この共同事業は、できるだけ速やかに実施することが望ましいので、昭和五八年度の中途からでも実施可能な都道府県においては速やかに実施を図るとともに、遅くとも昭和五九年度中にはすべての都道府県において実施できるよう関係各方面の指導の徹底に努力されたい。

なお、この共同事業は、都道府県内の市町村の共同事業であるので、都道府県におかれても積極的な協力をお願いする。

おって、高額医療費共同事業の実施に伴う市町村の財務会計制度の改正については別途連絡することとしているので、念のため申し添える。

記

国民健康保険高額医療費共同事業実施要綱

1　趣旨

高額医療費の発生による保険者の財政運営の不安定を緩和するため、保険者の共同事業として高額医療費共同事業(以下「共同事業」という。)を実施すること。

2　実施主体

共同事業の実施主体は、国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)とすること。

3　対象保険者

共同事業の対象となる保険者は、当該都道府県内のすべての市町村とすること。

4　拠出金

保険者は、共同事業及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、高額医療費拠出金及び事務費拠出金を連合会に拠出すること。

(1)　高額医療費拠出金

ア　高額医療費拠出金の総額は、交付金の交付基準額及び交付率の見込並びに前年度の共同事業の決算の状況を総合的に勘案して定めるものとし、当該年度の初日における当該都道府県内のすべての市町村の国民健康保険法第四二条第一項第一号に掲げる被保険者(以下「一般被保険者」という。)の医療費(医療費とは、療養の給付に要する費用の額、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費及び特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額並びに移送費の支給に要した費用の額の合算額をいう。)の見込額の一定割合の額とすること。この場合、一般被保険者の前々年度の医療費の実績に前々年度までの三箇年度の一般被保険者の医療費の伸率を勘案して推計すること。

イ　各保険者の高額医療費拠出金は、高額医療費拠出金の総額を次の式により按分すること。

高額医療費拠出金の総額×(当該保険者の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の医療費を合算した額／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の医療費を合算した額)

ウ　イに関わらず、各保険者の高額医療費拠出金は、高額医療費拠出金の総額を次の①から③までの式のいずれかにより按分しても差し支えないこと。

なお、①及び③の式において、「高額医療費」とは、医療費のうち高額医療費共同事業の対象となるものをいうこと。

①　高額医療費拠出金の総額×(当該保険者の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の高額医療費を合算した額／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の高額医療費を合算した額

②　高額医療費拠出金の総額×(α×(当該保険者の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の医療費を合算した額／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の医療費を合算した額)＋(1－α)×(当該保険者の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数))

③　高額医療費拠出金の総額×(α×(当該保険者の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の高額医療費を合算した額／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の高額医療費を合算した額)＋(1－α)×(当該保険者の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数))

(2)　事務費拠出金

各保険者の事務費拠出金は、当該年度における共同事業に関する事務に要する費用の見込額を次の式により按分すること。

当該年度における共同事業に関する連合会の事務の処理に要する費用の見込額×(当該保険者の前年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／当該都道府県内のすべての市町村の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数)

(3)　拠出金の納期

拠出金の納期は、七月、一〇月、一月、二月の四回とすること。

(4)　延滞金

連合会は、保険者が納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、年率一四・五パーセントの延滞金を徴収すること。

5　交付金

連合会は、診療報酬明細書一件当たり、療養費若しくは特別療養費支給決定一件当たり又は移送費支給決定一件当たりの額が交付基準額を超える高額医療費について保険者から請求があったときは、交付対象額について、交付金を交付すること。

(1)　対象医療費

ア　当該年度の共同事業の対象となる医療費は、一般被保険者に係る前年度一月診療分から当該年度一二月診療分(移送費の支給の場合にあっては、前年度一月移送分から当該年度一二月移送分)までのものとすること。

イ　アの医療費の範囲については、結核予防法、精神保健法等国民健康保険に優先する公費負担医療がある場合には、当該公費負担額を控除した額とすること。

第三者行為に係る医療費の場合には、当該医療費から求償権の行使により取得した額を控除した額を対象とすることとし、損害賠償を受けた後に、過誤調整を行うことにより処理すること。

(2)　交付基準額及び交付対象額

交付基準額は、一般被保険者に係る寮費の給付に要した費用の額、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額一件当たり〇〇万円とし、この額を超える部分の額に一〇分の六を乗じて得た額を交付対象額とすること。

(3)　交付金の額

交付金の額は、交付対象額に(4)の交付率を乗じた額とすること。

(4)　交付率

交付率は、交付金の確定交付の際に交付対象額の総額に対する高額医療費拠出金の総額の割合を基礎として一〇〇分の七〇以上一〇〇分の九〇以下の範囲内で定めるものとすること。

(5)　交付時期等

ア　交付金の交付時期は、各年度七月、一〇月、一月及び二月とすること。

イ　七月、一〇月及び一月には概算払いを行い、二月には確定交付を行うこと。

6　特別会計

(1)　連合会は、共同事業の経理を行うため、特別会計を設けること。

(2)　特別会計には、共同事業の財政を健全に維持するため基金を設けることができること。なお、基金を積み立てるのに必要な資金は、高額医療費拠出金の一部等を充てるものとすること。

7　規則例等

(1)　国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業規則例は、別添1のとおりであること。

(2)　国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業細則例は、別添2のとおりであること。

(3)　国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業特別会計経理規則例は、別添3のとおりであること。

8　都道府県の指導

都道府県は、共同事業の趣旨を踏まえ、共同事業が円滑に行われるよう必要な指導を行うこと。

9　事業の報告

(1)　連合会は、共同事業の実施状況について必要に応じ都道府県知事に報告すること。

(2)　都道府県知事は、当該報告の内容を遅滞なく厚生省保険局へ報告すること。

10　その他

(1)　高額医療費拠出金の総額及び交付金の交付基準額については、一〇〇分の七〇以上一〇〇分の九〇以下の範囲内で交付率の見込をたてた上で、各都道府県の高額医療費の発生状況等を十分勘案して決定すること。

なお、交付率は交付金の確定交付の際に定められるものであり、当初から固定しておくことは好ましくないものであること。

(2)　拠出金の納付回数及び交付金の交付回数については、保険者と連合会で協議し、合意が得られた場合には、増加しても差し支えないこと。

11　平成九年度から平成一一年度までにおける措置

(1)　国は、予算の範囲内において、連合会が共同事業に関する事務の処理に要する費用に対して補助金を交付すること。

(2)　都道府県は、予算の範囲内において、連合会が行う共同事業に要する費用の一部に対して補助金を交付すること。

(3)　交付基準額は、一般被保険者に係る療養の給付に要した費用の額、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額一件当たり八〇万円を目途とすること。

(4)　交付率の見込は、一〇〇分の八〇を目途とすること。また、確定交付率は一〇〇分の七〇以上一〇〇分の九〇以下とすること。

(5)　各保険者の前記4の(1)のイにおける高額医療費拠出金の算定の基礎となる高額医療費拠出金総額は、前記4の(1)により推計した額から、各都道府県が交付する補助金の額を控除した額とすること。

(6)　都道府県は、連合会が行う共同事業の内容について、必要に応じ報告を求めることができること。

(7)　共同事業に関する事務費については、国が交付する補助金をもってこれに充てること。

国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業規則例

〇〇県国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業規則

第一章　総則

(目的)

第一条　この規則は、〇〇県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う高額医療費共同事業の実施について規定することを目的とする。

(高額医療費共同事業)

第二条　連合会は、国民健康保険における高額医療費の発生による保険者の財政運営の不安定を緩和するため、高額医療費共同事業(以下「共同事業」という。)を行うものとする。

(対象保険者)

第三条　共同事業の対象となる保険者は、〇〇県内のすべての市町村とする。

第二章　拠出金

(拠出金の徴収及び納付)

第四条　連合会は、共同事業及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、保険者から、高額医療費拠出金及び事務費拠出金(以下「拠出金」という。)を徴収するものとする。

2　保険者は、連合会に拠出金を納付しなければならない。

(高額医療費拠出金)

第五条　高額医療費拠出金の総額は、毎年度、第一二条第一項に規定する交付基準額及び同条第二項に規定する交付率の見込並びに前年度の高額医療費共同事業の決算実績を勘案して定めるものとし、当該年度の初日における〇〇県内のすべての市町村の国民健康保険法第四二条第一項第一号に掲げる被保険者(以下「一般被保険者」という。)の医療費(療養の給付に要する費用の額、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額並びに移送費の支給に要した額の合算額をいう。以下同じ。)の見込額の千分の〇〇〇に相当する額とする。

2　〇〇県内のすべての市町村の一般被保険者の医療費の見込額は、前々年度における〇〇県内のすべての市町村の一般被保険者の医療費に前々年度までの三箇年度の一般被保険者の医療費の伸率の実績を勘案して定める医療費の伸率を乗じて得た額とする。

第六条　各保険者が毎年度納付する高額医療費拠出金の額は、次の式により算定した額とする。

高額医療費拠出金の総額×(当該保険者の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の医療費を合算した額／〇〇県内のすべての市町村の前々年度までの3箇年度の一般被保険者の医療費を合算した額)

(事務費拠出金)

第七条　各保険者が毎年度納付する事務費拠出金の額は、次の式により算定した額とする。

当該年度における共同事業に関する連合会の事務の処理に要する費用の見込額×(当該保険者の前年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／〇〇県のすべての市町村の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で徐して得た数)

(拠出金の額の決定及び通知)

第八条　連合会は、各年度につき、各保険者が納付すべき拠出金の額を決定し、当該保険者に通知しなければならない。

(拠出金の納付方法等)

第九条　拠出金の納付方法その他拠出金に関して必要な事項は、細則で定める。

(延滞金)

第一〇条　連合会は、保険者が、納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、その拠出金の額につき年一四・五パーセントの割合で、納付期日の翌日からその完納の日の前日までの日数により計算した延滞金を徴収する。

第三章　交付金

(交付金の対象)

第一一条　共同事業の交付金の交付は、毎年度、一般被保険者に係る前年度の一月診療分から当該年度一二月診療分(移送費の支給の場合にあっては、前年度の一月移送分から当該年度一二月移送分)までの高額医療費を対象とする。

(交付基準)

第一二条　連合会は、一般被保険者に係る療養の給付(国民健康保険法第三六条第二項に規定する選定療養に係る特定療養費の支給について同法第五三条第三項の規定が適用される場合を含む。以下同じ。)に要した費用の額、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額(結核予防法、精神保健法等国民健康保険に優先する公費負担医療がある場合には、当該公費負担額を控除した額とする。)が一件当たり〇〇万円(以下「交付基準額」という。)を超える場合には、当該費用の額のうち交付基準額を超える部分の額に一〇分の六を乗じて得た額(以下「交付対象額」という。)に第二項に規定する交付率を乗じて得た額を当該療養の給付、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費又は移送費の支給を行った保険者に対して交付する。

2　交付率は、各年度につき、交付金確定交付の際に交付対象額の総額に対する第五条第一項に規定する高額医療費拠出金の総額の割合を基礎として一〇〇分の七〇以上一〇〇分の九〇以下の範囲内で定めるものとする。

3　交付金は、毎年度、四期に分けて交付するものとし、第一期から第三期までは前項に規定する交付率の見込を勘案して概算払いを行い、第四期の交付の際に精算し、確定交付するものとする。

4　第一項の療養の給付、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費又は移送費の支給が第三者の行為により生じた事故に係る場合にあっては、療養の給付又は特定療養費若しくは療養費の支給は当該第三者に対する求償権の行使により取得した額を控除した額とし、損害賠償を受けた後に、過誤調整として処理するものとする。

(交付金の決定及び通知)

第一三条　連合会は、保険者からの申請に基づき、各年度につき、交付金の決定を行い、その結果を保険者に通知するものとする。

(交付金の交付方法等)

第一四条　交付金の交付方法その他交付金に関して必要な事項は、細則で定める。

第四章　その他

(特別会計)

第一五条　連合会は、共同事業の経理を行うため、別に定めるところにより特別会計を設ける。

2　前項の特別会計には、共同事業の財政を健全に維持するため基金を設けることができる。

(端数整理)

第一六条　拠出金の額を算定するに当たり、一円未満の端数を生じたときは、これを四捨五入するものとする。

2　交付金の額を算定するに当たり、一円未満の端数を生じたときは、これを切り捨てるものとする。

(資料の請求)

第一七条　連合会は、拠出金及び交付金を算定するため必要な資料の提出を保険者に求めることができる。

(理事会の承認)

第一八条　第五条第二項に規定する医療費の伸率、第七条に規定する当該年度における共同事業に関する連合会の事務の処理に要する費用の見込及び第一二条第二項に規定する交付率の見込は、理事会の承認を得て理事長が定めるものとする。

(細則)

第一九条　この規定に定めるもののほか共同事業の実施、運営に関する事項は、細則で定める。

2　細則は、理事会の承認を得て理事長が定めるものとする。

附　則

国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業細則例

〇〇県国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業細則

第一章　総則

(目的)

第一条　この細則は、〇〇県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う高額医療費共同事業の実施運営に関する細目を定めることを目的とする。

第二章　拠出金

(拠出金の納期)

第二条　保険者は、各年度につき、次の四回に分けて拠出金を連合会に納付するものとし、納期は各号に掲げるところによるものとする。

一　第一期　　七月一五日

二　第二期　一〇月一五日

三　第三期　翌年一月一五日

四　第四期　翌年二月一五日

(納付の方法)

第三条　保険者は、拠出金の納付を行うに当たっては、連合会の作成する様式第一号による「高額医療費共同事業拠出金納付書及び領収書」により、納期内に別に定める連合会の指定した金融機関に対し口座振込により行うものとする。

第三章　交付金

(交付の申請)

第四条　保険者は、各年度につき、次の表に掲げるところにより連合会に交付金の申請を行うものとする。

2　前項の申請は、様式第二号による申請書に、個々の診療報酬明細書、入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費又は移送費の支給決定に関する書類のそれぞれ写を添付して行うものとする。ただし、連合会において個々の支払の事実を確認できるときは、当該写を省略させることができる。

(第三者行為に係るものの報告)

第五条　保険者は、第三者の行為により生じた事故については、損害賠償を受けた後、第三者行為届(事故証明書、事故発生状況報告書、その他の添付書類を含む。)の写、様式第三号による「求償権行使に関する顛末書」及び求償権行使状況を立証する資料の写をもって連合会に報告するものとする。

(交付金の決定通知)

第六条　規則第一二条第一項に規定する保険者への交付金の決定通知は、様式第四号により行うものとする。

(交付の方法)

第七条　交付金の交付は、各年度につき、次の表に掲げるところにより行うものとする。

2　交付金の交付は、保険者が連合会に登録した金融機関に対し口座振込により行うものとする。

第四章　その他

(過誤調整)

第八条　保険者に対する交付金の支払額を確定した後に計数に異動が生じたときは、翌年度において過誤として処理する。

附　則

国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業特別会計経理規則例

〇〇県国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業特別会計経理規則

(目的)

第一条　この規則は、〇〇県国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業規則(以下「共同事業規則」という。)第一五条第一項の規定に基づき、高額医療費共同事業特別会計(以下「特別会計」という。)について規定することを目的とする。

(原則)

第二条　特別会計は、法令、規約、共同事業規則、〇〇県国民健康保険団体連合会高額医療費共同事業細則及び本規則の定めるところにより処理するものとする。

(歳入及び歳出)

第三条　特別会計においては、事務費拠出金、高額医療費拠出金、一般会計からの繰入金、都道府県支出金、超高額医療費共同事業交付金、借入金及び附属雑収入をもってその歳入とし、共同事業業務の諸費、交付金の支払のための支出金、超高額医療費拠出金、超高額医療費共同事業事務費拠出金、借入金の償還金及び利子並びに附属諸費をもってその歳出とする。

(借入金)

第四条　連合会は、支払上現金に不足を生じた場合には、特別会計の負担において借入金を行うことができる。

(余裕金の運用)

第五条　連合会は、理事会の定めるところにより、業務上の余裕金を運用する。

(剰余金)

第六条　特別会計において、決算上剰余を生じた場合には、これを翌年度の事業費に充てるため、収入として繰越すか、又は基金に積み立てるものとする。

(帳簿)

第七条　連合会に、歳入簿及び歳出簿その他必要な帳簿を備え、収入支出に関する事項を登記する。

(細目)

第八条　この規則に定めるもののほか、特別会計の経理事務に関して必要な細目は、理事長が定める。

附　則