添付一覧
○訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて
(平成一二年三月三〇日)
(老企第五五号)
(各都道府県介護保険主管部(局)長あて厚生省老人保健福祉局企画課長通知)
指定訪問看護の提供に係る訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成については、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」(平成一一年厚生省令第三七号)及び「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準について」(平成一一年九月一七日老企第二五号厚生省老人保健福祉局企画課長通知)によりお示ししているところであるが、その具体的な様式及び記載要領については左記のとおりとするので、御了知の上、管下市町村、関係機関等に対し周知徹底を図るとともに、その取扱いについては遺憾のないようにされたい。
記
１ 訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の作成についての留意事項
(１) 訪問看護計画書は、主治の医師の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載して作成すること。なお、既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成するものであること。
(２) 主治医と連携を図り、適切な指定訪問看護を提供するため定期的に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を主治医に提出しなければならないこと。
(３) 訪問看護ステーションの管理者は訪問看護計画書及び訪問看護報告書並びに訪問看護記録書の内容について十分な助言、指導等必要な管理を行うこと。
２ 訪問看護計画書等の記載要領
(１) 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の様式は、別紙様式1及び別紙様式2を標準として作成するものであること。
なお、既に老人保健法及び健康保険法等の指定訪問看護を実施している場合にあっては、現在使用している様式を取り繕って使用しても差しつかえないこと。その場合には、備考欄に要介護認定の状況を追加し記入すること。
(２) 訪問看護計画書には、看護・リハビリテーションの目標、訪問計画及び看護内容を記載すること。備考欄には、特別な管理を要する内容等を記載すること。
(３) 訪問看護報告書には、訪問看護を行った日に〇を印すこと。なお、急性増悪等により特別訪問看護指示書の交付を受けて訪問した日には△、緊急時訪問を行った日は×印とすること。
(４) 訪問看護記録書は、各訪問看護ステーションにおいて、利用者毎に作成すること。主治医及び居宅介護支援事業所からの情報、初回訪問時に把握した基本的な情報等の記録(記録書Ⅰ)及び訪問毎の記録(記録書Ⅱ)を整備し以下の事項について記入すること。
記録書Ⅰには、訪問看護の依頼目的、初回訪問年月日、主たる傷病名、既往歴、現病歴、療養状況、介護状況、緊急時の主治医・家族等連絡先、指定居宅介護支援事業所の連絡先、その他関係機関との連絡事項等を記入すること。
また、記録書Ⅱには、訪問年月日、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーション内容等必要な事項を記入すること。
なお、訪問看護記録書は電子媒体を活用しても差し支えないこと。
３ 訪問看護計画書等の保管
(１) 訪問看護計画書等は、利用者毎に作成し保管する。
なお、途中で介護保険の給付ではなく、医療保険給付対象となる訪問看護を受けた場合は、それが明確になるように罫線で囲む等を行うこと。
(２) 訪問看護計画書等は二年間保存のこと。
別紙様式1
別紙様式2