添付一覧
○レセプト点検事務センターの設置について
(平成一〇年六月二三日)
(庁保発第二一号)
(各都道府県民生主管部(局)長あて社会保険庁運営部長通知)
標記については、平成一〇年六月二三日付け庁発第八号をもって社会保険庁長官から都道府県知事あて通知されたところであるが、次の取扱いに基づき、円滑な実施に特段の御配意をお願いする。
一 レセプト点検事務センターの設置
レセプト点検事務センターは、政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査等の一括集中処理方式による処理体制及びレセプト保管件数等を考慮し、次により設置するものとする。
(一) レセプト点検事務センターは、レセプト点検調査の専任体制を確立し点検調査機能の充実を図ること及び都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)との連携を一層強化させること等の観点から、原則として県庁所在地に一か所設置するものとする。
ただし、レセプト件数が全国平均の二倍を超える都道府県にあっては複数設置ができるものとする。
(二) レセプト点検事務センターは、特定の社会保険事務所(以下「管理社会保険事務所」という。)に属するものとし、管理社会保険事務所の事務室と位置付けるものとする。
なお、レセプト点検事務センターは、原則として「〇〇県レセプト点検事務センター」と呼称する。
(三) レセプト点検事務センターは、原則として事務室の借上げ等によるものとし、職員等の配置数及びレセプト保管件数等を勘案した面積を確保するものとする。
二 レセプト点検事務センターの体制
レセプト点検事務センターは、レセプト点検調査の一括集中処理方式の円滑な運営を図るため次の体制によるものとする。
(一) レセプト点検事務センターに、業務次長(医療費適正化担当)を配置するとともに、レセプト点検調査の担当課として審査課を一課又は二課設置するものとする。
ただし、社会保険事務所数が全国平均を超える都道府県又はレセプト件数が全国平均を超える都道府県にあっては三課とすることができる。
なお、審査課の設置については、社会保険事務所の組織規程等の改正を行うものとする。
(二) レセプト点検事務センターに、管理社会保険事務所の職員のほか、レセプト点検調査員及び賃金職員を配置するものとする。
(三) 管理社会保険事務所の所長は、レセプト点検事務センターにおける業務を業務次長(医療費適正化担当)に総括整理させるものとする。
なお、レセプト点検事務センターに配置する業務次長(医療費適正化担当)を「レセプト点検事務センター長」と呼称する。
三 レセプト点検事務センターの業務内容
レセプト点検事務センターは、次の業務を行うものとする。
なお、レセプト点検事務センターを所管する管理社会保険事務所の所管区域及び事務取扱の範囲等については、追って「社会保険事務所の名称、位置、所管区域及び事務取扱の範囲」(昭和三五年七月厚生省告示第二〇四号)の改正を行うものとする。
(一) レセプトの審査に関すること。
(二) 保険給付対象外等の請求に係る調査、求償等(徴収、決定に関する事務を除く。)に関すること。
(三) レセプトの開示に関する事務のうち、保険医療機関、保険薬局、特定承認保険医療機関等に対して行う照会に関すること。
(四) 被保険者等の指導(医療費通知)に関すること。
(五) レセプトの管理及び保存に関すること。
(六) その他医療費適正化に関すること。
四 その他
(一) レセプト点検事務センターは、社会保険事務所が行う高額療養費及び傷病手当金の支給業務等が円滑に処理されるよう、各社会保険事務所との連携を十分に図るものとする。
(二) レセプト点検調査の一括集中処理方式を円滑に実施するため、関係団体等に対して協力を求めるものとする。
(三) レセプト点検事務センター長は、管理社会保険事務所長に対しレセプト点検事務センターの業務運営状況等を随時報告するものとする。
(四) レセプト点検調査の一括集中処理方式に係る業務の取扱いについては別途通知する。