添付一覧
○健康保険法等の一部を改正する法律等の施行に伴う医療扶助運営上の留意事項について
(昭和五九年九月二八日)
(社保第一〇六号)
(各都道府県・各指定都市民生主管部(局)長あて厚生省社会局保護課長通知)
健康保険法等の一部を改正する法律等が昭和五九年一○月一日から施行されることに伴い、生活保護法による医療扶助の運営については、厚生省社会局長通知「生活保護法第五二条第二項の規定による診療方針及び診療報酬の一部を改正する件について」(昭和五九年九月二八日社保第一○三号)及び「生活保護法による医療扶助運営要領についての一部改正について」(昭和五九年九月二八日社保第一○四号)をもつてその取扱いの基本的事項が明らかにされたところであるが、更に左記事項に留意の上、貴管下福祉事務所及び関係各医療機関その他に対し周知徹底を図り、その取扱いに遺憾のないよう配意されたい。
記
一 被用者保険本人に係る一部負担金について
(一) 被用者保険本人に係る一部負担金については、今回の改正によりその療養の給付に要する費用の一割を一部負担金として支払うこととなるが、この一部負担金についての医療扶助は、従来の被用者保険の被扶養者である被保護者に関して行われてきた取扱いと同様、併用医療券を発行して行うものであること。
したがつて、指定医療機関等からのこの一部負担金に係る費用の請求は、「療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」(昭和五一年八月二日厚生省令第三六号)による併用分の診療報酬明細書で行われ、社会保険診療報酬支払基金では連名簿が作成されること。
(二) 被用者保険本人に係る一部負担金については、健康保険法第五五条等による資格喪失後の継続給付を受けている者についても適用されること。
したがつて、この一部負担金についての医療扶助の取扱いは(一)と同様であること。
二 特定療養費について
次に掲げるものについては、従来の保険給付とは異なる特定療養費が支給され、特定承認保険医療機関等は療養に要した費用から当該支給額を控除した額を被保険者から徴収してよいこととなつたが、生活保護の医療扶助には特定療養費に係る診療方針及び診療報酬は適用されず、従来どおりの診療方針及び診療報酬が適用されるものであること。
(一) 特別の病室の提供又は前歯部の鋳造歯冠修復若しくは歯冠継続歯に使用する金合金若しくは白金加金の支給
(二) 特定承認保険医療機関に係る療養
三 特別審査委員会について
厚生大臣の定める診療報酬請求書について審査を行うための特別審査委員会が社会保険診療報酬支払基金の主たる事務所に設けられ、医療扶助の診療報酬の審査についても適用されることとなつたが、これが厚生大臣の定める診療報酬請求書については次に掲げる診療報酬明細書に係る診療報酬請求書であること。
(一) 診療報酬明細書(歯科診療以外の診療に係るものに限る。(二)において同じ。)のうち合計点数が五五万点以上のもの
(二) 診療報酬明細書の全件数のうち漢方製剤の処方及び調剤を含む診療報酬明細書の件数が過半数を占める医療機関における合計点数が五千点以上の診療明細書
(三) 歯科診療に係る診療報酬明細書のうち合計点数が二○万点以上のもの
なお、特別審査委員会に係る生活保護法施行令第三条及び生活保護法施行規則第一七条第二項の改正については、健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備に関する政令(昭和五九年政令第二六八号)及び健康保険法施行規則等の一部を改正する省令(昭和五九年厚生省令第四九号)によりそれぞれ行われたところである。
四 国民健康保険における退職者医療制度の対象者について
(一) 退職者医療制度の対象者は、次に掲げる者とされたこと。
ア 退職被保険者
市町村が行う国民健康保険の被保険者(老人保健法の規定による医療を受けることができる者を除く。)のうち、厚生年金保険法等被用者年金保険の各法令に基づく老齢又は退職を支給事由とする年金給付を受けることができる者であつて、これらの法令の規定による被保険者等であつた期間が二○年(その期間が二○年未満で当該年金たる給付を受けることができる者にあつては、政令で定める期間)以上であるか、又は四○歳に達した月以降の年金保険の被保険者等であつた期間が一○年以上であるもの。ただし、当該年金たる給付の支給がその者の年齢を事由として全額につき停止されている者を除く。
イ 退職被保険者の被扶養者
市町村が行う国民健康保険の被保険者(老人保健法の規定による医療を受けることができる者を除く。)のうち、退職被保険者の直系尊属、配偶者(届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)、子、孫、弟妹等であつて、退職被保険者と同一の世帯に属し、主として退職被保険者により生計を維持するもの。
(二) 退職被保険者及びその被扶養者(以下「退職被保険者等」という。)に係る一部負担金の割合は、次のとおりとされたこと。
ア 退職被保険者 一○分の二
イ 退職被保険者の被扶養者
(ア) 入院外 一○分の三
(イ) 入 院 一○分の二
(三) したがつて、厚生年金保険法等被用者保険の老齢年金等を受けることができる要保護者については、退職者医療制度の対象となる者であるか否かを確認の上、保護の要否判定を行う必要があること。
五 その他
本人支払額に一○円未満の端数がある場合、その本人支払額の医療券への記入に当たつては一○円未満の端数は切捨てることとしたこと。
なお、保護の要否判定等における本人支払額の決定は、一○円未満の端数処理は行わないものであることに留意すること。