都道府県社会保険診療報酬支払基金及び都道府県国民健康保険団体連合会の各支部(以下「審査支払機関」という。)に対して、市町村(特別区を含む。以下同じ。)が、老人保健法(以下「法」という。)第二五条第一項に規定する七〇歳以上の加入者等(以下「七〇歳以上の加入者等」という。)の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)に係る過誤調整を依頼する場合の事務処理については、次のとおり取り扱うこととしたので、管下市町村に対する指導に格段の配意を願いたい。

なお、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険中央会とは協議済みであるので念のため申し添える。

2　　都道府県社会保険診療報酬支払基金に対する過誤調整の依頼

都道府県社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)に対する過誤調整の依頼は、次の要領により行うものとすること。

ア　次のイ及びウの場合を除き、過誤調整を依頼するレセプトには、そのレセプトに係る市町村番号、過誤理由番号等の所要事項を所定欄に記入した付せんをちょう付すること。

イ　保険者が付せんをちょう付したレセプトについて、その内容に相違ないことを確認したときは、改めて市町村の付せんをちょう付する必要はないこと。

ウ　保険者が付せんをちょう付したレセプトについて、更に過誤調整を依頼する事項があるときは、当該事項を所定欄に記入した付せんを、保険者がちょう付した付せんに重ねてちょう付すること。

エ　疑義のあるレセプトについて作成する付せんの疑義理由については、過誤のあるレセプトの例に準じて記入すること。

ア　過誤調整依頼書は、保険医療機関等並びに老人保健施設及び指定老人訪問看護事業者の所在地の都道府県別及び保険者別に別葉とすること。

イ　過誤調整依頼書は、診療内容に関するもの(過誤理由番号の6に該当するものを含むレセプト)と、その他のものに分けて別葉とすること。

ウ　過誤調整依頼書の公費負担欄は、法第四八条の規定に基づく医療等(「看護強化病床」について受けている法第一七条第四号に掲げる給付(当該給付に伴う同条第一号から第三号まで及び第七号に掲げる給付を含む。)に限る。)、特定療養費の支給(「看護強化病床」について受ける政令で定める療養に係るものに限る。)、老人保健施設療養費の支給及び老人訪問看護療養費の支給に要する費用(平成四年一月一日以後の給付に係るものに限る。以下「公費負担五割分」という。)に係る過誤については五割、その他の費用(以下「公費負担三割分」という。)に係る過誤については三割と表示し、それぞれ別葉とすること。

なお、公費負担三割分を公費負担五割分として請求したものについては五割、公費負担五割分を公費負担三割分として請求したものについては三割の過誤調整依頼書とすること。この場合、過誤理由番号は「一六」とすること。

エ　一枚のレセプトについて過誤調整を依頼する事項が二以上あるもの又は市町村と保険者双方の付せんをちょう付したものについても、過誤調整依頼書においては一件として処理すること。

オ　過誤調整依頼書の日数、点数、一部負担金及び金額の欄は、過誤又は疑義に係る部分の日数、点数、一部負担金及び金額を記入するものではなく、そのレセプトの診療実日数、決定点数(合計)、一部負担金及び金額(決定点数、患者負担額(公費分)及び一部負担金額により算出したもの)を記入すること。

なお、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費明細書については、実日数及び請求金額のみを記入し、点数及び一部負担金の欄は記入しないこと。

カ　過誤調整依頼書には、付せんをちょう付したレセプトを添付すること。

なお、公費負担三割分を公費負担五割分として請求したもの及び公費負担五割分を公費負担三割分として請求したものについては、連名簿の該当ページの写しを添付すること。

都道府県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に対する過誤調整の依頼は、各連合会によって過誤調整に係る事務処理要領が異なるため、各連合会と協議の上、現行の過誤調整の取扱方式に準じた事務処理要領を定めること等により行うものとすること。