添付一覧
○診療録等の記載方法等について
(昭和六三年五月六日)
(総第一七号・指第二〇号・医第二九号・歯第一二号・看第一〇号・薬企第二〇号・保険発第四三号)
(各都道府県医務主管課長・薬務主管課長・保険主管課長あて厚生省健康政策局総務課長・指導課長・医事課長・歯科衛生課長・看護課長・薬務局企画課長・保険局医療課長通知)
近年、OA機器の普及に伴い、医師法第二四条及び歯科医師法第二三条の診療録並びに薬剤師法第二八条の調剤録等の記載方法につき、種々疑義が発生しつつあるやに見受けられるが、左記のとおり解すべきものであるので御了承の上、管下病院、診療所、薬局等関係者を適宜指導ありたい。
記
一 診療録等の記載方法について
医師法第二四条及び歯科医師法第二三条に基づく診療録並びに薬剤師法第二八条に基づく調剤録等の記載については、作成した医師、歯科医師又は薬剤師の責任が明白であれば、ワードプロセッサー等所謂OA機器により作成することができること。
なお、この場合には、作成の基礎となつた情報の管理体制について十分留意すること。
二 保険診療録等の記載方法について
保険医療機関及び保険医療養担当規則第八条及び第二二条の適用を受ける診療録並びに保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第五条及び第一○条の適用を受ける調剤録記載についても一と同様であるが、この場合にあつては、保険医及び保険薬剤師等の署名又は記名押印を要すること。
三 処方せんの記載方法について
薬剤師法第二三条に規定する処方せんの記載についても一と同様とすること。
なお、患者に交付する処方せんについては、医師等の署名又は記名押印を要するものであること。
また、病院又は診療所の管理者は、処方せんに係るOA機器の導入に当たつては、処方せんについては患者等への交付が原則であることに十分留意しなくてはならないこと。
四 助産録の記載方法
保健婦助産婦看護婦法第四二条に規定する助産録の記載についても一と同様とすること。
五 その他
診療録及び処方せん以外の医療法第二一条第一項第一四号の診療に関する諸記録についても一に準じて取扱つて良いこと。