○○県国民健康保険団体連合会診療報酬審査支払規則例

第一章　総則

(趣旨)

第一条　○○県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う国民健康保険の診療報酬請求書(調剤報酬請求書及び訪問看護療養費請求書を含む。この章中以下同じ。)の審査及び診療報酬(調剤報酬及び訪問看護療養費を含む。この章中以下同じ。)の支払に関する業務(国民健康保険診療報酬審査委員会に属するものを除く。)並びにレセプト電算処理システムの経費に係る手数料については、法令及び規約に定めるもののほか、この規則の定めるところによる。

(委託)

第二条　保険者は、国民健康保険の診療報酬請求書の審査及び診療報酬の支払に関する事務を連合会に委託するときは、委託書(様式第一号)を提出するものとする。

２　前項の委託書の提出があったときは、連合会は、その委託書を受理した日の属する月分の国民健康保険の診療報酬から、その診療報酬請求書の審査及び診療報酬の支払を行なうものとする。

(迅速、適正かつ公平な処理)

第三条　連合会は、国民健康保険の診療報酬請求書の審査及び診療報酬の支払に関する事務の委託を受けたときは、これを迅速、適正かつ公平に行なうものとする。

第二章　請求書の受理及び事務処理

(受付)

第四条　保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)から国民健康保険診療報酬請求書(国民健康保険調剤報酬請求書及び訪問看護療養費請求書を含む。以下「請求書」という。)及び国民健康保険診療報酬明細書(国民健康保険調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書を含む。以下「明細書」という。)が提出されたときは、診療報酬総括票(様式第二号(指定訪問看護事業者から訪問看護療養費請求書及び訪問看護療養費明細書が提出された場合にあっては、様式第二の二号)。以下「総括票」という。)に受付印を押すとともに、所要事項を記録する。

(保険医療機関等の確認)

第五条　請求書は、保険医療機関名簿等及びあらかじめ届出のあった印鑑等により、氏名押印を照合し、保険医療機関等が提出したものであることを確認する。

(請求書の点検)

第六条　保険医療機関等の確認を終え、請求書を受理したときは、これを点検し、点検により、各欄の記載漏れ、誤記その他の不備を発見したときは、必要に応じてその旨の附せんを附し、総括票に所要事項を記入した後、当該保険医療機関等に返れいする。

(請求書の送付)

第七条　当該保険医療機関等に請求書を返れいする場合は、確実な方法で速やかに送付するものとする。

(審査委員会への提出)

第八条　明細書の点検が終ったときは、当該明細書(第九条の二の規定により国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)に送付されるものを除く。)を国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)に提出する。

(審査委員会の審査後の処理)

第九条　審査委員会の審査が終った明細書は、その審査決定に基づいて計数を整理し、決定点数を記入するとともに、請求書(次条の規定により中央会に送付する明細書に係るものを除く。以下この項において同じ。)及び総括票に所要事項を記入し、請求書に審査済みの印を押すものとする。

２　第七条の規定は、審査委員会が照会、返れい等の指示をした請求書の処理について準用する。

第二章の二　中央会への送付

(中央会への送付)

第九条の二　国民健康保険法(昭和三十三年法律第百九十二号)第四十五条第六項に規定する厚生大臣が定める診療報酬請求書に係る明細書は、所要事項を記載した送付書(様式第二の三号)とともに、中央会に送付するものとする。

２　前項の規定により送付する明細書には、国民健康保険診療報酬特別審査委員会(以下「特別審査委員会」という。)の審査の便宜に資するための資料を添付しなければならない。

(中央会からの返付後の処理)

第九条の三　前条の規定により中央会に送付した明細書が特別審査委員会の審査を経て返付されたときは、当該明細書に係る請求書及び総括票に所要事項を記入し、当該請求書に審査済みの印を押すものとする。

２　第七条の規定は、特別審査委員会が照会、返れい等の指示をした明細書に係る請求書の処理について準用する。

第三章　支払額及び請求額の算出

(支払算定額及び支払確定額の算出)

第十条　第九条第一項及び前条第一項の処理が終ったときは、総括票により保険医療機関若しくは保険薬局別又は訪問看護ステーション別の支払算定額を算出する。

２　支払算定額を算出したときは、第十八条の過誤額を加減し、さらに、端数を整理し保険医療機関若しくは保険薬局別又は訪問看護ステーション別の支払確定額を算出する。

(請求算定額及び請求確定額の算出)

第十一条　第九条第一項及び第九条の三第一項の処理が終ったときは、計算票(様式第三号(訪問看護療養費の場合にあっては、様式第三の二号))を作成し、計算票により保険者別の請求算定額を算出する。

２　請求算定額を算出したときは、診療報酬請求内訳書(様式第四号。調剤報酬請求内訳書及び訪問看護療養費請求内訳書を含む。以下「請求内訳書」という。)を作成し、第十七条の過誤額を加減し、さらに端数を整理し、保険者別の請求確定額を算出する。

(検算及び突合)

第十二条　前二条の算出にあたっては、その計算の過程において必要な検算及び突合を行なうものとする。

第四章　支払手続

第十三条　支払確定額を決定したときは、保険医療機関等別診療報酬支払書(様式第五号)及び当座口振込通知書(様式第六号)を作成し、請求書の審査が終った日の属する月の翌月末日までに、指定銀行を通じ、保険医療機関等に対し支払の手続をとる。

第五章　請求手続

(診療報酬及び手数料の請求)

第十四条　請求確定額を決定したときは、保険者別に払込請求書を作成し、払込請求書に請求内訳書及び請求書を添えて、請求書の審査が終った日の属する月の翌月二十日までに診療報酬及び審査支払手数料(以下「手数料」という。)の払込みを請求する。

２　第七条の規定は、診療報酬の払込みを請求する場合の関係書類の送付について準用する。

(保険者の払込み)

第十五条　保険者は、連合会から診療報酬及び手数料の払込みの請求を受けたときは、その請求を受けた日の属する月の二十五日までに連合会に当該診療報酬及び手数料を払い込むものとする。

第六章　過誤調整

(過誤調整)

第十六条　保険者に対する請求確定額又は保険医療機関等に対する支払確定額を決定した後に、これらの計数に異動が生じたときは、過誤として処理する。

(請求関係の過誤)

第十七条　保険者から請求額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が請求額の過誤を発見したときは、過誤整理票(様式第七号)を作成し、翌月分の請求において調整するとともに、保険医療機関等に対する支払額に異動を生じたときは、次条の規定により処理する。

２　前項の処理をしたときは、過誤精算書(様式第八号)を作成し、払込請求書に添えて送付する。

３　翌月分の請求において過誤を調整することができない事由があるときは、請求確定額を取り消し、払込請求書及び請求内訳書を新たに作成し、請求する。

(支払関係の過誤)

第十八条　保険医療機関等から支払額の過誤の通知を受け、これを確認したとき、又は連合会が支払額の過誤を発見したときは、過誤整理票を作成し、翌月分の支払において調整するとともに、保険者に対する請求額に異動を生じたときは、前条の規定により処理する。

２　前項の処理をしたときは、支払の際、当座口振込通知書の摘要欄に過誤の内容を記入することにより、過誤調整を通知する。

３　翌月以後の支払において過誤の調整をすることができない事由があるときは、保険医療機関等に対し、れい入の手続をとる。

(過誤額の算出)

第十九条　過誤整理票は、毎月一回、請求算定額及び支払算定額の算出時に締め切り、過誤額を算出する。

２　第十二条の規定は、過誤額の算出について準用する。

第七章　財務

(手数料)

第二十条　連合会は、請求書の審査及び診療報酬の支払の業務(以下「審査支払業務」という。)の執行に要する費用に充てるため、保険者から手数料を徴収する。

２　手数料の額は、審査した請求書一件につき○円とする。

第二十条の二　連合会は、レセプト電算処理システムの経費に充てるため、保険者から明細書一件につきレセプト電算処理システム手数料として○円○銭を徴収する。

(預託)

第二十一条　保険者は、診療報酬の支払資金にあてるため必要な額を連合会に預託するものとする。

２　預託金の額その他預託に関して必要な事項は、別に定める。

(経理規則)

第二十二条　審査支払業務の財務については、この規則に定めるもののほか、診療報酬審査支払特別会計経理規則の定めるところによる。

第八章　雑則

(細目)

第二十三条　この規則に定めるもののほか、審査支払業務に関して必要な細目は、理事長が定める。

附　則

１　この規則は、昭和　年　月　日から施行する。

２　療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令及び療養取扱機関の療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令(平成三年厚生省令第五十一号)附則第二条第一項の規定により、療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和五十一年厚生省令第三十六号)第四条に規定する磁気テープ等を用いた請求(以下単に「磁気テープ等を用いた請求」という。)を行う保険医療機関等に対して行う支払いについては、第十三条の規定にかかわらず、請求書の審査が終わった日の属する月の翌月二十一日までに手続をとる。

３　磁気テープ等を用いた請求を行う保険医療機関等に係る診療報酬及び手数料の払込みの請求については、第十四条第一項の規定にかかわらず、請求書の審査が終わった日の属する月の翌月十日までに行う。

４　磁気テープ等を用いた請求を行う保険医療機関等に係る診療報酬及び手数料の払込みは、第十五条の規定にかかわらず、その請求を受けた日の属する月の十五日までに行うものとする。

附　則　(昭和四七年一二月一五日保発第四九号)

この規則は、昭和四十八年一月一日から施行する。

附　則　(昭和四九年四月二二日保発第二九号)

この規則は、昭和四十九年五月一日から施行する。

附　則　(昭和五九年一一月一〇日保発第一一二号)

１　この規則は、昭和五十九年　月一日から施行する。

２　昭和五十九年十月一日前に行われた療養の給付に係る国民健康保険の診療報酬請求書の審査及び国民健康保険の診療報酬の支払については、なお従前の例による。

前　文　(平成二年五月二九日保発第五四号)抄

〔前略〕平成二年四月診療分より適用する。なお、平成二年五月二十九日において、この通知による改正後の様式を用いることができない連合会については、当分の間、なお従前の例による。

附　則　(平成四年六月二九日保発第七四号)

１　この規則は、平成四年十月一日から施行する。

２　平成四年度のレセプト電算処理システム手数料については、平成四年九月審査分の明細書に係るものから適用する。

附　則　(平成六年一〇月二七日保発第一二二号)

１　この規則は、平成六年　月　日から施行(し、同年　月　日から適用)する。

２　平成六年　月　日前に行われた療養に係る国民健康保険の診療報酬請求書の審査及び国民健康保険の診療報酬の支払については、なお従前の例による。

附　則　(平成六年一二月二七日保発第一四二号)

１　この規則は、平成七年　月　日から施行する。

２　平成七年一月一日前に行われた国民健康保険の療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に係る診療報酬及び手数料の支払等については、なお従前の例による。