政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書の再審査及び過誤調整(以下「再審査等」という)は、昭和四三年一一月二二日庁保険発第一一号「政府管掌分の診療報酬請求明細書に係る過誤調整依頼について」及び昭和六三年八月三日庁文発第二、七二三号「処方せんによる調剤に係る診療報酬請求に対する審査の実施に伴う審査申出書の様式について」により実施しているところであるが、今般、再審査等請求の手続きについて、社会保険診療報酬支払基金と協議が整い、次のとおり変更することとしたので通知する。

なお、これに伴う変更後の用紙については、三月上旬を目途に社会保険診療報酬支払基金の各支部(以下「基金支部」という)から貴課及び各社会保険事務所あて送付されることを申し添える。

おって、これに伴い前記の昭和四三年一一月二二日庁保険発第一一号及び昭和六三年八月三日庁文発第二、七二三号健康保険課長、船員保険課長通知は廃止する。

記

①　再審査等を請求するレセプトの取りまとめ単位ごとに件数を記入した再審査等請求書を作成すること。(別添様式№1～2)

なお、処方せんによる調剤に係る診療報酬請求についての審査請求の場合は審査請求書を作成すること。(別添様式№3)

②　基金支部へ再審査等を請求するレセプトごとに再審査等請求内訳票を作成すること。(別添様式№4～5)

なお、処方せんによる調剤に係る診療報酬請求についての審査請求の場合は審査請求内訳票を作成すること。(別添様式№6)

①　基金支部で受け付けた前記(1)にかかるレセプトについては、再審査等請求状況整理票が基金支部で作成され送付されること。(別添様式№7)

②　再審査等結果の管理資料として、請求月別に再審査等の処理件数及び未処理件数等を記載した再審査等結果管理票が基金支部で作成され送付されること。(別添様式№8)

また、前々月以前の請求分については、被保険者記号番号等を記載した未処理結果一覧票(仮称)が基金支部で作成され送付されること。

③　再審査等請求レセプトの処理結果について、再審査等結果通知書が基金支部で作成され送付されること。(別添様式№9)

なお、老人保健分の再審査等の結果についても、基金支部で作成され添付されること。

④　診療報酬明細書点検調査結果報告書に係る基礎資料が基金支部で作成され送付されること。(様式等詳細については別途連絡)

⑤　医療機関別の再審査結果等、レセプト点検調査等に活用する資料については基金支部で作成され送付されること。(様式等詳細については別途連絡)

再審査等請求の事務手続の実施は、平成八年四月一日以降請求分からとする。