おつて、この決済業務の実施に伴う診療報酬の請求方法、審査支払業務の委託及び決済業務取扱いの細目は次のとおりである。

１　診療報酬の請求方法

(１)　療養取扱機関が、当該療養取扱機関所在地の都道府県と異る都道府県の保険者の被保険者について診療を行つた場合における診療報酬(以下「県外分診療報酬」という。)の請求は、従来、保険者所在地の都道府県の国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に対して行つていたが、この決済業務の実施に伴い療養取扱機関所在地の連合会に対して行うことになるものであること。

(２)　全国土木建築国民健康保険組合及び二以上の都道府県にまたがる国民健康保険組合の被保険者に係る診療報酬については、さしあたり今回の決済業務の対象としない予定であるので、自県分として従来どおりの取扱いをすることになるものであること。

(３)　東京都については、諸般の事情により当分の間この決済業務に参加することができない見込みであるので、東京都の療養取扱機関が東京都以外の道府県に所在する保険者の被保険者について診療を行つた場合の診療報酬の請求方法及び東京都に所在する保険者の被保険者が東京都以外の道府県の療養取扱機関において診療を受けた場合の診療報酬の請求方法は、当分の間従前どおりの方法によるものであること。

(４)　沖縄県については、昭和五〇年六月一日に連合会が設立されたが、連合会における診療報酬の審査支払業務は昭和五一年四月から開始する予定であるので、診療報酬の審査支払業務を開始するまでの間は従前どおり社会保険診療報酬支払基金に請求するものであること。

２　県外分診療報酬の審査支払業務の委託契約等

(１)　県外分診療報酬の審査支払業務は、療養取扱機関所在地の都道府県の連合会において取扱うことになることに伴い、各都道府県連合会と全国の保険者との間に診療報酬の審査支払について委託契約を締結する必要が生ずるが、事務上の煩雑さを避けるため、各連合会間において委託契約を締結して保険者との契約に代えるものであること。

(２)　県外分診療報酬の審査支払手数料(公費負担医療に係るものを除く。)は、各連合会の昭和五〇年度歳出予算をベースにして算定した一件当りコストを基準にして、一件につき四五円とされる予定であること。

(３)　公費負担医療に係る公費負担医療受給者別一覧表は公費負担者に対して診療報酬の請求を行うこととなる連合会において作成することとしたことに伴い、公費負担医療に係る県外分診療報酬の審査支払手数料については、当該一覧表を作成する連合会が受領し、審査支払業務を取扱う連合会に対しては支払われないものであること。

３　県外分診療報酬の決済業務

(１)　各都道府県連合会は、国民健康保険中央会に対して、県外分診療報酬の受払い及びこれに伴う相殺業務を委託することになるものであること。

(２)　国民健康保険中央会においては、参考資料国民健康保険中央会県外分診療報酬全国決済業務規程(案)及び国民健康保険中央会県外分診療報酬全国決済事務取扱細則(案)により全国決済業務を取扱うことになるものであること。

(３)　県外分診療報酬の全国決済事務に係る国民健康保険中央会と都道府県連合会との間の関係書類の授受及び諸報告等については、それぞれ電話ファックスを設置して取扱う予定であること。

国民健康保険中央会県外分診療報酬全国決済事務取扱細則

(昭和五〇年八月一九日)

(細則第一号)

改正　昭和五二年　三月一五日国保中発第五三号

昭和五八年　三月　一日国保中発第四八号

(県外分診療報酬の請求)

第一条　都道府県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)は、県外分診療報酬の審査が終了したときは、県外分国民健康保険診療報酬県別集計表(様式第一号)、県外分老人保健診療報酬県別集計表(様式第一号の二)及び県外分公費負担医療診療報酬県別集計表(様式第一号の三)(以下あわせて「県別集計表」という。)を作成し、当該診療報酬請求書(以下「請求書」という。)及び診療報酬明細書(以下「明細書」という。)を添えて当該審査の月の翌月五日までに、関係連合会へ到達するよう送付するものとする。

第二条　連合会は、県外分診療報酬の審査が終了したときは、県外分診療報酬県別請求額報告書(様式第二号・以下「県別報告書」という。)を作成し、当該審査の月の翌月七日までに国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)に到達するよう送付するものとする。

第三条　第一条の規定により県別集計表、請求書及び明細書の送付を受けた連合会は、中央会から送付された県外分診療報酬相殺計算書(様式第三号・以下「相殺計算書」という。)と照合のうえ、関係保険者又は市町村等に対し所定の手続を行うものとする。

(相殺計算)

第四条　中央会は、第二条の規定により各連合会から県別報告書を受けたときは、各連合会毎に相殺計算書を作成し、当該月の一一日までに各連合会に到達するよう送付するものとする。

第五条　中央会は、前条の規定による相殺の結果支払を要する連合会に対して、県外分診療報酬(国保分)相殺納付額請求書(様式第四号)、県外分診療報酬(老人分)相殺納付額請求書(様式第四号の二)及び県外分診療報酬(公費分)相殺納付額請求書(様式第四号の三)並びに県外分診療報酬(国保分)審査支払手数料相殺納付額請求書(様式第四号の四)及び県外分診療報酬(老人分)審査支払手数料相殺納付額請求書(様式第四号の五)を作成し、連合会から県別報告書を受けた月の一五日までに当該連合会に到達するよう送付するものとする。

第六条　前条の規定による納付額請求書を中央会から送付を受けた連合会は、当該月の二六日までに当該請求額を中央会が指定する金融機関の口座に振り込むものとする。

第七条　中央会は、第四条の規定による相殺の結果支払を受ける連合会に対し、県外分診療報酬(国保分)相殺支払額送金通知書(様式第五号)、県外分診療報酬(公費分)相殺支払額送金通知書(様式第五号の二)及び県外分診療報酬(国保分)審査支払手数料相殺支払額送金通知書(様式第五号の三)を作成し、これを送付するとともに、県別報告書を受けた月の二七日までに、当該支払額を当該連合会の指定する金融機関の口座に振り込むものとする。

(過誤整理)

第八条　連合会は、県外分診療報酬または審査支払手数料について過誤があつたときは、県外分診療報酬過誤調整依頼書(様式第六号・以下「過誤調整依頼書」という。)を作成し、当該明細書及び過誤申出書を添えて、毎月二〇日までに関係連合会に到達するよう送付するものとする。

第九条　前条の規定による過誤調整依頼書の送付を受けた連合会は、これを確認し、依頼を受けた月の翌月分の県別集計表により整理を行い、その結果に基づき、県外分診療報酬過誤調整処理通知書(様式第六号の二・以下「処理通知書」という。)を作成し、当該連合会にこれを送付するものとする。

(再審査)

第一〇条　保険者から県外分診療報酬に関して再審査の申し出を受けた連合会は、内容を点検したうえ、すべて審査を行つた当該連合会に対し、県外分診療報酬再審査申出書(様式第七号)に当該明細書を添えて再審査を依頼するものとする。

2　療養取扱機関等から県外分診療報酬に関して再審査の申し出を受けた連合会は、内容を点検したうえ、当該県外分診療報酬に係る保険者又は市町村が所在する都道府県の連合会に対し、県外分診療報酬明細書送付依頼書(様式第八号)をもつて当該明細書の送付を求めるものとする。

3　前項により、県外分診療報酬明細書の送付依頼を受けた連合会は、県外分診療報酬送付書(様式第八号の二)に当該明細書を添えて、当該連合会に送付するものとする。

4　第一項の規定による再審査の依頼、または第二項の規定による再審査の申し出を受けた連合会は、再審査を行つた後、その結果を県外分診療報酬再審査決定通知書(様式第七号の二)により当該連合会に通知するとともに、前二条の規定により過誤整理を行うものとする。

(端数整理)

第一一条　県外分診療報酬の額に対する端数整理は、昭和三四年九月二九日付保険発第一四五号の二都道府県民生部(局)長あて厚生省保険局国民健康保険課長通知(昭和二七年四月一二日保険発第七四号社会保険診療報酬の支払に対する端数整理)により行うものとする。

(審査支払手数料)

第一二条　県外分診療報酬に係る審査支払手数料の額は、全国統一料金とし、毎年三月中央会会長がこれを定め、四月審査分から適用するものとする。

2　前項の審査支払手数料の額の算出は、県外分診療報酬に係る審査支払義務を委託した連合会が、毎年度決定した当初予算中診療報酬審査支払特別会計の業務勘定歳出総合計額を、当該予算算定に使用した審査支払取扱総件数で除して得た一件当り費用額を基準として定めるものとする。

(資金の借入れ)

第一三条　中央会は、連合会が第六条に規定する振込期日までに請求額を振り込まないため、第七条の規定により支払うべき額に不足を生じたときは、指定金融機関から当該支払資金を借入れて支払うものとする。

2　中央会は、前項の借入金に対する利息相当額及び借入に要した経費については、その額を当該連合会から徴するものとする。

(その他)

第一四条　この細則に規定する期日応当日が、日曜日または、国民の祝日に関する法律(昭和二三年法律第一七八号)に定める日に当該する場合はその翌日とする。

2　前項の規定によりがたいときは、別に定めるところによるものとする。

(協議)

第一五条　この細則に定めるもののほか、県外分診療報酬全国決済業務に関して必要な細目は、各連合会と中央会が協議し取り決めるものとする。

附　則

附　則(昭和五二年三月一五日国保中発第五三号)

附　則(昭和五八年三月一日国保中発第四八号)