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○療養の給付費の返還措置について
(昭和三〇年二月一日)
(保発第九号)
(各都道府県知事あて厚生省保険局長通知)
診療報酬請求明細書の調査に伴い、療養の給付費(家族療養費を含む。以下同じ。)の返還措置を要する場合がしばしば生ずるものと思われるが、この場合においては、その返還理由が、被保険者又は保険医若しくは保険者等のうち、いずれの責に帰するものであるかを明らかにすることが必要であるので、特に左記事項に留意のうえ、その取扱に遺憾なきを期せられたい。
記
１ 被保険者証を他人に使用せしめたこと又は事実を偽つて被保険者の資格を取得したこと若しくは給付期間満了を保険医が認知できなかつたため同一傷病につき法定給付期間を超え療養の給付を受けたこと等療養の給付費を返還せしむべき理由が被保険者の責に帰する場合であつて、保険医がこれを認知し得なかつた場合においては、その旨並びに金額等を当該被保険者に通知し直接被保険者から当該療養の給付費を返還させるものとすること
なお、この場合において返還せらるる当該療養の給付費は、その療養の給付費の会計年度区分にかかわらず、返還せられた年度の歳入に納付することとし、歳入徴収官たる都道府県保険課長又は社会保険出張所長がこれを雑収入(項)雑入(目)として受け入れるものとすること。
２ 被保険者又はその被扶養者ではないことを認知し得るにもかかわらず保険医がその者につき療養の給付を行つたこと若しくは、未検認等の理由により無効となつた被保険者証に基いて保険医が療養の給付を行つたこと若しくは、継続療養証明書に記載された傷病及びこれによつて発した疾病以外の傷病以外の傷病に対し療養の給付を行つたこと若しくは保険医が業務上外の確認を怠つて療養の給付を行つたこと等療養の給付費を返還せしむべき理由が保険医の責に帰する場合又は被保険者の責に帰することを健康保険法令(療養担当規程を含む。)に基き保険医が、認知すべき場合であつて、保険医が認知を怠つた場合においては、当該療養の給付費は、当該保険医から返還させるものとすること。なお、この場合においては、当該療養の給付費の会計年度区分にかかわらず、基金において翌月分の診療報酬支払の際、当該保険医にその旨を通知せしめ、過誤調整を行わせるものとし、過誤調整を行う診療報酬の支払がない場合には第一項と同様に取扱うものとすること。