そこで、同通知で示されている船員保険傷病手当金給付適正化対策実施要領に基づき調査を実施する際、対象となる請求書の例、実施調査の重点事項及び職務不能の可否、職務上・外の認定等について、実務上の留意事項を別添「船員保険傷病手当金給付適正化実施に当たっての留意事項」としてとりまとめたので、関係者に周知するとともに適正化対策を一層強力に推進するよう特段の御配慮をお願いする。

なお、昭和五六年四月二日庁文発第一、一五三号「昭和五六年度における船員保険の事業運営について」により通知したとおり、本年度においては傷病手当金給付の適正化対策を最重点事項としているので、これが事業の推進に当たっては、船舶所有者、被保険者、傷病手当金受給者等に対して船員保険制度の財政状況、傷病手当金制度の目的等を積極的に広報されたい。

おって、本事業の推進の円滑化を図るため、船員保険制度の現状をまとめた冊子「グラフで見る船員保険(仮称)」及び傷病手当金給付適正化のためのパンフレットを作成し、八月上旬に管理換する予定である。

船員保険傷病手当金給付適正化実施に当たっての留意事項

第一　書類審査

1　次に掲げる請求については、請求者に傷病手当金支給請求書等を返戻のうえ完備させること。

(1)　請求書の記載事項等の記入もれ、印もれ

(2)　職務上又は通勤災害によるものとする請求について「職務上事故証明書」又は「通勤災害に関する届」が添付されていないもの又は添付されていても記載内容が不備なもの

2　次に掲げる請求については、療養のため職務に就けない状況を確認するために「療養状況、日常生活状況調査表」を提出させること。

(1)　閑休漁期、上架期間に係る請求

(2)　五○歳以上の資格喪失者

(3)　請求書の「医師意見」欄の記載が簡単なもの

(4)　一か月間の診療実日数が少ないもの

(5)　傷病手当金支給開始後三月を経過したもの

3　次に掲げる疾病については、慢性疾患、老人性疾患等であることにより、傷病手当金支給の法定期間満了、症状不変等の疑いがあることから過去の病歴を請求者に申告させ、同時にレセプトにより療養の給付の開始日及び療養の給付の内容並びに当該疾病による傷病手当金の給付記録を確認すること。なお、請求者の被保険者期間が他の課所の所管である場合には、必要に応じて該当課所に対して給付記録等を照会、確認すること。

(1)　胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎(急性、慢性)、十二指腸炎、胃アトニー症、胃下垂、肝障害

(2)　高血圧症、低血圧症、心臓弁膜症、動脈硬化症

(3)　肺結核、カリエス

(4)　上腕神経痛、坐骨神経痛、多発性神経炎、末梢神経の疾患

(5)　関節炎、腰痛、四十肩、五十肩、椎間板ヘルニア、脊椎辷り症、変形性脊椎症、椎管内障

(6)　糖尿病

(7)　歯科疾患、耳鼻疾患

第二　職務上外及び通勤災害の認定

1　職務上外の認定

傷病手当金請求に係る疾病等を職務上と認定するためには、次の要件のいずれをも満たすことが必要であり、いずれかを欠く場合には職務外とすること。

(1)　職務遂行性…被保険者が船舶所有者の支配下にあるときに、受傷又は発症したものであること

(2)　職務起因性…疾病等と職務との間に相当因果関係があること

なお、腰痛症に係る職務上外の認定に当たっては、別紙1の昭和五一年一○月一六日基発第七五○号「業務上腰痛の認定基準等について」に準ずること。

2　通勤災害の認定

傷病手当金請求に係る疾病等を通勤災害によるものと認定する場合は、別紙2の昭和四八年一二月一日庁保発第二八号「船員保険の通勤災害の取り扱い等について」によること。

第三　実地調査の対象となる請求書の例

書類審査により職務不能の可否並びに職務上外及び通勤災害の認定につき疑義の生じないものについては、支給することとなるが、疑義の生じたものについては文書照会による再確認を行うほか、必要に応じて実地調査をすること。特に、次に掲げる請求については、実地調査を強化すること。なお、実地調査を行うに当たって、あらかじめ医療専門官又は傷病手当金審査医員と打合せをし、調査のポイントを決めておくこと。

(1)　疾病名、症状から判断して比較的軽症と思われるもの

(2)　診療実日数が少なく、医師の意見から判断して職務不能とした根拠に疑義があるもの

(3)　臨床的に比較的軽症と思われるもので、漫然と治療を受けていると思われるもの

(4)　第一の3に掲げる疾病のもの

(5)　五○歳以上の資格喪失者のもの

(6)　発病又は負傷から下船、初診年月日までの間に相当の期間のあるもの

(7)　傷病手当金の支給開始日から三か月以上たっているもの

(8)　以前にも同一疾病で傷病手当金の支給を受けているもの

(9)　職務上外に疑義のあるもの

(10)　特定の医療機関、地域又は船舶所有者に集中しているもの

(11)　入院中のもので、次に掲げるもの

ア　特定の医療期間に集中しているもの

イ　病名、症状からみて入院について疑義があるもの

ウ　退院日から一週間以内に再乗船又は資格を取得しているもの

エ　レセプト上外泊日数又は食事無の回数の多いもの

第四　実地調査のポイント

1　請求者を対象とする場合

(1)　日常の療養状況及び生活状況

(2)　受診日が医師の指示によるものか又は自分の意思によるものかどうか

(3)　老齢(通算老齢)年金受給者の場合、今後の就労希望等

(4)　船員手帳の健康証明欄の記載事項の確認

(5)　職務上外については、「職務上事故証明書」の事実確認のために事故発生状況等の聴取

(6)　失業保険受給資格者である傷病手当金請求者のうち、特に第一の3に掲げる疾病のものについては、船員失業証明票等による求職活動状況の確認

2　船舶所有者を対象とする場合

(1)　船舶運航状況(請求人の乗下船状況、航海期間、作業内容等を含む)

(2)　請求人の下船理由、その後の雇用状態(例えば有給休暇、傷病員等)

(3)　船舶所有者の方で独自に健康診断等を行っている場合は、その内容の確認

(4)　船内発病の場合は、その時の状況、船内での手当状況、その前後の作業内容

(5)　職務上外については、事故発生状況を確認するため必要と認める場合は航海日誌、作業日誌、衛生報告の提示を求める。特に、内部疾患の場合は、発症前一か月間位の気温、湿度、風速、気圧、作業時間及び内容、請求者の従前の健康状態(服薬の有無等を含む。)を調査する。また、腰痛については、別紙1の労働省労働基準局長通達に準ずるものであるが、そのために既往症、基礎疾病の有無、事故発生状況、船内措置、事故発生後の作業状況等を詳細に調査すること

(6)　船員失業証明票交付の有無

3　医療機関を対象とする場合

(1)　初診時所見

(2)　受診日毎の療養状況(投薬を含む。)

(3)　受診実日数が少ないときは、受診日指定の有無

(4)　職務不能と認めた根拠、今後の就労見込とその条件

(5)　投薬のみにて乗船可能性の有無

(6)　短期間内に必ず医療行為を必要とするか否か

(7)　レントゲン、その他各種検査が行われている場合は、検査日毎のその結果

(8)　医療担当者としての総合的見解(指示事項、症状固定の有無等)

4　その他

医師証明が特定の医療機関に集中しているものについては、医療係と連携をとり、必要な措置をとること。他県の医療機関についても、当該県の医療係に通告すること。

第五　職務不能の可否及び職務上外の認定に関する総合判断

実地調査の結果に基づき、傷病手当金支給の可否及び職務上外につき総合的に判断することとなるが、この場合、医療専門官又は傷病手当金審査医員の判断、意見を必要とするものは必ず意見等を求めること。

なお、総合判断をするときに特に留意すべき事項は、次のとおりである。

(1)　第一の3に掲げる疾病については、乗船前、乗船中、下船後の症状の比較。特に高齢者については、年齢によるものか否か。

(2)　治療内容が単に対症療法のみに終始していないか。

(3)　投薬のみによっていないか。

(4)　臨床学的に異常は認められないのに、自覚症状のみであるか否か。

(5)　疾病等の治ゆ又は固定と認定する時期。なお、社会保険における治ゆ又は固定とは、これ以上の医療行為を行っても症状の改善がそれ以上見込めないことをいうものであり、治ゆ又は固定と認定した以降においても療養の給付が行われることがあるので留意すること。

(6)　職務上外の認定は、職務遂行性、職務起因性の二つの要件を同時に満たすものであるか否か。なお、腰痛関係のうち、特に基礎疾病又は素因を有するものは、急性症状消退の時期等について留意すること。

(7)　第四の1(6)に掲げる者については、船員失業証明票の「最初の求職年月日」欄に記載された年月日以降は、原則として就労可能とすること。

業務上腰痛の認定基準等について

(昭和五一年一○月一六日　基発第七五○号)

(各都道府県労働基準局長あて労働省労働基)

(準局長通知　　　　　　　　　　　　　　)

腰痛の業務上外の取扱い等については、昭和四三年二月二一日付け基発第七三号通達をもって示しているところであるが、その後の医学的情報等について「腰痛の業務上外の認定基準の検討に関する専門家会議」において検討を続けてきたところ今般その結論が得られたので、左記のとおり改訂することとし、これに伴い前記通達を廃止するので、今後の事務処理に遺憾のないよう万全を期されたい。

なお、本通達の解説部分は認定基準の細目等を定めたものであり、通達本分と一体のものとして取り扱われるべきものであるので念のため申し添える。

1　災害性の原因による腰痛

業務上の負傷(急激な力の作用による内部組織の損傷を含む。以下同じ)に起因して労働者に腰痛が発症した場合で、次の二つの要件のいずれをも満たし、かつ、医学上療養を必要とするときは、当該腰痛は労働基準法施行規則(以下「労基則」という。)別表第一の二第一号に該当する疾病として取り扱う。

(1)　腰部の負傷又は腰部の負傷を生ぜしめたと考えられる通常の動作と異なる動作による腰部に対する急激な力の作用が業務遂行中に突発的なできごととして生じたと明らかに認められるものであること。

(2)　腰部に作用した力が腰痛を発症させ、又は腰痛の既往症若しくは基礎疾患を著しく増悪させたと医学的に認めるに足りるものであること。

2　災害性の原因によらない腰痛

重量物を取り扱う業務等腰部に過度の負担のかかる業務に従事する労働者に腰痛が発症した場合で当該労働者の作業態様、従事期間及び身体的条件からみて、当該腰痛が業務に起因して発症したものと認められ、かつ、医学上療養を必要とするものについては、労基則別表第一の二第三号二に該当する疾病として取り扱う。

〔解説〕

1　災害性の原因による腰痛

(1)　ここでいう災害性の原因とは、通常一般にいう負傷のほか、突発的なできごとで急激な力の作用により内部組織(特に筋、筋膜、靱帯等の軟部組織)の損傷を引き起こすに足りる程度のものが認められることをいう。

(2)　災害性の原因による腰痛を発症する場合の例としては、次のような事例があげられる。

イ　重量物の運搬作業中に転倒したり、重量物を二人がかりで運搬する最中にそのうちの一人の者が滑って肩から荷をはずしたりしたような事故的な事由により瞬時に重量が腰部に負荷された場合

ロ　事故的な事由はないが重量物の取扱いに当たってその取扱い物が予想に反して著しく重かったり、軽かったりするときや、重量物の取扱いに不適当な姿勢をとったときに背柱を支持するための力が腰部に異常に作用した場合

(3)　本文記の1の(1)で「腰部の負傷を生ぜしめたと考えられる通常の動作と異なる動作による腰部に対する急激な力の作用が業務遂行中に突発的なできごととして生じたと明らかに認められるものであること」を認定の要件としたのは、腰部は常に体重の負荷を受けながら屈曲、伸展、回旋等の運動を行っているが、労働に際して何らかの原因で腰部にこれらの通常の運動と異なる内的な力が作用していわゆる「ぎっくり腰」等の腰痛が発症する場合があるので、前記(2)に該当するような災害性の原因が認められた場合に発症した腰痛を業務上の疾病として取り扱うこととしたことによるものである。

ぎっくり腰等の腰痛は、一般的には漸時軽快するものであるがときには発症直後に椎間板ヘルニアを発症したり、あるいは症状の動揺を伴いながら後になって椎間板ヘルニアの症状が顕在化することもあるので椎間板ヘルニアを伴う腰痛についても災害性の原因による腰痛として補償の対象となる場合のあることに留意すること。

(4)　本文記の1の(2)で「腰部に作用した力が腰痛を発症させ、又は腰痛の既往症若しくは基礎疾患を著しく増悪させたと医学的に認めるに足りるものであること」を認定要件としたのは、腰痛の既往症又は基礎疾患(例えば椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、腰椎分離症、すべり症等)のある労働者であって腰痛そのものは消退又は軽快している状態にあるとき、業務遂行中に生じた前記の災害性の原因により再び発症又は増悪し、療養を要すると認められることもあるので、これらの腰痛についても業務上の疾病として取り扱うこととしたことによるものである。

(5)　本文記の1の(1)及び(2)に該当しない腰痛については、たとえ業務遂行中に発症したものであっても労基則別表第一の二第一号に掲げる疾病には該当しない。

なお、この場合同別表第三号二に該当するか否かは別途検討を要するので留意すること。

2　災害性の原因によらない腰痛

災害性の原因によらない腰痛は、次の(1)及び(2)に類別することができる。

(1)　腰部に過度の負担のかかる業務に比較的短期間(おおむね三か月から数年以内をいう。)従事する労働者に発症した腰痛

イ　ここにいう腰部に負担のかかる業務とは、次のような業務をいう、

(イ)　おおむね二○kg程度以上の重量物又は軽重不同の物を繰り返し中腰で取り扱う業務

(ロ)　腰部にとって極めて不自然ないしは非生理的な姿勢で毎日数時間程度行う業務

(ハ)　長時間にわたって腰部の伸展を行うことのできない同一作業姿勢を持続して行う業務

(ニ)　腰部に著しく粗大な振動を受ける作業を継続して行う業務

ロ　腰部に過度に負担のかかる業務に比較的短期間従事する労働者に発症した腰痛の発症の機序は、主として筋、筋膜、靱帯等の軟部組織の労作の不均衡による疲労現象から起こるものと考えられる。

したがって疲労の段階で早期に適切な処置(体操、スポーツ、休養等)を行えば容易に回復するが、労作の不均衡の改善が妨げられる要因があれば療養を必要とする状態となることもあるので、これらの腰痛を業務上の疾病として取り扱うこととしたものである。

なお、このような腰痛は、腰部に負担のかかる業務に数年以上従事した後に発症することもある。

(2)　重量物を取り扱う業務又は腰部に過度の負担のかかる作業態様の業務に相当長期間(おおむね一○年以上をいう。)にわたって継続して従事する労働者に発症した慢性的な腰痛

イ　ここにいう「重量物を取り扱う業務」とは、おおむね三○kg以上の重量物を労働時間の三分の一程度以上取り扱う業務及びおおむね二○kg以上の重量物を労働時間の半分程度以上取り扱う業務をいう。

ロ　ここにいう「腰部に過度の負担のかかる作業態様の業務」とは、前記イに示した業務と同程度以上腰部に負担のかかる業務をいう。

ハ　前記イ又はロに該当する業務に長年わたって従事した労働者に発症した腰痛については、胸腰椎に著しく病的な変性(高度の椎間板変性や椎体の辺縁隆起等)が認められ、かつ、その程度が通常の加齢による骨変化の程度を明らかに超えるものについて業務上の疾病として取り扱うこととしたものである。

エックス線上の骨変化が認められるものとしては、変形性脊椎症、骨粗鬆(すう)症、腰椎分離症、すべり症等がある。この場合、変形性脊椎症は一般的な加齢による退行性変性としてみられるものが多く、骨粗鬆症は骨の代謝障害によるものであるので腰痛の業務上外の認定に当たってはその腰椎の変化と年齢との関連を特に考慮する必要がある。腰椎分離症、すべり症及び椎間板ヘルニアについては労働の積み重ねによって発症する可能性は極めて少ない。

3　業務上外の認定に当たっての一般的な留意事項

腰痛を起こす負傷又は疾病は、多種多様であるので腰痛の業務上外の認定に当たっては傷病名にとらわれることなく、症状の内容及び経過、負傷又は作用した力の程度、作業状態(取扱い重量物の形状、重量、作業姿勢、持続時間、回数等)当該労働者の身体的条件(性別、年齢、体格等)、素因又は基礎疾患、作業従事歴、従事期間等認定上の客観的な条件のは握に努めるとともに必要な場合は専門医の意見を聴く等の方法により認定の適正を図ること。

4　治療

(1)　治療法

通常、腰痛に対する治療は、保存的療法(外科的な手術によらない治療方法)を基本とすべきである。しかし、適正な保存的療法によっても症状の改善が見られないもののうちには、手術的療法が有効な場合もある、この場合の手術方式は腰痛の原因となっている腰部の病変の種類によってそれぞれ違うものであり、手術によって腰部の病変を改善することができるか否かについては医学上慎重に考慮しなければならない、

(2)　治療の範囲

腰痛の既往症又は基礎疾患のある労働者に本文記の1又は2の事由により腰痛が発症し増悪した場合の治療の範囲は、原則としてその発症又は増悪前の状態に回復させるためのものに限る。ただし、その状態に回復させるための治療の必要上既往症又は基礎疾患の治療を要すると認められるものについては、治療の範囲に含めて差し支えない。

(3)　治療期間

業務上の腰痛は、適切な療養によればほぼ三、四か月以内にその症状が軽快するのが普通である。特に症状の回復が遅延する場合でも一年程度の療養で消退又は固定するものと考えられる。

しかし、前記2の(2)に該当する腰痛のうち、胸腰椎に著しい病変が認められるものについては、必ずしも前記のような経過をとるとは限らない。

5　再発

業務上の腰痛がいったん治ゆした後、他に明らかな原因がなく再び症状が発現し療養を要すると認められるものについては、業務上の腰痛の再発として取り扱う。

ただし、業務上の腰痛が治ゆ後一年以上の症状安定期を経た後に他に原因がなく再発することは非常に稀であると考える。