添付一覧
○血液製剤の使用指針及び輸血療法の実施に関する指針について
(平成11年6月10日)
(医薬発第715号)
(都道府県知事あて厚生省医薬安全局長通知)
これまで、血液製剤の使用適正化については、「血液製剤の使用適正化の推進について」(昭和61年薬発第659号)により、同通知別添の血液事業検討委員会第2次中間報告の「新鮮凍結血漿の使用基準」、「アルブミン製剤の使用基準」及び「赤血球濃厚液の使用基準」の普及を御願いしてきたところであり、また、輸血療法の適正化については、「輸血に関し医師又は歯科医師の準拠すべき基準の廃止及び輸血療法の適正化に関するガイドラインの制定について」(平成元年健政発第502号)により、同通知別紙の輸血療法の適正化に関するガイドラインを参照して御指導を御願いしてきたところである。
今般、これらの内容を見直し、別添1及び別添2のとおり「血液製剤の使用指針」及び「輸血療法の実施に関する指針」を定めたので、下記の趣旨等について御理解の上、貴管下医療機関等に対し、血液製剤の適正使用及び輸血療法の適正化に努めるよう周知徹底願いたい。
なお、「血液製剤の使用指針」の概要は別添3のとおりである。
記
1 「血液製剤の使用指針」について
(1) 趣旨
「新鮮凍結血漿の使用基準」、「アルブミン製剤の使用基準」及び「赤血球濃厚液の使用基準」について、各領域における最新の知見に基づき、血液製剤の使用適正化の一層の推進を図るため、見直しを行ったものである。
(2) 主な改正内容
① 使用対象疾患及び対象病態をより具体的に示した。
② 未熟児貧血及び末期投与に対する療法の項目を新設した。
2 「輸血療法の実施に関する指針」について
(1) 趣旨
「輸血療法の適正化に関するガイドライン」について、制定後の輸血療法の進歩発展を踏まえて再検討を行い、改正したものである。
(2) 主な改正内容
① 血液製剤の有効性と安全性の評価の項目を新設した。
② 血液製剤に関する記録の保管・管理の項目を新設した。
(別添1)
血液製剤の使用指針
はじめに
近年、血液製剤の安全性は格段に向上してきたが、未だ免疫性、感染性などの副作用や合併症が生じる危険性があり、軽症のものも含めればその頻度は決して低いとは言えず、まれに致命的な転帰をとることもあることから、血液製剤が本来的に有する危険性を改めて認識し、より適正な使用を推進することが必要である。
また、血液製剤は人体の一部であり、かつ、有限な資源でもある血液から作られていることから、その取扱いには倫理的観点からの配慮が必要であるとともに、すべての血液製剤は自国内での自給を目指すことが国際的な原則となっているが、この国内自給の達成のためには血液製剤の使用適正化の推進が不可欠である。
このため、厚生省では、1986年に、採血基準を改正して血液の量的確保対策を講じるとともに、「血液製剤の使用適正化基準」を設け、血液製剤の国内自給の達成を目指すこととした。一方、1989年には医療機関内での輸血がより安全かつ適正に行われるよう「輸血療法の適正化に関するガイドライン」を策定した。これらにより、1992年には濃縮凝固因子製剤の国内自給が達成され、アルブミン製剤(人血清アルブミン、加熱人血漿蛋白)の自給率は5％(1985年)から26％(1997年)へ、免疫グロブリン製剤の自給率は40％(1995年)から56％(1997年)へと上昇した。
今後、国内自給率をさらに向上させていくためには、アルブミン製剤及び免疫グロブリン製剤の自給率向上が重要な対策であることから、これらの製剤を中心として、医療現場における血液製剤の適正使用を一層推進する必要がある。
Ⅰ 血液製剤の使用の在り方
1 血液製剤療法の原則
血液製剤を用いた療法の目的は、血液成分の欠乏あるいは機能不全により臨床上問題となる症状を認めたときに、その成分を補充して症状の軽減を図ること(補充療法)にある。
このような補充療法を行う際には、毎回の投与時に各成分の到達すべき目標値を臨床症状と臨床検査値から予め設定し、次いで補充すべき血液成分量を計算し、さらに生体内における血管内外の分布や代謝速度を考慮して補充量を補正し、状況に応じて補充間隔を決める必要がある。また、毎回投与後には初期の目的が達成されたことについての有効性の評価を臨床症状と臨床検査値の改善の程度に基づいて行い、同時に副作用と合併症の発生の有無を観察し、診療録に記録することが必要である。
2 療法上の問題点と使用指針の在り方
血液製剤を用いた療法については、単なる使用者の経験に基づいて、その適応及び血液製剤の選択あるいは投与方法などが決定され、しばしば不適切な使用が行われてきたことが問題としてあげられる。このような観点から、本指針においては、内外の研究成果に基づき、合理的な検討を行ったものであり、今後とも新たな医学的知見が得られた場合には、必要に応じて見直すこととする。
また、本指針は必ずしも医師の裁量を制約するものではないが、本指針と異なった適応、使用方法などにより、重篤な副作用や合併症が認められることがあれば、その療法の妥当性が問題とされる可能性もある。したがって、患者との療法についての説明と同意(インフォームド・コンセント)に際しては、原則として本指針を踏まえた説明をすることが望まれる。
さらに、本指針は保険診療上の審査基準となることを意図するものではないが、血液製剤を用いた適正な療法の推進を目的とする観点から、保険審査の在り方を再検討する手がかりとなることを期待するものである。
3 今回の改正の概要
1) 赤血球濃厚液と全血の投与について
今回の改正に当たっては、赤血球の持つ本来の機能を踏まえ、特に以下の二点に留意した。
○適応の現状と問題点
一部の外科領域では、現在でも全血の使用あるいは全血の代替としての赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿の等量の併用がしばしば行われている。しかしながら、成分輸血が導入されて、既に20年以上が経過し、この間、従来専ら全血が使われていた症例についても、赤血球濃厚液が単独で用いられるようになり、優れた臨床効果が得られることが明らかにされてきたことから、血液の各成分の特性を生かした成分輸血療法を一層推進するため、成分別の種々の病態への使用指針を策定することとした。一方、全血の供給を継続することは、血液の有効利用を妨げることから血液製剤全体の供給体制にも問題を生じており、また、全血の適応については新生児の交換輸血や循環血液量以上の大量の出血がある場合などの一部の少数例に限られることから、今回の使用指針からは除外した。
○自己血輸血の推進
同種血輸血の安全性は飛躍的に向上したが、いまだに免疫性、感染症などの副作用や合併症が生じる危険性があり、これらの危険性を可能な限り回避することが求められる。現在、待機的手術における輸血症例の80～90％は、2,000mL以内の出血量で手術を終えている。したがって、これらの手術症例の多くは、術前貯血式、血液希釈式、術中・術後回収式などによる、いわゆる自己血輸血を十分に活用することにより、同種血輸血を行うことなく安全に手術を行うことが可能となっている。今後とも自己血輸血を積極的に推進することが重要である。
2) 新鮮凍結血漿の投与について
今回の改正に当たっては、新鮮凍結血漿の本来の機能を踏まえるとともに、下記の点に留意した。
○適応の現状と問題点
新鮮凍結血漿は、感染性の病原体に対する不活化処理がなされていないことから、輸血感染症を伝播する危険性を有していること及び血漿蛋白濃度は抗凝固保存薬により希釈されていることに留意する必要がある。
現在、新鮮凍結血漿を投与されている多くの症例においては、投与直前の凝固系検査が異常であるという本来の適応病態であることは少なく、また適応症例においても投与後にこれらの検査値の異常が改善されていることはさらに少ない。このことは新鮮凍結血漿の適応と投与量の決定が、適正に行われているとは言い難いことを示している。また、従来より新鮮凍結血漿は単独で、あるいは赤血球濃厚液との併用により、循環血漿量の補充に用いられてきた。しかしながら、このような目的のためには、より安全な細胞外液系輸液薬(乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など)や人工膠質液(HES、デキストランなど)あるいは等張のアルブミン製剤を用いることが推奨される。このようなことから、今回の改正に当たっては、新鮮凍結血漿の適応はごく一部の例外(TTP／HUS)を除いて、複合的な凝固因子の補充に限られることを明記した。
○血漿分画製剤の国内自給推進
欧米諸国と比較して、我が国における新鮮凍結血漿及びアルブミン製剤の使用量は、いまだに際だって多い。凝固因子以外の原料血漿の国内自給を完全に達成するためには、限りある資源である血漿成分の有効利用、特に新鮮凍結血漿の適正使用を積極的に推進することが極めて重要である。
3) アルブミン製剤の投与について
今回の改正に当たっては、アルブミンの持つ本来の機能を考慮した上で、さらに下記の点に留意した。
○適応の現状と問題点
アルブミン製剤(人血清アルブミン及び加熱人血漿蛋白)は、いまだに低栄養状態の者に対して、しばしば栄養素としての蛋白質源の補給に用いられている。しかしながら投与されたアルブミンは体内で代謝され、多くは熱源となり、蛋白合成にはほとんど役に立たないことから、蛋白質源の補給という目的は達し得ない。したがって蛋白質源の補給のためには、通常は中心静脈栄養法や経腸栄養法による栄養状態の改善が優先されるべきである。また、アルブミン製剤は、低アルブミン血症は認められるものの、それに基づく臨床症状を伴わないか、軽微な場合にも検査値の補正のみにしばしば用いられているが、その医学的な根拠は明示されていない。このように合理性に乏しく根拠の明確でない適応については、今回の使用指針から除外することにした。
○アルブミン製剤の自給
わが国のアルブミン製剤の使用量は、原料血漿換算で、過去の最大使用量の384万L(1985年)から270万L(1989年)へと約30％急減したものの、以後は緩やかな漸増傾向にあり、欧米諸国よりもかなり多い状況となっている。したがって、アルブミン製剤の国内自給を達成するためには、献血血液による原料血漿の確保と併せて、アルブミンの適応をより適切に行うことが重要である。
4) 小児に対する赤血球製剤の投与について
今回の改正に当たっては、小児科領域における適正な赤血球製剤の投与方法についても検討した。小児科領域においては、使用する血液製剤の絶対量が少ないため、その適正使用についての検討が行われない傾向にあったが、少子高齢化社会を迎えつつある現状を踏まえると、その適正使用を積極的に推進することが必須である。しかしながら、小児に対する血液製剤の投与基準については、いまだ十分なコンセンサスが得られているとは言い難い状況にあることから、今回は未熟児早期貧血への赤血球製剤の投与方法の在り方に限定して指針を策定することとした。
Ⅱ 赤血球濃厚液の適正使用について
1 目的
赤血球濃厚液(red cell concentrate：RCC)は、急性あるいは慢性の出血に対する治療及び貧血の急速な補正を必要とする病態に使用された場合、最も確実な臨床的効果を得ることができる。このような赤血球補充の第一義的な目的としては、末梢循環系へ十分な酸素を供給することにあるが、循環血液量を維持するという目的もある。
2 赤血球濃厚液の製法と性状
現在頻用されている血液保存液には、ACD―A液(acid-citrate-dextrose：クエン酸ナトリウム22.0g／L、クエン酸8.0g／L、ブドウ糖22.0g／L)及びCPD液(citrate-phosphate-dextrose：クエン酸ナトリウム26.30g／L、クエン酸3.27g／L、ブドウ糖23.20g／L、リン酸二水素ナトリウム二水和物2.51g／L)があり、赤血球保存用添加液としてはMAP液(mannitol-adenine-phospate：Dマニトール14.57g／L、アデニン0.14g／L、リン酸二水素ナトリウム二水和物0.94g／L、クエン酸三ナトリウム1.50g／L、クエン酸0.20g／L、ブドウ糖7.21g／L、塩化ナトリウム4.97g／L)がある。
1) MAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)
MAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)は、ヒト血液200mLにつきACD―A液30mLを混合して採血した血液を強遠心(200mL採血は4,000G・6分間、400mL採血は4,600G・6分間)して血漿と血小板・白血球層(バッフィーコート)を除き、ヘマトクリット(Ht)値を約90％にした赤血球沈層に、200mL採血はMAP液を約46mL、400mL採血はMAP液を約92mL添加して調製したものである。
MAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)の最終容量には、200mL全血由来(1単位)の約140mLと400mL全血由来(2単位)の約280mLの2種類がある。Ht値は約60％で、ヘモグロビン(Hb)含有量は200mL全血由来で29±2.7gである。CPD加赤血球濃厚液(CPD加RCC)と比較した場合、血小板とリンパ球は約1／10、血漿蛋白は約1／10しか含まれていないが、顆粒球は約60％前後含まれている。
MAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)の一部の成分は保存中に経時的な変化を示す(表1)1)，2)。
日本赤十字社では、MAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)「日赤」の製造承認取得時には有効期間を42日としていたが、エルシニア菌混入の可能性があるため、現在は有効期間を21日間としている。
2) CPD加赤血球濃厚液(CPD加RCC)
CPD加赤血球濃厚液(CPD加RCC)は、ヒト血液200mLにつきCPD液28mLを混合して採血した血液を強遠心(200mL採血は4,000G・6分間、400mL採血は4,600G・6分間)して血漿を除き、Ht値を約65～70％に調製したものである。
CPD加RCCの最終容量は、200mL全血由来(1単位)の約130mLと400mL全血由来(2単位)の約260mLの2種類がある。
なお、日本赤十字社はMAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)を赤血球M・A・P「日赤」、CPD加赤血球濃厚液(CPD加RCC)を濃厚赤血球「日赤」として医療機関に供給している。
3 使用指針
1) 内科的適応
内科的な貧血の多くは、慢性的な造血器疾患に起因するものであり、その他、慢性的な消化管出血や子宮出血などがある。これらにおいて、赤血球輸血を要する代表的な疾患は、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、造血器悪性腫瘍などである。
慢性貧血の場合には、Hb値7g／dLを目安にして輸血を行う。ただし、Hb値7g／dL未満であっても輸血を必要としない場合もある。したがって、輸血の適応を決定する場合には、検査値のみならず循環系の臨床症状(労作時の息切れなど)を注意深く観察するとともに、日常生活の活動状況を勘案する必要がある。投与量は臨床症状の改善が得られる量を目安とする。
投与後のHb値を10g／dL以上にする必要はない。頻回投与を要する場合には、投与前に前回投与後の臨床症状の改善の程度やHb値の変化を見極めてから実施する。なお、頻回の投与により鉄過剰状態(iron overload)を来すので、できるだけ投与間隔を長くする。
鉄剤、ビタミンB1、エリスロポエチンなどの薬剤の投与により治療が可能な貧血は、輸血の適応とはならない。しかしながら、投与薬剤の効果が得られるまでの間、臨床症状の軽減のためにやむを得ず投与を必要とする場合には、必要最小限の投与量にとどめる必要がある。
2) 外科的適応
(1) 術前投与
術前の貧血は必ずしも投与の対象とはならない。慣習的に行われてきた術前投与のいわゆる10／30ルール(Hb10g／dL、Ht30％以上であること)は、近年では根拠のないものとされている。したがって、患者の心肺機能、原疾患の種類(良性または悪性)、患者の年齢や体重あるいは特殊な病態等の全身状態を把握して投与の必要性の有無を決定する。
なお、慢性貧血の場合には内科的適応と同様に対処する。
一般に貧血のある場合には、循環血漿量は増加しているため、投与により急速に貧血の是正を行うと、心原性の肺水腫を引き起こす危険性がある。術前投与は、持続する出血がコントロールできない場合又はその恐れがある場合のみ必要とされる。
また、消化器系統の悪性腫瘍の多い我が国では、術前の患者は貧血と共にしばしば栄養障害による低蛋白血症を伴っているが、その場合には術前に栄養管理(中心静脈栄養法、経腸栄養法など)を積極的に行うことによって、その是正を図るようにする。
(2) 術中投与
術中の出血に対しては、循環血液量に対する出血量の割合と臨床所見に応じて、原則として以下のような成分輸血により対処する(図1)。全身状態の良好な患者で、循環血液量の15～20％の出血が起こった場合には、細胞外液量の補充のために細胞外液系輸液薬(乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など)を出血量の2～3倍投与する。
循環血液量の20～50％の出血量に対しては、赤血球不足による組織への酸素供給不足を防ぐために、細胞外液系輸液薬と共に赤血球濃厚液を投与する。この程度までの出血では、等張アルブミン製剤(5％人血清アルブミンまたは加熱人血漿蛋白)の併用が必要となることは少ない。膠質浸透圧を維持する必要があれば、人工膠質液(HES、デキストランなど)を投与する。循環血液量の50～100％の出血量では、細胞外液系輸液薬と赤血球濃厚液の投与のみでは血清アルブミン濃度の低下による肺水腫や乏尿が出現する危険性があるので、適宜等張アルブミン製剤を投与する。
さらに、循環血液量以上の出血量(24時間以内に100％以上)があった場合には、凝固因子や血小板数の低下による出血傾向(希釈性の凝固障害と血小板減少)が起こる可能性があるので、凝固系や血小板数の検査値及び臨床的な出血傾向を参考にして、新鮮凍結血漿や血小板濃厚液の投与も考慮する(新鮮凍結血漿および血小板の使用指針の項を参照)。この間、血圧・脈拍数などのバイタルサインや尿量・心電図・血算、さらに血液ガスなどの所見を参考にして必要な血液成分を追加する。収縮期血圧を90mmHg以上、平均血圧を60～70mmHg以上に維持し、一定の尿量(0.5～1mL／kg／時)を確保できるように輸液・輸血の管理を行う。
通常はHb値が7～8g／dL程度あれば十分な酸素の供給が可能であるが、冠動脈疾患あるいは肺機能障害や脳循環障害のある患者では、Hb値を10g／dL程度に維持することが推奨される。
なお、循環血液量に相当する以上の出血量がある場合には、可能であれば回収式自己血輸血を試みるように努める。
(3) 術後投与
術後の1～2日間は創部からの間質液の漏出や蛋白質異化の亢進により、細胞外液量と血清アルブミン濃度の減少が見られることがある。ただし、バイタルサインが安定している場合は、細胞外液系輸液薬の投与以外に赤血球濃厚液、等張アルブミン製剤や新鮮凍結血漿などの投与が必要となる場合は少ないが、これらを投与する場合には各成分製剤の使用指針によるものとする。
急激に貧血が進行する術後出血の場合の投与は、輸血を外科的止血処置と共に早急に行う。
4 投与量
赤血球濃厚液1単位(200mL由来)の投与によって改善されるHb値は、以下の計算式から求めることができる。
予測上昇Hb値(g／dL)＝投与Hb量(g)／循環血液量(dL)
循環血液量：70mL／kg{循環血液量(dL)＝体重(kg)×70mL／kg／100}
例えば、体重50kgの成人(循環血液量35dL)にHb値14～15g／dLの血液を2単位(400mL由来MAP加RCC1バッグ中の含有Hb量は14～15g／dL×4＝56～60g)輸血することにより、Hb値は約1.6～1.7g／dL上昇することになる(図2)。
5 効果の評価
投与の妥当性、選択した投与量の的確性あるいは副作用の予防対策などの評価に資するため、赤血球の製剤の投与前には、投与が必要な理由と必要な投与量を明確に把握し、投与後には投与前後の検査データと臨床所見の改善の程度を比較して評価するとともに、副作用の有無を観察して、診療録に記載する。
6 不適切な使用
○新鮮凍結血漿との併用：
赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿を併用して、全血の代替とすべきではない。その理由は、実際に凝固異常を認める症例は極めて限られていることや、このような併用では輸血単位数が増加し、感染症の伝播や同種免疫反応の危険性が増大するからである(新鮮凍結血漿の使用指針の項を参照)。
7 使用上の注意点
1) 感染症の伝播
赤血球濃厚液の投与により、血液を介する感染症の伝播を伴うことがある。
2) 鉄の過剰負荷
1単位(200mL由来)の赤血球濃厚液中には、約100mgの鉄が含まれている。人体から一日に排泄される鉄は1mgであるため、頻回投与は体内に鉄の沈着を来し、鉄過剰症を生じる。また、Hb1gはビリルビン40mgに代謝され、そのほぼ半量は血管外に速やかに拡散するが、肝障害のある患者では、投与後に遊離されたHbの負荷が黄疸の原因となり得る。
3) 輸血後移植片対宿主病(GVHD)の予防対策
採血後14日以内の赤血球濃厚液の輸血による発症例が報告されていることから、採血後2週間以内の血液を用いる場合には、病態に応じて放射線照射した血液を使用する必要がある4)。
放射線照射後の赤血球濃厚液では、保存3日後からカリウムイオンが急上昇し、保存2週間後には1単位(200mL由来)中のカリウムイオンの総量は最高約7mEqまで増加する。急速輸血時、大量輸血時、腎不全患者あるいは未熟児などへの輸血時には高カリウム血症に注意する。
4) 白血球除去フィルターの使用
頻回に投与を必要とする患者には、発熱性非溶血性反応や血小板輸血不応状態などの免疫学的機序による副作用の予防に白血球除去フィルターを使用することが推奨される。
5) 溶血性副作用
ABO血液型の取り違いにより、致命的な溶血性の副作用を来すことがある。投与直前には、患者氏名(同姓同名患者ではID番号や生年月日など)・血液型・その他の事項についての照合を、必ず各バッグごとに細心の注意を払った上で実施する(輸血療法の実施に関する指針を参照)。
［注1］ 新旧指針の対比については表2参照。
［注2］ 手術時の血液準備方法について：
手術用の血液準備量について、適正な量の血液を準備し、血液の有効利用を促進するとともに、輸血検査の無駄を省くことを目的として次のような方法が推奨されている。
1 最大手術血液準備量と手術血液準備量計算法
最大手術血液準備量(Maximum Surgical Blood Order Schedule；MSBOS)とは、術中輸血の可能性の高い場合に用いられる方法である。合併症のない定型的な待機的手術症例を対象にして、術式別の平均的な出血量あるいは投与量と交差適合試験申し込み量から算出された血液量(MSBOS)のみを手術前に準備することである。つまり、交差適合試験をして準備する血液単位数(C)を実際の投与に使用した単位数(T)にできるだけ近づけることを目標とし、C／T比を1.5以下、すなわち術前の血液準備量は投与量の1.5倍以下とすることが妥当とされている。ただし、この方法では術前の患者の貧血のレベル等、個別の状況が考慮されていないことから、近年これに代わる手術血液準備量計算法(Surgical Blood Order Equation；SBOE)が提唱されているが、これは、血液型不規則抗体スクリーニング法(後述)を前提としたより無駄の少ない血液準備を行う方法とされている。この方法は、術式別に平均的な出血量、投与開始の基準点(トリガー；Hb7～8g／dL)及び患者の術前Hb値の3つの数値から、患者固有の血液準備量を求める。つまり、はじめに患者の全身状態が許容し得る血液喪失量(出血予備量)を求め、その量と手術時の出血量との差から準備量を計算する。すなわち、手術での出血量が出血予備量を上回らない場合には血液の準備を必要としないが、逆に上回る場合にはその差(不足量)を準備する方式である。
2 血液型不規則抗体スクリーニング法
血液型不規則抗体スクリーニング法(Type and Screen；T＆S)とは、術中投与の可能性の低い場合に用いられる方法である。例えば、投与の可能性が30％以下あるいは1症例につき平均2単位以下の投与量の手術術式では、予め患者のABO血液型・Rho(D)型(T)と不規則抗体スクリーニング(S)を行って、Rh陽性・不規則抗体陰性であれば交差適合試験済みの血液を準備しないで手術を行う。術中に血液が必要になった場合には、輸血用血液のABO血液型の確認(オモテ検査)あるいは主試験(生理食塩液法の迅速法)を行って、直ちに投与に供する方法である(輸血療法の実施に関する指針を参照)。T＆Sを行っておけば、大部分の不適合輸血を防ぎ、安全な投与が可能であることから、積極的に活用することが推奨される。
Ⅲ 新鮮凍結血漿の適正使用について
1 目的
新鮮凍結血漿(fresh frozen plasma：FFP)の投与は、凝固因子の欠乏による出血傾向の是正を目的に行う。特に、複数の凝固因子を補充することにより、止血効果をもたらすことにある。
2 新鮮凍結血漿(FFP)の製法と性状
全血より分離された血漿あるいは成分採血により採取された血漿を採血後6時間以内に－20℃以下に置き、速やかに凍結したものである。その容量は、約80mL(1単位)、約160mL(2単位)及び約450mL(5単位)がある。有効期間は採血後－20℃以下の凍結保存で1年間である。
FFPの組成は、採血時に混合した血液保存液(全血液由来はACD―A液又はCPD液、成分採血由来はACD―A液を使用)により異なる(表3)。含有成分は血液保存液により希釈されて、単位容積当たりの濃度は正常血漿と比較して、およそ10～15％低下している。例えば、アルブミン濃度は約4.0g／dL(全量約3g)と低くなっている。一方、ナトリウム濃度は血液保存液中のクエン酸ナトリウムの添加により増量している。また、正常血漿中の凝固因子活性の変動幅は大きいが、FFP中でもほぼ同様な凝固因子活性が含まれている。ただし、不安定因子である凝固第Ⅴ、Ⅷ因子活性はわずかながら低下する。凍結時には少量の血小板、赤血球及び白血球が混在しているが、凍結融解によりほとんどの細胞は破壊される。なお、正常血漿1mL中に含まれる凝固因子活性を1単位(100％)という。
3 使用指針
凝固因子の補充を主目的として投与する。FFPの投与は、他に安全で効果的な血漿分画製剤あるいは代替医薬品(リコンビナント製剤など)がない場合にのみ、適応となる。投与に当たっては、投与前にプロトロンビン時間(PT)、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)及びフィブリノゲン値を測定することを原則とする。また、凝固因子欠乏による出血傾向のある患者の観血的処置時を除きFFPの予防的投与の有効性は証明されていない (本項末尾「注：出血に対する輸血療法」を参照)。したがって、FFPの適応は以下に示す場合に限定するものとする。
1) 凝固因子の補充
(1) PT・APTTが延長している場合(PTの凝固因子活性は％表示したとき30％以下に低下、APTTはそれぞれの医療機関における基準の1.5倍以上とする)
ⅰ 複合型凝固障害
○ 肝障害：肝障害により複数の凝固因子活性が低下し、出血傾向のある場合に適応となる。FFPの治療効果はPT・APTTなどの凝固検査を行いつつ評価する。ただし、重症肝障害における出血傾向は、凝固因子の産生低下ばかりではなく、血小板数の減少や網内系でのフィブリン分解産物を除去する機能の低下なども原因となり得ることに留意する。また、急性肝不全においては、しばしば合併する消費性凝固障害も考慮してFFPの投与量を検討し、容量の過負荷が懸念される場合には、血漿交換療法(40～60mL／kg／回)を併用する。
なお、肝障害があり、血中凝固因子活性が30％以下で、かつ観血的処置を行う場合を除いてFFPの予防的投与の適応はない。
○ 播種性血管内凝固 (DIC)：DIC(診断基準は血小板製剤の使用指針の項を参照)の治療の目的は、原因の除去(基礎疾患の治療)とヘパリンなどによる抗凝固療法である。FFPの投与は、これらの処置を前提として行われるべきである。この際のFFP投与は、凝固因子と共に不足した生理的凝固線溶阻害因子(アンチトロンビンⅢ、プロテインC、α2―プラスミンインヒビターなど)の同時補給を目的とする。通常、フィブリノゲン値が100mg／dL以下、血中凝固因子活性が30％以下あるいはアンチトロンビンⅢ活性が70％以下の場合にFFPの適応となる。
なお、フィブリノゲン値は100mg／dL程度まで低下しなければPT・APTT値に反映されないので注意する。また、特にアンチトロンビンⅢの活性が低下する場合は、FFPより安全かつ効果的なアンチトロンビンⅢ濃縮血漿分画製剤の使用を常に考慮する。
○ 大量輸血時：通常、循環血液量(70mL／kg)に相当する輸血量又はそれ以上の輸血が24時間以内に行われた場合に、大量輸血による希釈性凝固障害(凝固因子活性が30％以下)が起こることがあり、FFPの適応となる。しかしながら、それ以下の急性出血量では希釈性凝固障害は認められないので、FFPの適応はない(図1)。外傷などの救急患者では、消費性凝固障害が併存しているかを検討し、凝固因子欠乏による出血傾向があると判断された場合に限り、FFPの適応がある。FFPの予防的投与は行わない。
ⅱ 濃縮製剤のない凝固因子欠乏症
○ 血液凝固第Ⅴ、第XI因子欠乏症に対する濃縮製剤は現在のところ供給されていない。したがって、これらの両因子のいずれかの欠乏症又はこれらを含む複数の凝固因子欠乏症では、FFPが適応となる。第Ⅷ、Ⅸ、XⅢ因子の各欠乏症にはそれぞれの濃縮製剤、先天性無フィブリノゲン血症には濃縮フィブリノゲン製剤、第Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子欠乏症には、濃縮プロトロンビン複合体製剤、さらにフォンビレブラント病にはフォンビレブラント因子を含んでいる第Ⅷ因子濃縮製剤による治療が可能であることから、いずれもFFPの適応とはならない。
実際には、観血的処置時を除いてFFPの予防的投与の意味はなく、あくまでもその使用は短期間に限定される。投与量や投与間隔は各凝固因子の必要な止血レベル、生体内の半減期や回収率などを考慮して決定し(表4)、治療効果の判定は臨床所見とPT・APTTの検査結果を総合勘案して行う。
ⅲ クマリン系薬剤(ワルファリンなど)効果の緊急補正
○ クマリン系薬剤は、肝での第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子の合成に必須なビタミンK阻害剤である。これらの凝固因子の欠乏状態における出血傾向は、ビタミンKの補給により数時間以内に改善が認められるようになる。したがって、FFPの投与は、クマリン系薬剤による抗凝固療法中の出血で緊急に対応すべき場合と、緊急手術時に限って適応となる。
(2) 低フィブリノゲン血症(100mg／dL以下)の場合
我が国では安全な濃縮フィブリノゲン製剤の供給が十分でなく、またクリオプリシピテート製剤が供給されていないことから、以下の病態へのフィブリノゲンの補充には、FFPを用いる。
なお、フィブリノゲン値の低下の程度はPT・APTTに必ずしも反映されないので注意する(前述)。
○ 播種性血管内凝固(DIC)：DICで低フィブリノゲン血症をみる場合［前項1)―(1)―ⅰ「DIC」を参照］。
○ L―アスパラギナーゼ投与後：肝臓での産生低下によるフィブリノゲンなどの凝固因子の減少により出血傾向をみることがあるが、アンチトロンビンⅢなどの抗凝固・線溶因子の産生低下をも来すことから、血栓症をみる場合もある。これらの諸因子を同時に補給するためにはFFPを用いる。
2) 血漿因子の補充(PT・APTTが正常な場合)
○血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)・溶血性尿毒症症候群(HUS)：血管内皮細胞由来の通常よりも分子量の大きいフォンビレブラント因子が、微小循環で血小板血栓を生じさせ、本症の発症に関与している。また、一部の病態では、ある種の血漿因子の減少が主要な病因と推定されている。したがって、FFPを置換液として血漿交換療法(通常40～60mL／kg／回)を行うことが最も有効であると考えられている。
一方、症例によっては病因の一つと推定されている血漿因子の減少を補充するために、FFPの単独投与が効果を発揮する場合がある5)。
4 投与量
生理的な止血効果を期待するための凝固因子の最少血中活性値は、正常値の20～30％である(表4)。
循環血漿量を40mL／kg［70mL／kg×(1―Ht／100)］とし、補充された凝固因子の血中回収率を100％とすれば、凝固因子の血中レベルを20～30％上昇させるのに必要なFFP量は、8～12mL／kg(40mL／kgの20～30％)である。したがって、体重50kgの患者におけるFFPの投与量は400～600mL、すなわち約5～7単位(FFPの1単位は80mL)に相当することになる。患者の体重やHt値(貧血時)、残存している凝固因子のレベル(PTの凝固因子活性は％表示したとき30％以下に低下、APTTはそれぞれの医療機関における基準の1.5倍以上)、補充すべき凝固因子の生体内への回収率や半減期(表4)、あるいは消費性凝固障害の有無などを考慮して投与量や投与間隔を決定する。
5 効果の評価
投与の妥当性、選択した投与量の的確性あるいは副作用の予防対策などに資するため、FFPの投与前には、その必要性を明確に把握し、必要とされる投与量を算出する。投与後には投与前後の検査データと臨床所見の改善の程度を比較して評価し、副作用の有無を観察して診療録に記載する。
6 不適切な使用
1) 循環血漿量減少の改善と補充
循環血漿量の減少している病態には、FFPと比較して膠質浸透圧が高く、より安全な人工膠質液あるいは等張アルブミン製剤の適応である。
2) 蛋白質源としての栄養補給
輸血により補充された血漿蛋白質(主成分はアルブミン)はアミノ酸にまで緩徐に分解され、その多くは熱源として消費されてしまい、患者の蛋白質源とはならない。この目的のためには、中心静脈栄養法や経腸栄養法が適応である［アルブミンの使用指針：6―1)「蛋白質源としての栄養補給」の項を参照］。
3) 創傷治癒の促進
創傷の治癒に関与する血漿蛋白質としては、急性反応期蛋白質であるフィブリノゲン、フィブロネクチン、フォンビレブラント因子などが考えらている。しかしながら、FFPの投与により、これらを補給しても、創傷治癒が促進されるという医学的根拠はない。
4) その他
重症感染症の治療、DICを伴わない熱傷の治療、人工心肺使用時の出血予防、非代償性肝硬変での出血予防などもFFP投与の適応とはならない。
7 融解法
使用時には30～37℃の恒温槽中で急速に融解し、速やか(3時間以内)に使用する。
なお、融解時に恒温槽中でバッグ破損による細菌汚染を起こす可能性があるので、必ず汚染防止用のビニール袋に入れる。
融解後にやむを得ず保存する場合には、常温ではなく4℃の保冷庫内に保管する。保存すると不安定凝固因子(第Ⅴ、Ⅷ因子)は急速に失活するが、その他の凝固因子の活性は比較的長い間保たれる(表4)。
なお、血小板濃厚液4単位(血漿80mLを含む)中には不安定凝固因子を除いてFFP1単位に相当する凝固因子活性が含まれている。
8 使用上の注意点
1) 感染症の伝播
FFPはアルブミンなどの血漿分画製剤とは異なり、ウイルスの不活化が行われていないため、血液を介する感染症の伝播を起こす危険性がある。
2) クエン酸中毒(低カルシウム血症)
大量投与によりカルシウムイオンの低下による症状(手指のしびれ、嘔気など)を認めることがある。
3) ナトリウムの負荷
FFPを1単位投与することにより、約0.8gの塩化ナトリウム(NaCl)が負荷される。
4) アレルギー反応
時にアレルギーあるいはアナフィラキシー反応を起こすことがある。
5) フィルターの使用
使用時には輸血用フィルターを使用する。
［注］出血に対する輸血療法
1 止血機構
生体の止血機構は、以下の4つの要素から成り立っており、それらが順次作動して止血が完了する。これらのいずれかの異常により病的な出血が起こる。輸血用血液による補充療法の対象となるのは血小板と凝固因子である。
a 血管壁：収縮能
b 血小板：血小板血栓形成(一次止血)、すなわち血小板の粘着・凝集能
c 凝固因子：凝固系の活性化、トロンビンの生成、次いで最終的なフィブリン血栓形成(二次止血)
d 線溶因子：プラスミンによる血栓の溶解(繊維素溶解)能
2 基本的な考え方
新鮮凍結血漿の使用には治療的投与と予防的投与がある。血小板や凝固因子などの止血因子の不足に起因した出血傾向に対する治療的投与は、絶対的適応である。一方、出血の危険性は血小板数、出血時間、PT、APTT、フィブリノゲンなどの検査値からは必ずしも予測できない。止血検査値が異常であったとしても、それが軽度であれば、たとえ観血的処置を行う場合でも予防的に投与をする必要はない。観血的処置時の予防的投与の目安は血小板数が5万／μL以下、PTの凝固因子活性が30％以下に低下、APTTについてはそれぞれの医療機関が定めている基準の1.5倍以上に延長、フィブリノゲンが100mg／dL以下になったときである。
出血時間は検査自体の感度と特異性が低く、術前の止血検査としては適当ではなく、本検査を術前に必ず行う必要はない。むしろ、出血の既往歴、服用している薬剤などに対する正確な問診を行うことが必要である。
出血検査で軽度の異常がある患者(軽度の血小板減少症、肝障害による凝固異常など)で局所的な出血を起こした場合に、FFPを第1選択とすることは誤りであり、十分な局所的止血処置が最も有効である。図3のフローチャートで示すとおり、FFPにより止血可能な出血と局所的な処置でしか止血し得ない出血が存在し、その鑑別が極めて重要である。
また、新鮮凍結血漿の投与に代わる代替治療を常に考慮する。例えば、酢酸デスモプレシン(DDAVP)は軽症のフォンビレブラント病の小外科的処置の際の出血予防に有効である。
Ⅳ アルブミン製剤の適正使用について
1 目的
アルブミン製剤を投与する目的は、血漿膠質浸透圧を維持することにより循環血漿量を確保すること、および体腔内液や組織間液を血管内に移行させることによって治療抵抗性の重度の浮腫を治療することにある。
2 アルブミン製剤の製法と性状
1) 製法・製剤
アルブミン製剤は、多人数分の血漿をプールして、冷エタノール法により分画された蛋白成分である。含有蛋白質の96％以上がアルブミンである製剤を人血清アルブミンといい、正常血漿と等張の5％溶液と高張の20、25％溶液とがある。また、アルブミン濃度が4.4w／v％以上で含有総蛋白質の80％以上がアルブミンである製剤(一部のグロブリンを含む)を加熱人血漿蛋白(plasma protein fraction；PPF)といい、正常血漿と等浸透圧(等張)である。これらの製剤はいずれも60℃10時間以上の加熱処理がなされており、肝炎ウイルス(HBV、HCVなど)やヒト免疫不全ウイルス(HIV)などの既知のウイルス性疾患の伝播の危険はほとんどない。しかしながら、A型肝炎ウイルス(HAV)、パルボウイルスB19などの不活化は不十分であり、また最近、プリオンの感染の可能性等も検討されるようになってきた。
2) 性状・代謝
アルブミンは585個のアミノ酸からなる分子量約66,500ダルトンの蛋白質である。アルブミンには膠質浸透圧の調節機能があり、正常血漿の膠質浸透圧のうち80％がアルブミンによって維持されている。また、アルブミン1gは約20mLの水分を保持する。アルブミンの生体内貯蔵量は成人男性では約300g(4.6／kg体重)であり、全体の約40％は血管内に、残りの60％は血管外に分布し、相互に交換しながら平衡状態を保っている。生成は主に肝(0.2／kg／日)で行われる。この生成はエネルギー摂取量、血中アミノ酸量、ホルモンなどにより調節され、これに血管外アルブミン量、血漿膠質浸透圧などが関与する。アルブミンの生成は血管外アルブミン量の低下で亢進し、増加で抑制され、また膠質浸透圧の上昇で生成は抑制される。その分解は筋肉、皮膚、肝、腎などで行われ、1日の分解率は生体内貯蔵量のほぼ4％である。また生体内でのアルブミンの半減期は約17日である。
3 使用指針
急性の低蛋白血症に基づく病態、また他の治療法では管理が困難な慢性低蛋白血症による病態に対して、アルブミンを補充することにより一時的な病態の改善を図るために使用する。つまり膠質浸透圧の改善、循環血漿量の是正が主な適応であり、通常前者には高張アルブミン製剤、後者には等張アルブミン製剤あるいは加熱人血漿蛋白(PPF)を用いる。
1) 出血性ショック
出血性ショックが起きた場合には、循環血液量の30％以上が喪失したと考えられる。初期治療としては、細胞外液系輸液薬(乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など)の投与が第一選択となる。また人工膠質液の併用も推奨される。循環血液量の50％以上の多量の出血が疑われる場合や血清アルブミン濃度が3.0g／dL未満の場合には、等張アルブミン製剤の併用を考慮する。循環血漿量の補充量は、バイタルサイン、尿量、中心静脈圧や肺動脈閉塞圧(楔入圧)、血清アルブミン濃度、さらに可能であれば膠質浸透圧を参考にして判断する。もし、腎機能障害などで人工膠質液の使用が不適切と考えられる場合には、等張アルブミン製剤を使用する。また、人工膠質液を1L以上必要とする場合にも、等張アルブミン製剤の使用を考慮する。
なお、出血により不足したその他の血液成分の補充については、各成分製剤の使用指針により対処する(特に「術中の輸血」の項を参照；図1)。
2) 人工心肺を使用する心臓手術
通常、心臓手術時の人工心肺の充填には、細胞外液系輸液薬が使用される。ただし、術前より血清アルブミン濃度または膠質浸透圧の高度な低下のある場合、あるいは体重10kg未満の小児の場合などには等張アルブミン製剤が用いられることがある。
なお、人工心肺実施中の血液希釈で起こった高度の低アルブミン血症は、血清アルブミンの喪失によるものではないことから、利尿を図ることにより術後数時間で回復するため、補正の必要はない。
3) 難治性腹水を伴う肝硬変あるいは大量の腹水穿刺時
肝硬変などの慢性の病態による低アルブミン血症は、アルブミン製剤の適応とはならない。肝硬変ではアルブミンの生成が低下しているものの、生体内半減期は代償的に延長している。たとえアルブミンを投与しても、血管内に留まらず、血管外に漏出するために血清アルブミン濃度は期待したほどには上昇せず、かえってアルブミンの分解が促進される。ただし、治療抵抗性の腹水に対し、利尿のきっかけを作るために短期的(1週間を限度とする)に、あるいは大量(4L以上)の腹水穿刺時に循環血漿量を維持するため、高張アルブミン製剤の投与を必要とする場合がある。
4) 難治性の浮腫、肺水腫を伴うネフローゼ症候群
ネフローゼ症候群などの慢性の病態は、通常アルブミン製剤の適応とはならない。むしろ、アルブミンを投与することによってステロイドなどの治療に抵抗性となることが知られている。ただし、急性かつ重症の末梢性浮腫あるいは肺水腫に対しては、利尿薬に加えて短期的(1週間を限度とする)に高張アルブミン製剤の投与を必要とする場合がある。
5) 血行動態が不安定な血液透析時
血圧の安定が悪い血液透析例において、特に糖尿病を合併している場合や術後などで低アルブミン血症のある場合には、透析に際し低血圧やショックを起こすことがあるため、循環血漿量を増加させる目的で予防的投与を行うことがある。
6) 凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法
治療的血漿交換では、置換液としては、まず細胞外液系輸液薬(乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など)を用いて開始する。ギランバレー症候群、急性重症筋無力症など凝固因子の補充を必要としない症例では、置換液として等張アルブミン製剤を使用する。アルブミン製剤の使用は、肝炎発症などの輸血副作用の危険がほとんどなく、新鮮凍結血漿を使用することと比較してより安全である。
7) 重症熱傷
熱傷後、通常24時間以内は原則として細胞外液系輸液薬で対応する。血清アルブミン濃度が1.5g／dL未満の時は適応を考慮する。
熱傷部位が体表面積の50％以上あり、細胞外液系輸液薬では循環血漿量の不足を是正することが困難な場合には、人工膠質液あるいは等張アルブミン製剤で対処する。
8) 低蛋白血症に起因する肺水腫あるいは著明な浮腫が認められる場合
術前、術後あるいは経口摂取不能な重症の下痢などによる低蛋白血症が存在し、治療抵抗性の肺水腫あるいは著明な浮腫が認められる場合には、利尿薬とともに高張アルブミン製剤の投与を考慮する。
9) 循環血漿量の著明な減少を伴う急性膵炎など
急性膵炎、腸閉塞などで循環血漿量の著明な減少を伴うショックを起こした場合には、等張アルブミン製剤を使用する。
4 投与量
投与量の算定には下記の計算式を用いる。このようにして得られたアルブミン量を患者の病状に応じて、通常2～3日で分割投与する。
必要投与量＝期待上昇濃度(g／dL)×循環血漿量(dL)×2.5
ただし、期待上昇濃度は期待値と実測値の差、循環血漿量は0.4dL／kg、投与アルブミンの血管内回収率は4／10(40％)とする。
たとえば、体重Akgの患者の血清アルブミン濃度を0.6g／dL上昇させたいときには、0.6g×(0.4dL×Akg)×2.5=0.6×A×1＝0.6Agを投与する。
すなわち、「必要投与量＝期待上昇濃度(g／dL)×体重(kg)」と算出される。
一方、アルブミン1gの投与による血清アルブミン濃度の上昇は、体重Akgの場合には、［アルブミン1g×血管内回収率(4／10)］(g)／［循環血漿量］(dL)すなわち、
「1g×0.4／(0.4dL／kg×Akg)＝1／A(g／dL)」、つまり体重の逆数で表現される。
5 投与効果の評価
アルブミン製剤の投与前には、その必要性を明確に把握し、必要とされる投与量を算出する。投与後には投与前後の血清アルブミン濃度と臨床所見の改善の程度を比較して効果の判定を行い、診療録に記載する。投与後の目標血清アルブミン濃度としては急性の場合は3.0g／dL以上、慢性の場合は2.5g／dL以上とする。
投与効果の評価を3日間を目途に行い、使用の継続を判断し、漫然と投与し続けることのないように注意する。
なお、膠質浸透圧の計算式については本項末尾に記載してある。
6 不適切な使用
1) 蛋白質源としての栄養補給
投与されたアルブミンは体内で緩徐に代謝(半減期は約17日)され、そのほとんどは熱源として消費されてしまう。アルブミンがアミノ酸に分解され、肝臓における蛋白質の再生成の原料となるのはわずかで、利用率が極めて低いことや、必須アミノ酸であるトリプトファン、イソロイシン及びメチオニンが極めて少ないことなどから、栄養補給の意義はほとんどない。手術後の低蛋白血症や悪性腫瘍に対する使用には、一時的に血漿蛋白濃度を上昇させて膠質浸透圧効果を示す以外に栄養学的な意義はほとんどない。栄養補給の目的には、中心静脈栄養、末梢静脈栄養によるアミノ酸の投与とエネルギーの補給が栄養学的に蛋白質の生成に有効であることが定説となっている。
2) 脳虚血
脳虚血発作あるいはクモ膜下出血後の血管攣縮に対する、人工膠質液あるいはアルブミン製剤の投与により、脳組織の障害が防止されるという医学的根拠はなく、使用の対象とはならない。
3) 単なる血清アルブミン濃度の維持
血清アルブミン濃度が2.5g／dL～3g／dLでは、末梢の浮腫などの臨床症状を呈さない場合も多く、血清アルブミン濃度の維持や検査値の是正のみを目的とした投与は行うべきではない。
4) 末期患者へのアルブミン投与
末期患者に対するアルブミン投与による延命効果は明らかにされていない。
7 使用上の注意点
1) ナトリウム含有量
各製剤中のナトリウム含有量［3.7mg／mL(160mEq／L)以下］は同等であるが、等張アルブミン製剤の大量使用はナトリウムの過大な負荷を招くことがあるので注意が必要である。
2) 肺水腫、心不全
高張アルブミン製剤の使用時には急激に循環血漿量が増加するので、輸注速度を調節し、肺水腫、心不全などの発生に注意する。なお、20％アルブミン製剤50mL(アルブミン10g)の輸注は約200mLの循環血漿量の増加に相当する。
3) 血圧低下
加熱人血漿蛋白(PPF)の急速輸注(10mL／分以上)により、血圧の急激な低下を招くことがあるので注意する。
4) 利尿
利尿を目的とするときには、利尿薬を併用する。
5) アルブミン合成能の低下
慢性の病態に対する使用では、アルブミンの合成能の低下を招くことがある。特に血清アルブミン濃度が4g／dL以上では合成能が抑制される。
［注］膠質浸透圧について
膠質浸透圧(π)はpH、温度、構成する蛋白質の種類により影響されるため、実測値の方が信頼できるが、血清中の蛋白濃度より算定する方法もある。血清アルブミン(Alb)濃度、総血清蛋白(TP)濃度からの算出には下記の計算式を用いる。
1 血清アルブミン値(Cg／dL)よりの計算式：π＝2.8C＋0.18C2＋0.012C3
2 総血清蛋白濃度(Cg／dL)よりの計算式：π＝2.1C＋0.16C2＋0.009C3
計算例：1 アルブミン投与によりAlb値が0.5g／dL上昇した場合の膠質浸透圧の上昇(1式より)、
π＝2.8×0.5＋0.18×0.52＋0.012×0.53＝1.45mmHg
2 TP値が7.2g／dLの場合の膠質浸透圧(2式より)、
π＝2.1×7.2＋0.16×7.22＋0.009×7.23＝26.77mmHg
Ⅴ 小児に対する赤血球製剤の投与について
(未熟児早期貧血に注目して)
小児に血液製剤を投与する際に、成人の血液製剤の使用指針を適用することには問題があり、小児に特有な生理機能を考慮した指針を策定する必要がある。今回の改正に当たっては、未熟児の早期貧血に対する赤血球濃厚液の適応について、既存の使用指針7)を基に検討した。
未熟児早期貧血の主たる原因は、骨髄造血機構の未熟性にあり、生後1～2か月頃に認められる新生児の貧血が生理的範囲を超えたものともいえる。出生時の体重が少ないほど早く、かつ強く現われる。鉄剤には反応しない。エリスロポエチンの投与により改善できる症例もある。しかしながら、出生体重が著しく少ない場合、高度の貧血を来して赤血球輸血が必要となることが多い。
なお、ここでの輸血の対象児は、出生後28日以降4か月までであり、赤血球濃厚液の輸血は以下の指針に準拠するが、未熟児は多様な病態を示すため個々の症例に応じた配慮が必要である。
1 使用指針
1) 呼吸障害が認められない未熟児
(1) Hb値が8g／dL未満の場合
通常、輸血の適応となるが、臨床症状によっては必ずしも輸血の必要はない。
(2) Hb値が8～10g／dLの場合
貧血によると考えられる次の臨床症状が認められる場合には、輸血の適応となる。
持続性の頻脈、持続性の多呼吸、無呼吸・周期性呼吸、不活発、哺乳時の易疲労、体重増加不良、その他
2) 呼吸障害を合併している未熟児
障害の程度に応じて別途考慮する。
2 投与方法
1) 使用血液
採血後2週間以内のMAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)あるいはCPD加赤血球濃厚液(CPD加RCC)を使用する。
2) 投与の量と速度
(1) うっ血性心不全が認められない未熟児
1回の輸血量は10～20mL／kgとし、1～2mL／kg／時間の速度で輸血する。ただし、輸血速度についてはこれ以外の速度(2mL／kg／時間以上)での検討は十分に行われていない。
(2) うっ血性心不全が認められる未熟児
心不全の程度に応じて別途考慮する。
3 使用上の注意
1) 輸血後移植片対宿主病(GVHD)
本症を回避するため、輸血用血液には必ず放射線照射を行なってから使用する4)。照射線量は最低15Gyとし、50Gyを超えない範囲とする。
なお、照射後に保存した血液については、カリウムイオンの上昇に注意する。
2) 血縁者からの輸血
特に、母親からの輸血では、免疫学的な副作用を来しやすいので、できるだけ避けるようにする。やむを得ず血縁者からの血液を使用する場合には、必ず放射線照射を行う。
なお、感染性の副作用が起こる場合があることにも留意する。
3) 溶血の防止
(1) 白血球除去フィルターの使用時
血液バッグを強く加圧したり、強い陰圧で吸引すると溶血の原因になる。したがって、血液を自然に落下させるか、吸引して採取する場合には緩和な陰圧により行う。
(2) 注射針のサイズ
新生児に対する採血後2週間未満のMAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)の安全性は確立されているが、2週間以降のMAP加赤血球濃厚液(MAP加RCC)を放射線照射後に白血球除去フィルターを通してから24Gより細い注射針を用いて輸注ポンプで加圧して輸血すると、溶血を起こす危険性がある。
4) 長時間を要する輸血
1回量の血液を輸血するのに6時間以上を要する場合には、使用血液を無菌的に分割して輸血し、未使用の分割分は使用時まで4℃に保存する。
おわりに
今回の使用指針の見直しは実に12年ぶりであるが、この間における輸血医学を含む医学の各領域における進歩発展は目覚ましいものがある。序文でも述べたように、今回の改正は、最新の知見に基づく見直しを行なったものである。要点は、術中の赤血球濃厚液の適応を出血量の50％(2,000mL)まで拡大したこと、新鮮凍結血漿の適応を(一部の例外を除き)凝固因子の補充に限ったこと、アルブミンを含めて適応病態を具体的に示したこと、未熟児貧血への輸血の項を設けたこと、さらに血液製剤の使用は補充療法であることを踏まえて投与前後に関連する検査を行ない、適応の有無と投与効果を評価することなどである。
本指針ができるだけ早急に、かつ広範に浸透するよう、関係者各位の御協力をお願いしたい。今後は、特に新たな実証的な知見が得られた場合には、本指針を速やかに改正していく予定である。
文献
1) 柴雅之他．MAP加濃厚赤血球の製造と長期保存試験．日輸血会誌37：404～410，1991
2) 笹川滋他．長期保存MAP加濃厚赤血球の有効性について―Survival study―日輸血会誌37：411～413，1991
3) Lundsgaard-Hansen P,et al. Component therapy of surgical hemorrhage：Red cellconcentrates, colloids and crystalloids. Bibl Haematol．46：147―169，1980
4) 日本輸血学会「輸血後GVHD対策小委員会」報告．輸血によるGVHD予防のための血液に対する放射線照射ガイドラインⅣ．日本輸血学会会告Ⅶ、日輸血会誌45(1)：47―54，1999
5) Kwaan HC ＆ Soff GA. Management of TTP／HUS. Seminars in Hematol．34：159―166，1997
6) AABB．Blood Transfusion Therapy；A Physician's Handbook(5th ed.)，1996，p.26
7) 日本小児科学新生児委員会報告．未熟児早期貧血に対する輸血ガイドラインについて．日児誌99：1529～1530，1995
＊ 表1～4、図1～3については省略
(別添2)
輸血療法の実施に関する指針
［Ⅰ］ はじめに
輸血療法は、適正に行われた場合には極めて有効性が高いことから、広く行われている。
近年、格段の安全対策の推進により、免疫性及び感染性輸血副作用・合併症は減少し、輸血用血液の安全性は非常に高くなってきた。しかし、これらの輸血副作用・合併症を根絶することはなお困難であり、輸血による移植片対宿主病(GVHD)、急性肺水腫、エルシニア菌(Yersinia enterocolitica)による敗血症などの重篤な障害、肝炎ウイルスやヒト免疫不全ウイルス(HIV)に感染後の抗原・抗体検査結果の陰性期(ウインドウ期)にある供血者からの感染、パルボウイルスB19やプリオンの感染などが新たに問題視されるようになってきた。また、過誤輸血による致死的な溶血性反応は、まれではあるが、発生しているところである。
このようなことから輸血療法の適応と安全対策については、常に最新の知見に基づいた対応が求められている。
そこで、院内採血によって得られた血液(院内血)を含めて、輸血療法全般の安全対策を現在の技術水準に沿ったものとする指針として「輸血療法の適正化に関するガイドライン」(厚生省健康政策局長通知、健政発第502号、平成元年9月19日)が策定された。
本指針は、平成元年の制定後の輸血療法の進歩発展を踏まえ、輸血療法の基本的考え方、輸血を実施する際の病院内の体制の在り方と実施方法、院内血輸血や自己血輸血の在り方など輸血療法を適正に行う上での諸問題について再検討を行い、改正したものである。
［Ⅱ］ 輸血療法の実施に関する指針
I 輸血療法の考え方
1 適応の決定
1) 目的
輸血療法の主な目的は、血液中の赤血球などの細胞成分や凝固因子などの蛋白質成分が量的に減少又は機能的に低下したときに、その成分を補充することにある。他の薬剤の投与によって治療が可能な場合における輸血は極力避けるべきである。
2) 輸血による危険性と治療効果との比較考慮
輸血療法には一定のリスクが伴うことから、リスクを上回る効果が期待されるかどうかを十分に考慮し、適応と輸血量を決めるべきである。
3) 説明と同意(インフォームド・コンセント)
患者又はその家族が理解できる言葉で、輸血療法の必要性、使用する血液製剤と使用量、輸血に伴うリスクやその他輸血後の注意点及び自己血輸血の選択肢について十分に説明し、同意を得た上で同意書を作成し、一部は患者に渡し、一部は診療録に添付しておく。
2 輸血方法
1) 血液製剤の選択、用法、用量
血液中の各成分は、必要量、血管内寿命、産生率などがそれぞれ異なり、また、体外に取り出され保存された場合、その機能は生体内にある場合とは異なる。輸血療法を実施するときには、各血液成分の持つ機能を十分考慮して輸血後の効果を期待する値を予め定め、使用する血液製剤の種類、投与量、輸血の回数及び間隔を決める必要がある。
2) 成分輸血
目的以外の成分による副作用や合併症を防ぎ、循環系への負担を最小限にし、限られた資源である血液を有効に用いるため、全血輸血を避けて血液成分を用いる成分輸血を行う。
3) 自己血輸血
最も安全性の高い輸血療法であり、特に待機的外科手術においては積極的に導入することが推奨される。
3 適正な輸血
1) 供血者数
輸血に伴う感染症のリスクを減らすために、高単位の輸血用血液の使用などにより、できるだけ供血者の数を少なくする。赤血球成分(赤血球濃厚液あるいはMAP加赤血球濃厚液など)と凝固因子の補充を目的としない新鮮凍結血漿との併用は極力避けるべきである。(血液製剤の使用指針参照)
2) 血液製剤の使用方法
新鮮凍結血漿、赤血球濃厚液、アルブミン製剤及び血小板濃厚液の適正な使用方法については、血液製剤の使用指針に沿って行われることが推奨される。
3) 輸血の必要性と記録
輸血が適正に行われたことを示すため、輸血の必要性及び輸血量設定の根拠を診療録に記載しておく。
Ⅱ 輸血の管理体制の在り方
輸血療法を行う場合は、各医療機関の在り方に沿った管理体制を構築する必要があるが、医療機関内の複数の部署が関わるので、次のような一貫した業務体制をとることが推奨される。
1 輸血療法委員会の設置
病院管理者及び輸血療法に携わる各職種から構成される、輸血療法についての委員会を医療機関内に設ける。この委員会では、輸血療法の適応、血液製剤の選択、輸血用血液の検査項目・検査術式の選択と精度管理、輸血実施時の手続き、血液の使用状況調査、輸血療法に伴う事故・副作用・合併症の把握方法と対策、輸血関連情報の伝達方法や院内採血の基準や自己血輸血の実施方法についても検討する。
2 責任医師の任命
病院内における輸血業務の全般について、実務上の監督及び責任を持つ医師を任命する。
3 輸血部門の設置
輸血療法を日常的に行っている医療機関では、輸血部門を設置し、責任医師の監督の下に輸血療法委員会の検討事項を実施するとともに、血液製剤の請求・保管・供給などの事務的業務も含めて一括管理を行い、集中的に輸血に関するすべての業務を行う。
4 担当技師の配置
輸血検査の経験が豊富な臨床(又は衛生)検査技師が輸血検査業務の指導を行い、さらに輸血検査は検査技師が24時間体制で実施することが望ましい。
Ⅲ 輸血用血液の安全性
1 供血者の問診
輸血用血液の採血を行う場合には、供血者自身の安全確保と受血者である患者への感染などのリスクを予防するため、供血者の問診を十分に行い、ウイルスなどに感染している危険性の高い供血者を除く必要がある。特にヒト免疫不全ウィルス(HIV)感染については、供血者の理解を求めながら感染の危険性のある行為者を除外する。
2 検査項目
採血された血液については、ABO血液型、Rho(D)抗原、間接抗グロブリン試験を含む不規則抗体スクリーニングの各検査を行う。さらに、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体、HCV抗体、HIV―1、―2抗体、HTLV―I抗体、梅毒血清反応及びALT(GPT)の検査を行う。
［注：輸血用血液の安全性を確保するため、原則として日本赤十字社の血液センターで行われているものと同様の検査をする。］
3 前回の記録との照合
複数回供血している者については、毎回上記2の全項目の検査を行う。血液型が前回の検査結果と不一致である場合には、必ず再検査を行い、その原因を究明し、そのことを記録する。
4 副作用予防対策
1) 高単位輸血用血液製剤
抗原感作と感染の機会を減少させるため、可能な限り高単位の輸血用血液成分、すなわち2単位の赤血球成分製剤、成分採血由来の新鮮凍結血漿製剤や血小板濃厚液製剤を使用する。
2) 白血球除去フィルター
HLA同種免疫抗体の産生を予防する必要のある患者や非溶血性発熱性輸血副作用を認めた患者では、白血球除去フィルターの使用が推奨される。ただし、低血圧反応等が起こることがあるので使用時には十分に注意する。
3) 放射線照射
輸血後移植片対宿主病の予防には、リンパ球を含む輸血用血液に放射線照射をして用いることが最も効果的である。全照射野に最低限15Gy(50Gyを越えない)の放射線照射を行って使用する。照射後の赤血球成分(全血を含む)では上清中のカリウムイオンが上昇することから、新生児・未熟児・乳児、腎不全患者及び急速大量輸血患者については、照射後速やかに使用することが望ましい。
Ⅳ 患者の血液型検査と不規則抗体スクリーニング検査
患者(受血者)については、不適合輸血を防ぐため，以下の検査を行う。
1 ABO血液型の検査
ABO血液型の検査には、抗A及び抗B試薬を用いて患者血球のA及びB抗原の有無を調べる、いわゆるオモテ検査を行うとともに、既知のA及びB血球を用いて患者血清中の抗A及び抗B抗体の有無を調べる、いわゆるウラ検査を行わなければならない。さらに、同一検体を異なる2人の検査者で二重チェックを行うことが望ましい。
また、オモテ検査とウラ検査の一致している場合には、血液型を確定することができるが、一致しない場合にはその原因を精査する必要がある。
2 Rho(D)抗原の検査
抗D試薬を用いてRho(D)抗原の有無を検査する。この検査が陰性の患者の場合には、抗原陰性として取り扱い、間接抗グロブリン試験による弱反応性のD型(D weakまたはDU型)の検査は行わなくてもよい。
3 不規則抗体スクリーニング検査
間接抗グロブリン試験を含む不規則抗体のスクリーニング検査を行う。不規則抗体が検出された場合には、同定試験を行う。
なお、37℃で反応する臨床的に意義(副作用をおこす可能性)のある不規則抗体が検出された場合には、患者にその旨を記載したカードを常時携帯させることが望ましい。
4 乳児の検査
生後4か月以内の乳児では、母親由来の移行抗体があることや血清中の抗A及び抗B抗体の産生が不十分であることから、ABO血液型はオモテ検査のみの判定でよい。Rho(D)抗原と不規則抗体スクリーニングの検査は上記2,3と同様に行うが、不規則抗体の検査には患者の母親由来の血清を用いても良い。
Ⅴ 不適合輸血を防ぐための検査(適合試験)
適合試験には、ABO血液型、Rho(D)抗原及び不規則抗体スクリーニングの各検査と輸血前に行われる交差適合試験とがある。
1 実施方法
1) 血液型と不規則抗体スクリーニングの検査
ABO血液型とRho(D)抗原の検査はⅣ―1,2、不規則抗体スクリーニング検査はⅣ―3と同様に行う。
2) 交差適合試験
(1) 輸血用血液の選択
交差適合試験には、患者とABO血液型が同型の血液(以下、ABO同型血という)を用いる。さらに、患者がRho(D)陰性の場合には、ABO血液型が同型で、かつRho(D)陰性の血液を用いる。
なお、患者が37℃で反応する臨床的に意義のある不規則抗体を持っていることが明らかな場合には、対応する抗原を持たない血液を用いる。
(2) 術式
交差適合試験には、患者血清と供血者血球の組み合わせの反応で凝集や溶血の有無を判定する主試験と患者血球と供血者血清の組み合わせの反応を判定する副試験とがある。主試験は必ず、実施しなければならない。
術式としては、ABO血液型の不適合を検出でき、かつ37℃で反応する臨床的に意義のある不規則抗体を検出できる間接抗グロブリン試験を含む適正な方法を用いる。
なお、主試験が陽性である血液を輸血に用いてはならない。
(3) 乳児での適合血の選択
4か月以内の乳児についても、原則としてABO同型血を用いるが、O型以外の赤血球成分を用いる場合には、抗A又は抗B抗体の有無を間接抗グロブリン試験を含む交差適合試験(主試験)で確認し、適合する赤血球成分を輸血する。また、不規則抗体陽性の場合には(1)、(2)と同様に対処する。
(4) 実施場所
交差適合試験の実施場所は、特別な事情のない限り、患者の属する医療機関内で行う。
2 緊急時の輸血
緊急に赤血球の輸血が必要な出血性ショック状態にある救急患者について、直ちに患者の検査用血液を採取することに努めるが、採血不可能な場合には出血した血液を利用しても良い。その状況に応じて以下のように対処するが、輸血にはABO同型血の使用を原則とする。
1) ABO血液型同型の血液の使用
患者の最新の血液を検体として、ABO血液型及びRho(D)抗原の判定を行い、直ちにABO同型血である赤血球成分または全血を輸血する。輸血と平行して、引き続き交差適合試験を実施する。
2) O型赤血球成分の使用
出血性ショックのため、患者のABO血液型を判定する時間的余裕がない場合、同型血が不足した場合、緊急時に血液型判定用試薬がない場合、あるいは血液型判定が困難な場合は例外的にO型赤血球成分を使用する。
［注：O型の赤血球成分や全血を相当量輸血した後に、患者とABO同型血の輸血に変更する場合は、新たに採取した最新の患者血液と交差適合試験の主試験を生理食塩液法(迅速法、室温)で行い、適合する血液を用いる。］
3) Rho(D)抗原が陰性の場合
Rho(D)抗原が陰性と判明したときは、Rho(D)陰性の血液の入手に努める。特に患者が女児又は妊娠可能な女性でRho(D)陽性の血液を輸血した場合は、できるだけ早くRho(D)陰性の血液に切り替える。
［注：日本人でのRho(D)陰性の頻度は約0.5％である。］
4) 事由の説明と記録
緊急に輸血が必要となったときに、交差適合試験未実施の血液あるいはRho(D)陰性患者にRho(D)陽性の血液を輸血した場合には、担当医師は救命後にその事由及び予想される合併症について、患者またはその家族に理解しやすい言葉で説明し、同意書の作成に努め、その経緯を診療録に記載しておく。
3 大量輸血時の適合血
大量輸血とは、24時間以内に患者の循環血液量と等量又はそれ以上の輸血が行われることをいう。状況に応じて次のように対処する。
1) 追加輸血時の交差適合試験
手術中の追加輸血などで大量輸血が必要となった患者については、しばしば間接抗グロブリン試験による交差適合試験を行う時間的余裕がない場合がある。このような場合には少なくとも生理食塩液法による主試験(迅速法、室温)を行い、ABO血液型の間違いだけは起こさないように配慮する。万一、ABO同型血を入手できない場合には2―2)、また、患者がRho(D)陰性の場合には2―3)に準じて対処してもよいが、2―4)の記載事項に留意する。交差適合試験用の血液検体は、できるだけ新しく採血したものを用いる。
2) 不規則抗体が陽性の場合
緊急に大量輸血を必要とする患者で、事前に臨床的に意義のある不規則抗体が検出された場合であっても、対応する抗原陰性の血液が間に合わない場合には、上記1)と同様にABO同型血を輸血し、救命後に溶血性副作用に注意しながら患者の観察を続ける。
4 交差適合試験の省略
1) 赤血球成分と全血の使用時
供血者の血液型検査を行い、間接抗グロブリン試験を含む不規則抗体スクリーニング検査が陰性であり、かつ患者の血液型検査が適正に行われていれば、副試験は省略してもよいが、ABO同型血を使用する。
2) 乳児の場合
上記1)と同様な条件のもとで、生後4か月以内の乳児で抗Aあるいは抗B抗体が検出されず、不規則抗体も陰性の場合には、交差適合試験は省略してよいが、ABO同型血を使用する。
3) 血小板濃厚液と血漿成分の使用時
赤血球をほとんど含まない血小板濃厚液及び血漿成分の輸血に当たっては、交差適合試験は省略してよい。ただし、原則としてABO同型血を使用する。
なお、患者がRho(D)陰性で将来妊娠の可能性のある患者に血小板輸血を行う場合には、できるだけRho(D)陰性由来のものを用いる。Rho(D)陽性の血小板濃厚液を用いた場合には、抗D免疫グロブリンの投与により抗D抗体の産生を予防できることがある。
5 検体の取り扱い
1) 血液検体の採取時期
過去3か月以内に輸血歴または妊娠歴がある場合、あるいはこれらが不明な患者について、交差適合試験に用いる血液検体は輸血予定日前3日以内に採血したのものであることが望ましい。
2) 検体のダブルチェック
検体の取り違いによる過誤輸血を予防するため、交差適合試験用の検体は患者の血液型の検査に使用した検体とは別に、新しく採血したものを用いることが望ましい。
Ⅵ 手術時の血液準備量
血液を無駄にせず、また輸血業務を効率的に行うために、待機的手術症例では手術用血液を準備する方式として血液型不規則抗体スクリーニング法(タイプアンドスクリーン)と最大手術血液準備量を採用することが望ましい。
1 血液型不規則抗体スクリーニング法
出血量が少なく、術中輸血の可能性が余りないことが予測される待機的手術例では、受血者のABO血液型、Rho(D)抗原及び、臨床的に意義のある不規則抗体の有無をあらかじめ検査し、Rho(D)陽性で不規則抗体が陰性の場合は術前に交差適合試験を行わない。術中に緊急に輸血用血液が必要になった場合には、オモテ検査によりABO同型血であることを確認して輸血するか、あるいは生理食塩液法(迅速法，室温)による主試験が適合の血液を輸血する。
2 最大手術血液準備量
確実に輸血が行われると予測される待機的手術例では、各医療機関ごとに、過去に行った手術例から手術術式別の輸血量(出血量)と準備血液量を調べ、実際の平均輸血量の1.5倍以下の血液を交差適合試験を行って準備する。
Ⅶ 実施体制の在り方
安全かつ効果的な輸血療法を過誤なく実施するために、次の各項目に注意する必要がある。
1 輸血前
1) 輸血用血液の保存
各種の輸血用血液は、それぞれ最も適した条件下で保存しなければならない。赤血球成分、全血及び新鮮液状血漿は4～6℃、新鮮凍結血漿は－20℃以下でそれぞれ自記温度記録計と警報装置の付いた輸血用血液専用の保冷庫中で保存する。
血小板濃厚液はできるだけ速やかに輸血する。保存する場合は、室温(20～24℃が最適である)で振盪攪拌しつつ保存する。
2) 輸血用血液の保管法
温度管理が不十分な状態では、輸血用血液の各成分は機能低下を来しやすく、他の患者への転用もできなくなる。血液製剤の保管・管理は、院内の輸血部門で一括して集中的に管理するべきである。病棟や手術室などには実際に使用するまで持ち出さないことが原則であり、持ち出した後はできるだけ早く使用する。手術室で半日から一日程度血液を手元に置く場合にも、上記1)と同様の条件下で保存する。
［注：血液製剤の保管・管理については「血液製剤保管管理マニュアル(厚生省薬務局、平成5年9月16日)」を参照。ただし、今後改正されることもあるので最新のマニュアルを参照する必要がある。］
3) 輸血用血液の外観検査
患者に輸血をする医師又は看護婦は、輸血の実施前に外観検査としてバッグ内の血液について色調の変化、溶血や凝血塊の有無、あるいはバッグの破損の有無などの異常がないかを肉眼で確認する。
4) 一回一患者
輸血の準備及び実施は、原則として一回に一患者ごとに行う。複数の患者への輸血用血液を一度にまとめて準備し、そのまま患者から患者へと続けて輸血することは、取り違いによる事故の原因となりやすいので行うべきではない。
5) チェック項目
事務的な過誤による血液型不適合輸血を防ぐため、輸血用血液の受け渡し時、輸血準備時及び輸血実施時にそれぞれ患者名、血液型、血液製造番号、有効期限、交差適合試験の検査結果などについて、交差適合試験票の記載事項と輸血用血液バックの本体及び添付伝票とを照合し、該当患者に適合しているものであることを確認する。麻酔時など患者本人による確認ができない場合、当該患者に相違ないことの確認が重要である。
6) 照合の重要性
確認する場合は、上記チェック項目の各項目を2人で声を出し合って読み合わせをし、その旨を記録する。
7) 同姓同名患者
まれではあるが、同姓同名あるいは非常によく似た氏名の患者が、同じ日に輸血を必要とすることがある。患者の認識(ID)番号、生年月日、年齢などによる個人の識別を日常的に心がけておく必要がある。
8) 追加輸血時
引き続き輸血を追加する場合にも、追加されるそれぞれの輸血用血液について、上記3)～7)と同様な手順を正しく踏まなければならない。
2 輸血中
1) 輸血開始直後の患者の観察
意識のある患者への赤血球輸血の輸血速度は、輸血開始時には緩やかに行う。ABO血液型違いによる不適合輸血では、輸血開始直後から血管痛、不快感、胸痛、腹痛などの症状が見られるので輸血開始後5分間はベッドサイドで患者の状態を観察する必要がある。
救命的な緊急輸血を要する患者では急速輸血を必要とし、意識が清明でないことも多く、自覚的所見により不適合輸血を疑うことは困難又は不可能であるので、呼吸・循環動態の観察の他に導尿を行って尿の色調を見ることや術野からの出血の状態を観察することなどにより、総合的な他覚的所見によって、不適合輸血の早期発見に努める。
2) 輸血開始後の観察
輸血開始後15分程度経過した時点で再度患者の状態を観察する。即時型溶血反応の無いことを確認した後にも、発熱・蕁麻疹などのアレルギー症状がしばしば見られるので、その後も適宜観察を続けて早期発見に努める。
3 輸血後
1) 確認事項
輸血終了後に再度患者名、血液型及び血液製造番号を確認し、診療録にその製造番号を記録する。
2) 検体の保存
輸血後の副作用あるいは合併症が生じた際の原因調査と治療に役立てるため、適合試験用の患者血液と輸血用血液のパイロット血液とは、少なくとも1～2週間4℃程度で、また可能であれば2～3カ月間凍結保存しておくことが望ましい。
Ⅷ 輸血に伴う副作用・合併症
輸血副作用・合併症には免疫学的機序によるもの、感染性のもの、及びその他の機序によるものとがあり、さらにそれぞれ発症の時期により即時型(あるは急性型)と遅発型とに分けられる。輸血開始時及び輸血中ばかりでなく輸血終了後にも、これらの副作用・合併症の発生の有無について必要な検査を行う等、経過を観察することが望ましい。
これらの副作用・合併症を認めた場合には、遅滞なく輸血部門あるいは輸血療法委員会に報告し、その原因を明らかにするように努め、類似の事態の再発を予防する対策を講じる。特に人為的過誤(患者の取り違い、転記ミス、検査ミス、検体採取ミスなど)による場合は、その発生原因及び講じられた予防対策を記録に残しておく。
1 急性型副作用
輸血開始後数分から数時間以内に発症してくる急性型(あるいは即時型)の重篤な副作用としては、型不適合による血管内溶血、アナフィラキシーショック、細菌汚染血輸血によるエンドトキシンショック(菌血症)、播種性血管内凝固症候群、循環不全などがある。
このような症状を認めた場合には、直ちに輸血を中止し、輸血セットを交換して生理食塩液又は細胞外液類似輸液剤の点滴に切り替える。
2 遅発型副作用
遅発型の副作用としては、輸血後数日経過して見られる血管外溶血や輸血後紫斑病などがある。
3 輸血後植片対宿主病
本症は輸血後7～14日頃に発熱、紅斑、下痢、肝機能障害及び汎血球減少症を伴って発症する。本症の予防には放射線照射血液の使用が有効である((Ⅲ―4―3)を参照)。
4 輸血後肝炎
本症は早ければ輸血後2～3か月以内に発症するが、肝炎の臨床症状あるいは肝機能の異常所見を把握できなくても、肝炎ウイルスに感染していることが診断される場合がある。特に供血者がウインドウ期にあることによる感染が問題となる。このような感染の有無を見るとともに、早期治療を図るため、医師が感染リスクを考慮し、感染が疑われる場合などには、別表のとおり、肝炎ウイルス関連マーカー検査等を行う必要がある。
(別表)