改正　平成六年五月一一日保険発第五七号・庁文発第一六〇五号

標記については、昭和四十八年十二月一日保険発第一〇五号・庁保険発第二四号により通知したところであるが、通勤災害について健康保険から給付したときの基本的な事務取扱いを次のとおり定めたので通知する。

なお、健康保険組合についても同様の取扱いとなるので、その指導方お願いする。

診療報酬請求明細書(調剤報酬請求明細書を含む。以下同じ。)の点検調査において、通勤災害の疑いがある傷病名が記載された診療報酬請求明細書を発見したときは、次の措置をとること。

(1)傷病の原因の照会

被保険者に対し、傷病の原因が通勤途上において発生したものか否かについて照会を行うこと。

(2)傷病状況に関する報告

(1)の照会に対し当該傷病が通勤途上において発生した旨の回答があったときは、その者に対し傷病状況報告書(参考様式)により傷病状況に関する報告を求めること。

(2)の報告により、通勤災害に該当すると考えられるものについては、健康保険で給付した費用について被保険者に対し返還請求を行うとともに、管轄労働基準監督署に対して労働者災害補償保険による療養給付たる療養の費用の請求を行うよう指導すること。

なお、この場合、通勤災害に該当するか否か不明確なものについては関係機関と連絡を密にし、被保険者に不安を与えないよう留意すること。

療養費、傷病手当金又は埋葬料等の支給を行った後にその保険事故が通勤途上において発生したと考えられるものを発見したときは、1に準じた措置を行うこと。

政府管掌健康保険の診療報酬請求明細書の点検調査等の結果、通勤災害と確定したものについては、平成六年五月十一日庁文発第一、六〇四号社会保険庁運営部保険指導課長通知(診療報酬明細書等の点検調査について)の別紙2をもって報告することとし、この場合、同別紙2の不正不当と確定したものの枚数及び金額の内訳の表の業務上該当の項の枚数及び金額欄に、業務上のものに加えて記載するほか、当該欄に通勤災害分を括弧で再掲すること。