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○保険者直営病院等における医療の取扱いについて
(昭和五八年一月二四日)
(衛老計第七号)
(各都道府県老人保健主管部(局)長あて厚生省公衆衛生局老人保健部計画課長通知)
標記については、昭和五七年一〇月八日付け衛老第三号厚生省公衆衛生局老人保健部長通知「老人保健法における医療について」の第四により示されたところであるが、更に次の事項につき御留意の上、保険者直営病院等における医療が適切に取り扱われるよう配意されたい。
一 保険者直営病院等について
(一) 老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)による医療は、法第二五条第三項の規定により保険医療機関及び保険薬局のほか、厚生労働省令で定める病院、診療所及び薬局においても取扱うこととされているが、これらは老人保健法施行規則(昭和五八年厚生省令第二号。以下「規則」という。)第一七条第一項において、次の病院、診療所及び薬局(以下「保険者直営病院等」という。)とされていること
ア 健康保険法(大正一一年法律第七〇号)第六三条第三項第二号又は第三号に掲げる病院、診療所又は薬局
イ 船員保険法(昭和一四年法律第七三号)第二八条第五項第二号に掲げる病院、診療所又は薬局
ウ 国家公務員共済組合法(昭和三三年法律第一二八号)第五五条第一項第一号又は第二号に掲げる医療機関又は薬局
エ 地方公務員等共済組合法(昭和三七年法律第一五二号)第五七条第一項第一号又は第二号に掲げる医療機関又は薬局
オ 私立学校教職員共済法(昭和二八年法律第二四五号)第二五条の規定において準用する国家公務員共済組合法第五五条第一項第一号又は第二号に掲げる医療機関又は薬局
(二) これらの保険者直営病院等において医療を受けることができるのは、各保険者直営病院等においてそれぞれ医療保険各法の規定によりその加入者に対して医療に関する給付が取り扱われることとされる七五歳以上の加入者等(七五歳以上の加入者(健康保険法等の一部を改正する法律(平成一四年法律第一〇二号)附則第九条の規定により七五歳以上の者とみなされる者であつて加入者であるものを含む。)及び六五歳以上七五歳未満の加入者(同条の規定により七五歳以上の者とみなされる者であつて加入者である者を除く。)であつて、老人保健法施行令(昭和五七年政令第二九三号)で定める障害の状態にあることにつき法第二五条第一項の規定による認定を受けているものをいう。以下同じ。)とされていること。(法第二五条第四項、規則第一七条第二項)
(三) 法による医療は、保険医若しくは保険薬剤師が担当することとされているが、保険者直営病院等にあつては、これらの者のほか、保険者直営病院等において医療、食事療養及び選定療養を担当する医師、歯科医師又は薬剤師も担当することができるとされていること。(法第二五条第五項第二号、規則第一七条第三項)
二 保険者直営病院等における医療の取扱いについて
(一) 保険者直営病院等における医療は、保険医療機関及び保険薬局と同様、老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準(昭和五八年厚生省告示第一四号)に従つて取扱い及び担当するものであること。(法第二六条)
(二) 保険者直営病院等における医療に関する費用の請求額は、従来の医療保険各法における取扱いと異り、保険医療機関及び保険薬局と同様に、老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準(平成六年厚生省告示第七二号)により算定されるものであること。(法第二九条第一項)
(三) 保険者直営病院等において医療を受ける者であつても例外なく法による外来時一部負担金又は入院時一部負担金の支払を要するものであり、また、保険者直営病院等もその支払を受けるべきものとされていること。(法第二八条)
(四) 保険者直営病院等からの市町村長(特別区の区長も含む。以下同じ。)に対する医療に関する費用の請求は、療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和五一年厚生省令第三六号)に基づき保険医療機関と同様の手続で行われるものであること。
なお、この場合において、診療報酬請求書を提出する審査支払機関は、各市町村長から委託を受けた社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会及び国民健康保険法第四五条第六項に規定する厚生労働大臣が指定する法人とされていること。(規則第二一条第三項)
三 保険者直営病院等の把握と指導監査等
(一) 保険者直営病院等に対する指導及び監査は、保険医療機関、保険薬局の場合と同様、法第二七条及び第三一条の規定に基づき都道府県知事が行うこととされていることから、都道府県におけるその把握を円滑にし、指導及び監査の適正な実施を図るため、保険者直営病院等の開設者はその所在地の都道府県知事に対しその病院等の名称、所在地等を届けなければならないこととされていること。(規則第一七条第四項)
(二) 都道府県の老人保健担当部(局)は、(一)の届出等があつた保険者直営病院等に対し、医療保険担当部(局)と連絡のうえ法の規定による医療の取扱い及び担当、一部負担金の取扱い、診療報酬の算定方法及び請求の手続等について必要な指導を行うとともに、昭和五一年八月七日付け保発第四五号、庁保発第三四号「保険者番号等の設定について」により医療機関コードを設定し、当該病院等及び審査支払機関に通知するものとすること。
また、これに併せて老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準の定めるところによる基本診療料の施設基準等の届出等の手続を教示するとともにこれらの届出等があれば適切に処理すること。
(三) 保険者直営病院等において、老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準に対する違反、診療報酬の不正請求、その他の保険医療機関の指定取消事由に相当する事由があることが判明した場合には、都道府県知事において厳格な指導を行う等の必要な措置を採るものとすること。