健福祉法第50条の3に規定する精神障害者社会復帰施設又はグループホームをいう。)に入所している患者の診療を行っている保険医療機関が、診療の結果に基づき、患者の同意を得て、当該患者が入所している当該精神障害者社会復帰施設等に対して文書で診療情報を提供した場合に算定する。
(13) 診療情報提供料(B)の「注2」については、逆紹介を促進するものとして許可病床数が200床以上の病院(地域医療支援病院及び特定機能病院を除く。)である保険医療機関が、診療に基づき、診療所である保険医療機関での診療の必要を認め、患者の同意を得て、当該保険医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に、診療情報提供料(B)の所定点数に加えて算定できる。
(14) 診療情報提供料(B)の「注3」及び「注4」については、在宅患者の全身的な医学管理を主として担当する保険医療機関と訪問看護・指導又は訪問リハビリテーション指導管理を行う保険医療機関との間で、患者の診療情報を相互に提供する場合に算定する。
なお、診療情報の提供に当たって交付した文書の写しを診療録に添付する。
(15) 診療情報提供料(B)の「注3」の在宅患者の全身的な医学管理を主として担当する保険医療機関において提供される情報は、診療日、診療内容、患者の病状、日常生活動作能力等、訪問看護・指導又は訪問リハビリテーション指導管理を行うに当たり有用な情報であるものとする。また、訪問看護・指導又は訪問リハビリテーション指導管理を行う保険医療機関において提供される情報は、病歴、診療内容、患者の病状、訪問看護計画又は訪問リハビリテーションの計画等在宅患者訪問診療に当たり有用な情報であるものとする。
(16) 診療情報提供料(B)の「注6」の「老人性痴呆疾患センター」とは、痴呆症状にある患者の鑑別診断、治療方針の選定等を行うものとして、都道府県知事が指定した保険医療機関をいうものであり、その取扱いについては、「老人性痴呆疾患センター事業実施要綱」(平成元年7月11日付健医発第850号)を参考とし、都道府県精神保健主管課(部)と連絡を密にするものであること。
ただし、病院である保険医療機関が老人性痴呆疾患センターをもつ保険医療機関に患者の紹介を行った場合にあっても、当該紹介が、痴呆症状にある患者の老人性痴呆疾患センターでの鑑別診断及び治療方針の選定を目的としたものでない場合には、診療情報提供料(A)を算定する。
(17) 診療情報提供料(C)を算定するに当たって、その算定対象が介護老人保健施設である場合は、当該情報提供料を算定した患者にあっては、その後6か月間、当該診療情報提供料(C)は算定できない。
(18) 診療情報提供料(C)の「注2」については、逆紹介を促進するものとして、許可病床数が200床以上の病院を退院する患者が、精神障害者社会復帰施設等又は介護老人保健施設に入所する際に、患者の同意を得て診療情報の提供を行った場合に、診療情報提供料(C)の所定点数に加えて算定できる。
B011―3 薬剤情報提供料
(1) 薬剤情報提供料は入院中の患者以外の患者に対して、処方した薬剤の名称(一般名又は商品名)、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を、当該処方に係る全ての薬剤について、文書(薬袋等に記載されている場合も含む。)により提供した場合に月1回に限り所定点数を算定する。
(2) やむを得ない理由により、薬剤の名称に関する情報を提供できない場合は、これに代えて薬剤の形状(色、剤形等)に関する情報を提供することにより算定できる。また、効能、効果、副作用及び相互作用に関する情報については患者が理解しやすい表現であることが必要である。
(3) 同一薬剤であっても、投与目的(効能又は効果)が異なる場合には、当該情報を提供すれば薬剤情報提供料を算定できる。また、類似する効能又は効果を有する薬剤への変更の場合にあっても薬剤情報提供料を算定できる。
(4) 処方の内容に変更があった場合については、その都度薬剤情報提供料を算定できる。ただし、薬剤の処方日数のみの変更の場合は、薬剤情報提供料は算定できない。
(5) 複数の診療科を標榜する保険医療機関において、同一日に2以上の診療科で処方された場合であっても、1回のみの算定とする。
(6) 薬剤情報提供料を算定した場合は、薬剤情報を提供した旨を診療録に記載する。
B012 傷病手当金意見書交付料
(1) 傷病手当金意見書交付料は、医師・歯科医師が労務不能と認め証明した期間ごとにそれぞれ算定できる。
(2) 傷病手当金意見書交付料は、意見書の交付時点において当該被保険者に対し療養の給付を行うべき者に対し請求する。
(3) 傷病手当金を受給できる被保険者が死亡した後に、その遺族等が当該傷病手当金を受給するために意見書の交付を求め、医師・歯科医師が意見書を交付した場合は、当該遺族等に対する療養の給付として請求する。
なお、この場合において、診療報酬明細書の摘要欄に画像1 (3KB)
と表示し、また、傷病名欄には、遺族等が他に療養の給付を受けていない場合は意見書の対象となった傷病名を、他に療養の給付を受けている場合は遺族自身の傷病名と意見書の対象となった傷病名の両方を記載する。
(4) 医師・歯科医師が傷病手当金意見書を被保険者に交付した後に、被保険者が当該意見書を紛失し、再度医師・歯科医師が意見書を交付した場合は、最初の傷病手当金意見書交付料のみを算定する。この場合、2度目の意見書の交付に要する費用は、被保険者の負担とする。
(5) 結核予防法(昭和26年法律第96号)第34条による医療を受くべき患者に対して、公費負担申請のために必要な診断書の記載を行った場合は、傷病手当金意見書交付料の所定点数の100分の100を、更に被保険者である患者について、この申請手続に協力して保険医療機関が代行した場合は、同じく傷病手当金意見書交付料の所定点数の100分の100を算定できる。なお、結核予防法第35条による患者の結核予防法関係の診断書についても所定点数の100分の100を算定できる。
(6) 健康保険法若しくは国民健康保険法に基づく出産育児一時金若しくは出産手当金に係る証明書又は意見書については算定しない。
B013 療養費同意書交付料
(1) 療養費同意書交付料は、医師が療養の給付を行うことが困難であると認めた患者に対し、あん摩・マッサージ、はり及びきゅうの施術に係る同意書又は診断書(以下「同意書等」という。)を交付した場合に算定する。
(2) 初療の日から3月を経過してさらにこれらの施術を受ける必要がある場合において、同意書等を再度交付する場合にも別に算定できる。ただし、同意書等によらず、医師の同意によった場合には算定できない。
(3) 医師が同意書等を交付した後に、被保険者等が当該同意書等を紛失し、再度医師が同意書等を交付した場合は、最初に同意書等を交付した際にのみ算定できる。この場合において、2度目の同意書等の交付に要する費用は、被保険者の負担とする。
第1部の2 指導管理等(老人医科診療報酬点数表関係)
1 老人慢性疾患生活指導料
(1) 老人慢性疾患生活指導料は、老人の心身の特性を考慮し、在宅療養の充実を図る見地から患者のほかその家族等についても指導の対象とするものであること。
(2) 老人慢性疾患生活指導料は、悪性新生物及び別に厚生労働大臣が定める慢性疾患を主病とする患者又はその家族等に対して指導を行った場合に算定できるものであること。
(3) (1)及び(2)を除く老人慢性疾患生活指導料の算定方法については、健康保険の特定疾患療養指導料の算定方法によるものとすること。
2 寝たきり老人退院時共同指導料
(1) 寝たきり老人退院時共同指導料は、退院後に適切な在宅療養が確保されるよう患者の退院に先立って、病院の医師と退院後主治医となる診療所の医師が共同で指導を行った場合又は病院の医師(医師の指示を受けた看護師等を含む。)と訪問看護ステーションの看護師等が共同で指導を行った場合に算定するものであること。
(2) 寝たきり老人退院時共同指導料は、介護老人保健施設の入所者が退所後に適切な在宅療養が確保されるよう患者の退所に先立って、介護老人保健施設の医師と退所後主治医となる診療所の医師が共同で指導を行った場合に算定するものであること。
(3) 寝たきり老人退院時共同指導料は、算定の基礎となる退院又は退所につき、指導を行った者及び患者又はその家族等の如何を問わず、1回に限り算定するものであること。
(4) 寝たきり老人退院時共同指導料は、退院又は退所して家庭に復帰する患者が算定の対象となるものであること。したがって、退院後の復帰先が特別養護老人ホーム等医師又は看護師等が配置されている施設である場合は、算定できないものであること。
(5) 寝たきり老人退院時共同指導料は、退院日又は退所した日に算定するものであること。
(6) 共同で行った指導の内容の要点を診療録に記載するものであること。
(7) 特別の関係にある病院、診療所、介護老人保健施設又は訪問看護ステーションにおける算定は行わないものであること。
3 老人退院前訪問指導料
(1) 老人退院前訪問指導料は、入院している患者の退院に先立って患家を訪問し、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら、患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、退院後の療養上必要と考えられる指導を行った場合に算定するものであること。
(2) 老人退院前訪問指導料は、退院して家庭に復帰する患者が算定の対象となるものであること。
(3) 退院後の復帰先が特別養護老人ホーム等医師又は看護師等が配置されている施設である場合は、算定できないものであること。
(4) 老人退院前訪問指導料は、診療所老人医療管理料のみを算定後に家庭に復帰した患者については算定できないものであること。
(5) 医師の指示を受けて、保険医療機関の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等が訪問し指導を行った場合にも算定できるものであること。
(6) 老人退院前訪問指導料は、1入院につき1回に限り退院日に算定するものであること。ただし、入院後早期に退院に向けた訪問指導の必要があると認められる場合には1入院につき2回分を退院日に算定できること。この場合にあっては、1回目の訪問指導は入院後14日以内に診療方針の決定に当たって行われるものであり、2回目の訪問指導は在宅療養に向けた最終調整を目的として行われるものであること。
(7) 指導又は指示内容の要点を診療録等に記載すること。
(8) 老人退院前訪問指導に当たっては、保険医療機関における看護業務等に支障をきたすことのないよう留意すること。
(9) 保険医療機関は、老人退院前訪問指導の実施に当たっては、市町村の実施する訪問指導事業等関連事業との連携に十分配意すること。
(10) 入院期間は、暦月で計算するものとすること。
4 痴呆患者在宅療養指導管理料
(1) 精神症状及び行動異常が著しい通院中の痴呆患者又はその家族等家庭で患者の看護に当たる者に対して、適切な療養の方法及び看護の方法、行動異常等の発生及び症状の悪化への対処方法等の指導を行った場合に同一暦月につき1回に限り算定するものであること。
(2) 指導内容の要点を診療録に記載すること。
(3) 実態として主病に対する治療が当該保険医療機関で行われていない場合には、痴呆患者在宅療養指導管理料は算定できないものであること。
(4) 主病とは、当該患者の全身的な医学的管理の中心となっている疾患をいうものであり、対診若しくは依頼により検査のみを行っている保険医療機関にあっては算定できないものであること。2以上の診療科にわたり受診した場合においては、主病と認められる疾患の治療に当たっている診療科においてのみ算定するものであること。
(5) 再診が電話等により行われた場合にあっては、痴呆患者在宅療養指導管理料は算定できないものであること。
(6) 外来総合診療料を算定している患者については、痴呆患者在宅療養指導管理料は算定できないものであること。
(7) 痴呆患者在宅療養指導管理料を算定している患者については、健康保険のウイルス疾患指導料及び心臓ペースメーカー指導管理料は算定できないものであること。
5 老人薬剤情報提供料
(1) 老人薬剤情報提供料は、入院中の患者以外の患者に対して、当該患者の健康手帳の所定欄に、処方した薬剤の名称(一般名又は商品名)、保険医療機関名及び処方年月日を記載するとともに、当該薬剤に係る名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書(薬袋等に記載されている場合も含む。)により提供した場合に1月に1回に限り所定点数を算定するものであること。ただし、処方内容に変更があった場合については、その都度算定できるものであること。
(2) 入院中の患者以外の患者に対して、処方した薬剤の名称を当該患者の健康手帳に記載せず、当該薬剤に係る名称(一般名又は商品名)、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書により提供した場合に1月に1回に限り注2に規定する所定点数を算定するものであること。ただし、処方内容に変更があった場合については、その都度算定できるものであること。
また、やむを得ない理由により、薬剤の名称に関する情報を提供できない場合は、薬剤の形状(色、剤形等)に関する情報を代わりに提供すること。
(3) 効能、効果、副作用及び相互作用に関する情報については患者が理解しやすい表現であること。
(4) 複数の診療科を標榜する保険医療機関において、同一日に2以上の診療科で処方された場合であっても、1回のみの算定とするものであること。
(5) 薬剤の処方日数のみの変更の場合は、老人薬剤情報提供料は算定できないものであること。同一薬剤であって投与目的(効能又は効果)が異なる場合には、当該情報を提供すれば当該老人薬剤情報提供料は算定できるものであること。また、類似する効能又は効果を有する薬剤への変更の場合にあっても老人薬剤情報提供料を算定できるものであること。
(6) 老人薬剤情報提供料を算定した場合は、薬剤情報を提供した旨を診療録に記載すること。