標記については、健康保険法施行規則等の一部を改正する等の省令(平成六年厚生省令第五六号)において必要な諸規定の整備が図られたところであるが、その取扱いについては、平成六年九月九日保発第九六号・庁保発第二九号(「健康保険法等の一部を改正する法律の施行について」)によるほか、左記の事項に留意し、その適正な取扱いを期するとともに、貴管下健康保険組合においてもこれに準じて取り扱われるよう指導されたい。

なお、本制度を円滑に運用するためには、被保険者等の本制度に対する正しい理解が前提となるので、その周知徹底を図られたい。

1　制度の概要

(1)　入院時食事療養費の標準負担額については、平成一三年一月一日から、一日につき七八〇円とされたところであるが、低所得者と認められた被保険者又はその被扶養者(いずれも七〇歳に達する日の属する月以前である場合に該当する者に限る。以下同じ。)(以下「減額対象者」という。)が支払うべき標準負担額については、一日六五〇円(入院日数が九〇日を超える者については五〇〇円)とされたこと。

(2)　減額対象者が、減額された標準負担額で保険医療機関等から食事療養を受けるためには、被保険者証等とともに健康保険法施行規則(大正一五年内務省令第三六号。以下「規則」という。)第四五条ノ四第二項に規定する標準負担額減額認定証(以下「減額認定証」という。)を当該保険医療機関等の窓口に提出すること。

2　標準負担額減額認定証の交付申請

(1)　標準負担額の減額を受ける者は、規則第四五条ノ三第一号イ又はロのいずれかに該当するものとして保険者が認めた被保険者とその被扶養者であり、次に掲げる要件のいずれかに該当する場合ごとに減額認定証の交付申請を行うこと。

①　規則第四五条ノ三第一号イ又はロのいずれかに該当する者(②に該当する者を除く。以下「長期非該当者」という。)

②　規則第四五条ノ四に規定する標準負担額減額申請を行った月以前の一二月以内の入院日数(減額対象者としての入院日数に限る。)が九〇日を超える者(以下「長期該当者」という。)

(2)　長期非該当者の場合の減額認定証の交付申請

減額認定証の交付を受けようとする者(以下「交付申請者」という。)が長期非該当者である場合については、健康保険食事療養標準負担額減額申請書(以下「減額申請書」という。(様式例1))に被保険者証等及び次のいずれかの書類を添付して申請しなければならないこと。ただし、減額申請書の証明欄に①の事項について証明を受けたときは、①の添付書類を省略して差し支えないものであること。

①　被保険者が第四五条ノ三第一号イに該当する場合　被保険者に係る市町村民税非課税証朋書

②　被保険者が第四五条ノ三第一号ロに該当する場合　被保険者に係る福祉事務所長の「健康保険標準負担額減額認定該当」と記載された保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定通知書又はこれらの写に事業主、民生委員又は福祉事務所長が原本証明したもの

(3)　長期該当者の場合の減額認定証の交付申請

交付申請者が長期該当者に該当する場合については、減額申請書に当該申請に属する月以前一二月の入院期間及び当該入院をした保険医療機関等の名称及び所在地を記載し、被保険者証、入院期間を確認できる書類等を添付し、併せて(2)の①又は②のいずれかの書類(すでに減額認定証の交付を受けている者は減額認定証)を添付して申請しなければならないこと。ただし、減額申請書の証明欄に①の事項について証明を受けたときは、①の添付書類を省略して差し支えないものであること。

(4)　すでに被保険者が低所得者であると認定された場合に係る交付申請

交付申請者に係る被保険者がすでに低所得者と認められている場合については、交付申請者が減額申請書に、当該交付申請者の被保険者又は被扶養者がすでに受けている減額認定証を添付することにより、(2)の①又は②の書類は省略して差し支えないものであること。

3　低所得者に係る認定

(1)　保険者は、交付申請者が提出する2の(2)の①又は②の書類により被保険者が規則第四五条ノ三第一号に規定する標準負担額減額に該当していることを確認の上、認定するものであること。

(2)　保険者は、(1)の認定を行った際に標準負担額減額台帳(以下「減額台帳」という。)に被保険者証の記号番号等必要事項を記載するとともに、併せて交付申請者の氏名、発行年月日、有効期限等必要事項を記載すること。

(3)　(1)の認定は、当該申請のあった月の属する年の翌年の七月末日(当該申請のあった月が一月から七月までの場合は、当該申請のあった月の属する年の七月末日)まで有効であること。ただし、特段の理由がある場合は、この限りでないこと。

(4)　保険者は、2の(3)の書類等により交付申請者を長期該当者と認めた場合については、減額台帳に入院期間及び入院をした保険医療機関等の名称及び所在地、長期該当者に当たる旨その他必要事項を記載すること。

(5)　(4)の認定により交付される減額認定証は、当該申請のあった日の属する月の翌月の初日から使用可能であること。ただし、七月中に当該申請があったときは、八月以後が前年に引き続き減額対象者であると認められる場合に、翌月の初日から使用可能とすること。また、長期該当者が有効期限に達し、八月中に交付申請を行ったときは、七月末日に申請のあったものとみなすこと。

(6)　(4)の認定は、(3)で規定する有効期限まで有効であること。

(7)　(1)若しくは(4)の場合において、保険者が長期非該当者若しくは長期該当者に該当しないと認めたときは、減額台帳に却下年月日等を記載するとともに、認定申請却下通知書を作成し、被保険者に通知すること。

4　減額認定証の交付

(1)　2の(2)又は(4)の交付申請につき、保険者が被保険者を低所得者と認めた場合には、交付申請者に対し、被保険者証の記号番号、被保険者の氏名、生年月日及び性別、交付申請者の氏名、生年月日及び性別(交付申請者が被保険者のときは、氏名欄に被保険者本人と記載することとする。)、発行年月日並びに有効期限等の必要な事項を記載し、減額認定証を交付すること。

(2)　減額認定証の発行年月日については、申請のあった日の属する月の初日を記載すること。

(3)　減額認定証の有効期限については、翌年の七月末日まで(当該申請のあった日の属する月が一月から七月までの場合は、当年の七月末日まで)とすること。ただし、特段の理由がある場合は、この限りでないこと。

(4)　2の(3)の交付申請につき、保険者が交付申請者を長期該当者と認めた場合の交付は、(1)から(3)までによるほか、交付する減額認定証の「長期入院該当」欄に当該申請のあった日の属する月の翌月の初日(長期該当者が有効期限に達し、八月中に交付申請を行ったときは八月一日)を記載し、保険者印を押印したうえで交付すること。

(5)　長期該当者に係る減額認定証の有効期限は、(3)で規定する有効期限と同一であること。

(6)　減額認定証を交付する際には、交付申請者に対し、当該減額認定証の有効期限に達した場合において、再度認定を受ける必要があるときには、再度申請を行うよう指導すること。

(7)　減額認定証を交付する際には、交付申請者に対し、保険医療機関等に入院する際に、当該保険医療機関等の窓口に被保険者証等に添えて、当該減額認定証を提出するよう指導すること。

(8)　減額認定証を交付する際には、交付申請者に対し、保険医療機関等の窓口に減額認定証を提出した場合に、標準負担額が一日七八〇円から一日六五〇円(長期該当者については五〇〇円)に減額されるものである旨を周知すること。

(9)　長期非該当者に係る減額認定証を交付する際には、交付申請者に対し、保険医療機関等での入院期間が九〇日を超えた場合には再度交付申請を行うよう指導すること。

(10)　減額認定証を交付する際には、交付申請者に対し、被保険者が次に該当したときは、減額認定証を返納するよう指導すること。

①　被保険者が資格を喪失したとき。

②　保険者が変更したとき。

③　被扶養者に異動があったとき。

④　被保険者が規則第四五条ノ三第一号イ又はロのいずれかに該当しなくなったとき。

⑤　減額認定証の有効期限に達したとき。

5　標準負担額減額の特例

(1)　規則第四五条ノ六第一項により標準負担額減額の特例を受ける者は、健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書(以下「差額申請書」という。(様式例2))に、やむを得ず減額認定証の交付が受けられなかった理由又はやむを得ず減額認定証を保険医療機関等に提出できなかった理由を記載したうえで、減額申請書又は減額認定証を添えて、保険者に提出すること。

(2)　差額申請書には、被保険者証等の記号番号、当該食事療養を受けた保険医療機関等の名称及び所在地並びに入院期間等必要事項を記載し、入院期間を確認できる書類及び現に支払った標準負担額を証明する書類を添付すること。

(3)　減額申請書が提出されたときは、保険者は当該食事療養を受けた者に係る被保険者が規則第四五条ノ三第一号イ又はロのいずれかに該当すると認めた場合には、減額認定証の交付を行うこととすること。

(4)　保険者は、差額申請書の添付書類により、減額認定証の交付が受けられなかった理由又は減額認定証を保険医療機関等に提出できなかった理由が妥当であると認めたときは、現に支払った標準負担額と標準負担額減額により支払うべき額との差額を被保険者に支給することができること。

(5)　(4)の支給を行ったときは、保険者は減額台帳に被保険者証の記号番号等必要事項を記載するとともに、併せて標準負担額減額の特例を受けた者の氏名、特例の対象となった入院期間等必要事項を記載すること。

(6)　差額申請書の提出につき、保険者が標準負担額減額の特例に該当しないと認めたときは、標準負担額差額不支給通知書を作成し、被保険者に通知すること。

(7)　(6)の不支給をしたときは、保険者は減額台帳に被保険者証の記号番号等必要事項を記載するとともに、併せて標準負担額減額の特例につき不支給とした者の氏名及びその理由等必要事項を記載すること。

6　高齢受給者の取扱いについて

高齢受給者(七〇歳に達する日の属する月の翌月以降である場合に該当する被保険者又は被扶養者をいう。)に係る入院時食事療養費の標準負担額の減額については、別途通知することとされたこと。