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○国民健康保険診療報酬審査委員会の審査専門部会等についての留意事項について
(昭和五八年一二月一〇日)
(保険発第九六号)
(各都道府県民生主管部(局)長あて厚生省保険局国民健康保険課長通知)
国民健康保険診療報酬審査委員会規程例(昭和三十四年保発第六号)の一部改正については、本日、厚生省保険局長から通知されたところであるが、国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)に置くことができることとされた審査専門部会及び審査委員会の運営上必要な補助事務を担当する審査委員(以下「常務処理審査委員」という。)については、さらに左記の事項に留意のうえ、貴管下国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)の指導及び関係方面への周知徹底に遺憾のないよう配慮されたい。
記
第一 審査専門部会
１ 任務に関する事項について
(1) 部会員は、高点数明細書等の審査を行うものであること。
(2) 一定点数以上の高点数明細書として取扱う範囲は、各連合会における請求状況及び審査専門部会の処理能力等を勘案し定められたいこと。
その他、例えば医学常識からみて一件当たりの平均点数が著しく高く診療内容が複雑な療養取扱機関の明細書及び特に医学専門的に審査を行う必要があると認められる個々の明細書などが該当するものと考えていること。
２ 構成に関する事項について
(1) 審査専門部会は、各側を代表する者につき、原則としてそれぞれ同数の委員をもつて構成すること。
(2) 審査専門部会の構成に当たつては、当該部会において審査を行う明細書の専門分野別の件数の多寡等を考慮し、部会員の専門科別の均衡に十分配意すること。
なお、部会員のすべてを常任とすることなく、必要のつど専門科の委員を非常任の部会員として指名することができる余地を残すことも考慮すること。
３ 審査専門部会長及び部会員に関する事項について
(1) 審査専門部会長は、原則として公益を代表する委員のうちから部会員が互選するものとすること。
(2) 部会員は、審査委員会に諮り、審査委員会会長が指名するものとすること。
４ 任期に関する事項について
部会員の任期は原則として二年とするが、審査専門部会の役割からして、短期間で交替することは適当でないので、少なくとも六か月以上とすること。
５ 審査決定に関する事項について
審査専門部会は、審査委員会の内部機関として設置するものであるから、審査専門部会において処理した事案については、当月の審査委員会に報告し、その決定を受けるものであること。
第二 常務処理審査委員
１ 任務に関する事項について
常務処理審査委員は、審査委員会関係事項の整理、調査、診療担当者との応照の外職員の指導等を担当するものであり、具体的には次のような事項を行うものであること。
ア 審査委員会の運営及び審査の方針等について問題をとりまとめ、審査委員会に提出すること。
イ 審査上の懸案事項につき検討すること。
ウ 審査委員会開催日以外の日において、審査上の質疑に応答すること。
エ 職員の行う請求書の事務的処理の指導に当たること。
オ その他審査委員会により特に委任された事項。
２ 勤務に関する事項について
常務処理審査委員は、常勤を原則とするが、他の業務との兼任等の場合を考慮し、連合会における実情に応じて設置すること。