老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)第二九条第三項(法第三一条の二第九項及び第一〇項において準用する場合を含む。)及び第四六条の二第一〇項(法第四六条の五の三において準用する場合を含む。)の規定による医療、特定療養費の支給、老人保健施設療養費の支給及び老人訪問看護療養費の支給(以下「医療等」という。)に関する費用の審査支払事務の委託については、老人保健法施行規則(昭和五八年厚生省令第二号)第二一条第三項(同省令第二三条の六及び第二三条の一二において準用する場合を含む。)に規定するところにより、別記の一に掲げる者に係る医療等に関する費用については、社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)に、別記の二に掲げる者に係る医療等に関する費用については国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に対して行うものとされているが、その具体的取扱いについては、次によることとしたので、貴管下市町村長(特別区の区長を含む。以下同じ。)及び審査支払機関との連絡調整を図り、その事務が円滑に進められるよう配意されたい。

(一)　都道府県知事は、管内の各市町村長と、基金との契約事務が煩さになることを避け、関係者の事務量を軽減するため、管下市町村長から契約に関する委任を受け、一括して契約を締結することとし、その旨管下各市町村長に周知徹底すること。

(二)　都道府県知事は、連合会に対して別紙一又は別紙二による老人医療費審査支払規則を制定するよう指導すること。

(三)　都道府県知事は、基金及び連合会に対し、あらかじめ老人保健法関係法令及びこれに基づく通知等の定めるところを周知徹底せしめ遺憾なきを期して指導されたいこと。

二　基金との契約

市町村長が、医療保険各法の保険者(国民健康保険の保険者を除く。)の七五歳以上の加入者等(法第二五条第一項に規定する七五歳以上の加入者等をいい、健康保険法等の一部を改正する法律(平成一四年法律第一〇二号)附則第九条の規定により七五歳以上の者とみなされる者であつて加入者であるものを含む。以下同じ。)に係る医療等に関する費用の審査及び支払に関する事務を基金に委託するに当たつては、都道府県知事は、当該市町村長から契約に関する委任を受け、当該都道府県の基金の幹事長と別紙三の契約書(案)及び別紙四の覚書(案)によりそれぞれ契約書及び覚書を交換すること。

三　連合会への委託

市町村長が国民健康保険の保険者の七五歳以上の加入者等に係る医療等に関する費用の審査及び支払に関する事務を連合会に委託するに当たつては、当該市町村長は、当該連合会が別紙一又は別紙二の老人医療費審査支払規則(案)により制定した老人医療費審査支払規則に基づいて委託し、当該市町村長から委託の申込みを受けた当該連合会はその委託を引き受けるものであること。

一(一)　健康保険の保険者である政府及び健康保険組合

(二)　船員保険の保険者である政府

(三)　国家公務員共済組合法による各省各庁の国家公務員共済組合

(四)　地方公務員等共済組合法による地方職員共済組合、公立学校共済組合、警察共済組合、都職員共済組合、指定都市職員共済組合、市町村職員共済組合及び都市職員共済組合

(五)　私立学校教職員共済組合法による私立学校教職員共済組合

二　国民健康保険の保険者である市町村及び国民健康保険組合

○○(都道府県)国民健康保険団体連合会老人医療費審査支払規則(案)

(趣旨)

第一条　○○(都道府県)国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)の規定による医療、特定療養費の支給、老人保健施設療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給及び高額医療費の支給に関する費用(以下「老人医療費」という。)の審査及び支払に関する業務については、関係法令及びこれに基づく通知等に定めるもののほか、この規則に定めるところによる。

(委託)

第二条　市町村長(特別区の区長を含む。以下同じ。)は、老人医療費の審査及び支払に関する事務を連合会に委託するときは、委託書(様式第一号)を提出するものとする。

2　前項の委託書の提出があつたときは、連合会は、その委託書を受理した日の属する月において七五歳以上の加入者等(法第二五条第一項に規定する七五歳以上の加入者等をいい、健康保険法等の一部を改正する法律(平成一四年法律第一〇二号)附則第九条の規定により七五歳以上の者とみなされる者であつて加入者であるものを含む。)に対して行われた医療、特定療養費に係る療養、老人保健施設療養費に係る施設療養及び老人訪問看護療養費に係る指定老人訪問看護に係る老人医療費からその審査及び支払を行うものとする。

(迅速、適正かつ公平な処理)

第三条　連合会は、老人医療費の審査及び支払に関する事務の委託を受けたときは、これを迅速、適切かつ公平に行うものとする。

(老人医療費及び手数料の請求)

第四条　連合会は、市町村長に対する老人医療費の請求確定額を決定したときは、市町村長別に払込請求書を作成し、診療報酬等請求内訳書(様式第二号)並びに診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)を添付のうえ、市町村長に対し当該老人医療費の審査が終わつた日の属する月の翌月○日までに当該老人医療費及び第八条の規定による審査支払手数料(以下「手数料」という。)の払込みを請求する。

(老人医療費及び手数料の払込み)

第五条　市町村長は、前条の規定により老人医療費及び手数料の払込みの請求を受けたときは、その請求を受けた日の属する月の○日までに連合会にそれらの額を払い込むものとする。

(支払手続)

第六条　連合会は、法第二五条第三項に規定する保険医療機関等、法第三一条の二第一項に規定する特定承認保険医療機関等、法第六条第四項に規定する老人保健施設及び法第四六条の五の二に規定する指定老人訪問看護事業者(以下単に「保険医療機関等」という。)に対する老人医療費の支払確定額を決定したときは、当該老人医療費の審査が終わった日の属する月の翌月末日までに指定銀行を通じ保険医療機関等に対して支払の手続をとるものとする。

(過誤調整)

第七条　市町村長に対する請求確定額又は保険医療機関等に対する支払確定額を決定した後にこれらの計数に異動が生じたときは、過誤として処理し、その過誤額は翌月分の請求又は支払において整理するものとする。ただし、翌月以降請求又は支払において過誤を調整することができない事由があるときは、この限りでない。

(手数料)

第八条　連合会は、審査支払業務の執行に要する費用に充てるため、市町村長から手数料の支払を受ける。

2　手数料の額は、審査した診療報酬明細書等一件につき、老人保健法施行令(昭和五七年政令第二九三号)第一八条第三号の規定により厚生労働大臣が定める基準において国民健康保険の保険者に係る老人医療費の支払一件あたりの審査支払事務費の額とされた額とする。

(経理規則)

第九条　審査支払業務の財務については、この規則に定めるもののほか、診療報酬審査支払特別会計経理規則(昭和○年第○号)の定めるところによる。

(帳簿の閲覧等)

第一〇条　市町村長は、連合会に対して帳簿書類の閲覧若しくは説明を求め、又は報告を徴することができる。

(関係書類の受理等)

第一一条　この規則に定めるもののほか、診療報酬明細書等その他の関係書類の受理及び事務処理、支払額及び請求額の算出並びに過誤調整その他審査支払業務に関して必要な事項は、診療報酬審査支払規則(昭和○年第○号)に定める規定に準じて、別に定める。

(国民健康保険相合に関する特例)

第一二条　連合会は、市町村長が法第六三条第一項の規定による国民健康保険組合に係る老人医療費の額の通知の事務を当該連合会に委託している場合にあつては、第四条の規定にかかわらず、同条の規定による診療報酬明細書等の添付は老人医療費請求受給者別一覧表(様式第三号)の添付をもつて代えるものとする。ただし、市町村長の指定する国民健康保険組合に係る診療報酬明細書等については、この限りでない。

2　連合会は、前項の場合において国民健康保険組合から診療報酬明細書等の返付を受けたときは、速やかにこれを市町村長に提出するものとする。

附　則

1　この規則は、昭和五八年二月○日から施行する。

2　○○(都道府県)国民健康保険団体連合会老人医療費審査支払規則(昭和○年第○号)は廃止する。ただし、昭和五八年二月一日前に医療保険各法の規定により行われた医療について法による改正前の老人福祉法(昭和三八年法律第一三三号)第一〇条の二の規定により支払われる医療費の審査及び支払に関する業務については、なお従前の例による。

○○(都道府県)国民健康保険団体連合会老人医療費審査支払規則(案)

(趣旨)

第一条　○○(都道府県)国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)の規定による医療、特定療養費の支給、老人保健施設療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給及び高額医療費の支給に関する費用(以下「老人医療費」という。)の審査及び支払に関する業務については、関係法令及びこれに基づく通知等に定めるもののほか、この規則に定めるところによる。

(委託)

第二条　市町村長(特別区の区長を含む。以下同じ。)は、老人医療費の審査及び支払に関する事務を連合会に委託するときは、委託書(様式第一号)を提出するものとする。

2　前項の委託書の提出があつたときは、連合会は、その委託書を受理した日の属する月において七五歳以上の加入者等(法第二五条第一項に規定する七五歳以上の加入者等をいい、健康保険法等の一部を改正する法律(平成一四年法律第一〇二号)附則第九条の規定により七五歳以上の者とみなされる者であつて加入者であるものを含む。)に対して行われた医療、特定療養費に係る療養、老人保健施設療養費に係る施設療養及び老人訪問看護療養費に係る指定老人訪問看護からその審査及び支払を行うものとする。

(迅速、適正かつ公平な処理)

第三条　連合会は、老人医療費の審査及び支払に関する事務の委託を受けたときは、これを迅速、適正かつ公平に行うものとする。

(概算払)

第四条　市町村長は、翌月に法第二五条第三項に規定する保険医療機関等、法第三一条の二第一項に規定する特定承認保険医療機関等、法第六条第四項に規定する老人保健施設及び法第四六条の五の二に規定する指定老人訪問看護事業者(以下単に「保険医療機関等」という。)に支払うべき老人医療費について、毎月その月の末日までに連合会に概算払するものとする。

2　前項の概算払する額は、過去三か月間において最高額の費用を要した月の老人医療費の額のおおむね一〇分の三に相当する金額とする。

(診療報酬等請求内訳書等の送付及び手数料の請求)

第五条　連合会は、市町村長に対する老人医療費の請求確定額を決定したときは、診療報酬等請求内訳書(様式第二号)並びに診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)を当該老人医療費の審査が終わつた日の属する月の翌月○日までに市町村長に提出するものとする。

2　連合会は、前項に規定する診療報酬等請求内訳書及び診療報酬明細書等の提出に併せて市町村長に対し第一〇条の規定による審査支払手数料(以下「手数料」という。)の払込みを請求する。

(手数料の払込み)

第六条　市町村長は、前条の規定により連合会から手数料の払込みの請求を受けたときは、その請求を受けた日の属する月の○日までにその額を連合会に払い込むものとする。

(支払手続)

第七条　連合会は、保険医療機関等に対する老人医療費の支払確定額を決定したときは、当該老人医療費の審査が終わつた日の属する月の翌月末日までに指定銀行を通じ保険医療機関等に対して支払の手続をとるものとする。

(精算)

第八条　連合会は、保険医療機関等に対する支払を完了したときは、精算を行い、精算書を市町村に送付するものとする。

(過誤調整)

第九条　市町村長に対する請求確定額又は保険医療機関等に対する支払確定額を決定した後にこれらの計数に異動が生じたときは、過誤として処理し、その過誤額は翌月分の請求又は支払において整理するものとする。ただし、翌月以降の請求又は支払において過誤を調整することができない事由があるときは、この限りでない。

(手数料)

第一〇条　連合会は、審査支払業務の執行に要する費用に充てるため、市町村長から手数料の支払を受ける。

2　手数料の額は、審査した診療報酬明細書等一件につき、老人保健法施行令(昭和五七年政令第二九三号)第一八条第三号の規定により厚生労働大臣が定める基準において国民健康保険の保険者に係る老人医療費の支払一件あたりの審査支払事務費の額とされた額とする。

(経理規則)

第一一条　審査支払業務の財務については、この規則に定めるもののほか、診療報酬審査支払特別会計経理規則(昭和○年第○号)の定めるところによる。

(帳簿の閲覧等)

第一二条　市町村長は、連合会に対して、帳簿書類の閲覧若しくは説明を求め、又は報告を徴することができる。

(関係書類の受理等)

第一三条　この規則に定めるもののほか、診療報酬明細書等その他の関係書類の受理及び事務処理、支払額及び請求額の算出並びに過誤調整その他審査支払業務に関して必要な事項は、診療報酬審査支払規則(昭和○年第○号)に定める規定に準じて、別に定める。

(国民健康保険組合に関する特例)

第一四条　連合会は、市町村長が法第六三条第一項の規定による国民健康保険組合に係る老人医療費の額の通知の事務を当該連合会に委託している場合にあつては、第五条の規定にかかわらず、同条の規定による診療報酬明細書等の提出は老人医療費請求受給者別一覧表(様式第三号)の提出をもつて代えるものとする。ただし、市町村長の指定する国民健康保険組合に係る診療報酬明細書等についてはこの限りでない。

2　連合会は、前項の場合において国民健康保険組合から診療報酬明細書等の返付を受けたときは、速やかにこれを市町村長に提出するものとする。

附　則

1　この規則は、昭和五八年二月○日から施行する。

2　○○(都道府県)国民健康保険団体連合会老人医療費審査支払規則(昭和○年第○号)は廃止する。ただし、昭和五八年二月一日前に医療保険各法の規定により行われた医療について法による改正前の老人福祉法(昭和三八年法律第一三三号)第一〇条の二の規定により支払われる医療費の審査及び支払に関する業務については、なお従前の例による。

契約書(案)

医療保険各法の保険者(国民健康保険の保険者を除く。)に係る七五歳以上の加入者等(老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)第二五条第一項に規定する七五歳以上の加入者等をいい、健康保険法等の一部を改正する法律(平成一四年法律第一〇二号)附則第九条の規定により七五歳以上の者とみなされる者であつて加入者であるものを含む。)が、法第二五条第三項に規定する保険医療機関等、法第三一条の二第一項に規定する特定承認保険医療機関等、法第六条第四項に規定する老人保健施設及び法第四六条の五の二に規定する指定老人訪問看護事業者(以下単に「保険医療機関等」という。)について医療、特定療養費に係る療養、老人保健施設療養費に係る施設療養及び老人訪問看護療養費に係る指定老人訪問看護を受けた場合において、法第二九条第三項(法第三一条の二第九項及び第一〇項において準用する場合を含む。)及び第四六条の二第一〇項(法第四六条の五の三において準用する場合を含む。)の規定により、市町村(特別区を含む。)に代わつて当該保険医療機関等に支払うべき医療、特定療養費の支給、老人保健施設療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給及び高額医療費の支給に関する費用(以下「老人医療費」という。)の審査及び支払に関する事務について、別表に掲げる市区町村長(以下「甲」という。)から契約に関する委任を受けた○○(都道府県)知事と○○(都道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長(以下「乙」という。)との間に次のとおり契約を締結する。

第一条　乙は、甲が保険医療機関等に対して支払う老人医療費について、関係法令及びこれに基づく通知等の定めるところにより、迅速適正な審査及び支払に関する事務を引き受けるものとする。

第二条　乙は、保険医療機関等から所定の期日までに提出された診療報酬請求書、調剤報酬請求書、施設療養費請求書及び老人訪問看護療養費請求書並びに診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)について当該保険医療機関等に支払う老人医療費を速やかに審査し、診療報酬等請求内訳書及び診療報酬明細書等を翌月五日までに甲に提出するものとする。

第三条　甲は、翌月に保険医療機関等に支払うべき老人医療費について、毎月必要に応じて所要額を乙に概算払するものとする。

第四条　乙は、前条の規定による概算払を受けたときは、その月の翌月二〇日までに精算を完了し、精算書を甲に送付するものとする。

第五条　乙が保険医療機関等に対して支払つた老人医療費について過誤が生じたときは、その過誤額は乙が翌月以降において整理するものとする。

第六条　甲は、社会保険診療報酬支払基金法(昭和二三年法律第一二九号)第一九条の規定による事務費として審査した診療報酬明細書等一件につき別に定める額を乙に支払うものとする。

第七条　甲は、乙に対して帳簿書類の閲覧若しくは説明を求め、又は報告を徴することができる。

第八条　この契約の当事者のいずれか一方がこの契約による義務を履行せず、事業遂行に著しく支障を来すおそれがあると認めるときは、相手方は三か月の予告期間をもつてこの契約を解除することができるものとする。

第九条　この契約の有効期間は、平成○年○月○日から平成○年○月○日までとする。

第一〇条　この契約の有効期間の終了一か月前までに契約当事者のいずれか一方より何等かの意思表示をしないときは、終期の翌日において向こう一か年間順次契約を更新したものとみなす。

以上契約の確定を証するため本書二通を作成し、双方署名押印のうえ各一通を所持するものとする。

平成　年　月　日

○○(都道府県)知事　印

○○(都道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長　印

○○市長

○○区長

○○町長

○○村長

覚書(案)

平成○年○月○日付をもつて契約書別表に掲げる市区町村長(以下「甲」という。)から委任を受けた○○(都道府県)知事と○○(都道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長(以下「乙」という。)との間において締結した老人医療費の審査及び支払に関する事務の履行に関し、次のとおり覚書を交換し、相互にこれを遵守するものとする。

一　甲が老人保健法(昭和五七年法律第八〇号)第六三条第一項の規定による各保険者に係る老人医療費の額の通知の事務を同条第二項の規定により乙に委託している場合にあつては、契約書第二条の規定による診療報酬明細書等の提出は別添様式による連名簿の提出をもつて代えるものとする。ただし、甲の指定する保険者に係る診療報酬明細書等についてはこの限りでない。

二　乙は、一の場合において各保険者から診療報酬明細書等の返付を受けたときは、速やかにこれを甲に提出するものとする。

三　甲は、契約書第三条の概算払については、毎月その月の末日までに過去三か月間において最高額の費用を要した月の老人医療費の額のおおむね一〇分の三に相当する金額を乙に払い込むものとする。

四　契約書第六条の別に定める額は、老人保健法施行令(昭和五七年政令第二九三号)第一八条第三号の規定により厚生労働大臣が定める基準において各保険者(国民健康保険の保険者を除く。)に係る老人医療費の支払一件あたりの審査支払事務費の額とされた額とする。

五　甲は、乙から契約書第六条の規定による事務費の請求があつたときは、請求のあつた日の属する月の二〇日までに乙に対して支払うものとする。

平成　年　月　日

○○(都道府県)知事　印

○○(都道府県)社会保険診療報酬支払基金幹事長　印