届出制の運用についての留意事項

一　施行時期

各種施設等基準に係る許認可事項を届出制に移行時期は、本年一〇月一日から実施することとなるが、本年四月改定により新たに制度化された「老人病棟療養環境加算」及び「寝たきり老人在宅総合診療に係る二四時間連携体制加算」については、本年四月一日から運用されることとなるものであること。

なお、今回改定で新設された「老人療養型病床群入院医療管理料(Ⅰ)」及び「特例許司老人病院入院医療管理料(Ⅰ)」については、本年九月三〇日までは従前のとおり承認制として取り扱うものであること。

二　届出手続の運用

(一)　届出の受理

ア　届出書類の受け取り

届出事項に関する老人診療報酬の額の算定を受けようとする保険医療機関にあっては、所定の様式(以下「届出書」という。)及び指定する添付書類(以下単に「添付書類」という。)について整備し、都道府県知事に提出するものであること。

イ　要件審査

届出書及び添付書類に基づき要件の審査を行い、補正が必要な場合は、保険医療機関に対し適宜補正を求めるものであること。

なお、この要件審査に要する期間は二週間を標準とし、遅くても概ね一か月以内に受理の手続きを完了するものであること。ただし、届出書類の不備により提出保険医療機関に補正を求めている期間は、当該所要期間に含めないものであること。

ウ　届出の受理

受け付けた届出書及び添付書類について、要件を満たしている場合は受理し、要件を充足せず補正にも応じない場合は、不受理として届出書及び添付書類を返戻するものであること。

エ　審査支払機関等への通知

届出を受理した場合は、その旨を届出者及び審査支払機関等に通知するものであること。

オ　算定の開始

月の末日までに受理した場合は翌月の一日から算定することとし、月の初日に受理した場合にあっては、当該初日の属する月から算定するものであること。

(二)　届出事項の公開

届出事項については、都道府県においては閲覧に供するほか、保険医療機関においても院内掲示を行うものであること。

(三)　届出事項に係る事後調査の実施

届出事項については、その内容が適正であるかどうか、適宜事後的な調査を行うものであること。

(四)　届出の受理の取消

事後調査等により要件に合致しない場合は、届出の受理の取消しを行うものであること。

なお、取消しによって当該届出はなかったことになるため、加算の場合は当該加算全体が無効となるものであること。

(五)　取消し後の措置

届出事項の取消し後については、それまで受理していた届出に係る診療報酬は不当利得になるため、返還措置を講ずることは当然であるが、不当届出をした保険医療機関に対しては、その届出に係る新たな届出は、受理の取消し後六か月間の実績期間を踏まえたうえで受理するものとすること。

三　今回の診療報酬改定前において、保険医療機関が既に承認又は届出の受理を受けている事項については、今回の改正により当該事項に名称の変更、項目の再編等があった場合であっても、それぞれの事項に相当する新たな事項に基づく承認・届出が行われたものとみなし、新たな承認申請、届出は不要であること。

四　その他の承認又は届出の受理に関する取り扱いについては、健康保険の「新診療報酬点数表の制定(昭和三三年告示の全部改正)等に伴う実施上の留意事項について(通知)」(平成六年三月一六日付保険発第二五号)の第一により、取り扱うものとすること。