これに伴い、厚生大臣が指定した保険医療機関及び療養取扱機関については、本年一〇月診療分から磁気テープ等により審査支払機関に対し診療報酬の請求が行われることとなるが、審査支払機関から保険者への診療報酬の請求に当たっては、従来の診療(調剤)報酬請求内訳書及び診療報酬明細書の提出に代え、審査支払機関において当該磁気テープ等に記録された事項を紙に出力(固定点数の誤り等については機械上補正したものとする。)し、これを診療(調剤)報酬請求内訳書とともに保険者に提出することとしており、基本的には従来と同様であるので、各保険者への周知及び指導について、よろしくお取り計らい願いたい。

なお、生活保護法医療券・診療報酬明細書の取扱いについては、社会局保護課と協議済であるので念のため申し添える。

厚生大臣が指定した保険医療機関及び療養取扱機関に係る磁気テープ等を用いた費用の請求(レセプト電算処理システムパイロット・スタディ)に関する取扱要領

1　磁気テープ等による診療報酬請求の届出

保険医療機関、療養取扱機関(以下「保険医療機関等」という。)は、療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令及び療養取扱機関の療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(以下「請求省令」という。)の定めるところにより、診療報酬の請求に当たって厚生大臣の定める方式に従って記録した厚生大臣の定める規格に適合する磁気テープ又はフレキシブルディスク(以下「磁気テープ等」という。)を使用する場合、あらかじめその旨を審査支払機関に届け出るものとする。

ただし、請求省令の定めるところにより厚生大臣が指定した保険医療機関等については、届出は不要とする。

また、磁気テープ等による診療報酬の請求をやめる場合、及び使用しているプログラム等に変更が生じる場合においても、それぞれその旨を速やかに審査支払機関に届け出るものとする。

2　診療報酬請求書

診療報酬請求書(以下「請求書」という。)は請求省令の定める様式によるものとする。

返戻照会に係る再請求分がある場合は、当月請求の磁気テープ等による請求分と区分し、それぞれ請求書を作成する。

3　請求書及び磁気テープ等の提出

(1)　保険医療機関等は、磁気テープ等を正・副二本作成し、正本に所要の事項を記載したラベル(別添1参照。)を貼付のうえ、請求書に添えて、現行の提出方法により保険医療機関等が所在する都道府県の審査支払機関に所定の期日までに提出する。

(2)　磁気テープ等の提出に当たっては、磁気汚染を防止するため、保護ケースを使用するものとする。

(3)　磁気テープ等の副本は、保険医療機関等で保管する。

副本は、審査支払機関に提出した正本が、傷等の理由から読み取りができない場合、正本に代えて提出するものとする。

(4)　患者の症状、経過等の説明を磁気テープ等に記録しないで、別途文書により提出する場合は、該当レセプトを特定できるように、文書初頭に患者名、診療月分、本人・家族別、入院・入院外別、保険者番号等を記載するものとする。

4　生活保護法医療券・診療報酬明細書

(1)　生活保護法医療券・診療報酬明細書(以下「医療券・明細書」という。)については、診療報酬明細書記載事項を磁気テープ等に収録し、医療券・明細書は診療報酬明細書部分を空白として磁気テープ等に添えて審査支払機関に提出するものとする。

(2)　医療券・明細書の発行が遅れている場合は「診療依頼書」等により確認のうえ、磁気テープ等のみ提出するものとする。

5　審査

磁気テープ等による診療報酬の請求に係る審査については、審査支払機関で紙に出力したレセプト(以下「審査用出力紙レセプト」という。別添2参照。)により、現行の紙レセプトの場合と同一の方法により行うこととする。

6　保険医療機関等への連絡等

(1)　診療報酬請求点数の算定誤り、審査による査定等、請求点数に異動が生じた場合は、増減点連絡書(別添3参照。)により連絡する。

なお、国民健康保険に係る増減点連絡書は、当分の間現行どおりとする。

(2)　提出された磁気テープ等について、読取り不能が発生した場合は、受付エラー連絡票(別添4参照。)により連絡する。

(3)　記載事項の不備等事務的理由による返戻、又は審査委員会の返戻照会は、審査用出力紙レセプトにより行うこととする。

(4)　返戻照会に係るものについて再請求する場合は、審査支払機関が返戻した審査用出力紙レセプトにより行うこととする。

7　保険者等への審査用出力紙レセプトの提出

(1)　審査支払機関は、各保険者等に診療報酬明細書に代えて審査用出力紙レセプトを提出するものとする。

(2)　審査用出力紙レセプト(返戻照会に係る再請求の審査用出力紙レセプトは除く。)は、現行の紙レセプトとは区分して提出するものとする。(別添5参照。)

なお、国民健康保険に係る提出は、現行どおりとする。

8　再審査の申出及び請求の取下げ申出

再審査の申出及び請求の取下げ申出の方法は、現行どおりとする。

9　磁気テープ等の保管

審査支払機関で事務処理が終了した磁気テープ等は、審査支払機関で所定の期間保管するものとする。