標記については、本年九月四日児発第四九五号厚生省児童家庭局長通達「児童手当法等の施行について」の記の第一の2に示されているとおり、市町村長がその実情に応じて定めることになつているが、その際の参考として、別紙のとおり様式(見本)を送付する。

なお、この件について、管下市町村長を指導するにあたつては、左記の事項に留意されたい。

記

認定請求書の記入上の注意事項(制度発足当初用)(見本)

1　「請求者」の欄は、児童手当の受給資格者本人について記入し、または該当する文字を○でかこんでください。

「住所」は、住民票上の住所を記入してください。

2　「払渡希望金融機関」の欄は、………(以下は、市町村における支払方法の実情に応じて記載することとされたい。)

3　「支給要件児童」の欄は、請求者が養育(監督・保護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。)する支給要件児童(昭和42年1月2日以後に生まれた児童を含む3人以上の18歳未満の児童をいいます。以下同様です。)のすべてについて、次によつて記入してください。

①　「氏名」、「生年月日」および「住所」は、それぞれ児童の氏名、生年月日および住民票上の住所を記入してください。

②　「続柄」は、児童と請求者との続柄を記入してください。

③　「性別」および「同居・別居の別」は、該当する文字を○でかこんでください。

④　「監護の有無」は、請求者の児童に対する監督・保護の状況について、該当する文字を○でかこんでください。

⑤　「生計関係」は、次によつて記入してください。

ア　「生計同一」は、児童が請求者自身の子である場合で、請求者がその児童と生計を同じくしているときに○でかこんでください。

イ　「生計維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその児童の生計を維持しているときに○でかこんでください。

4　「被用者と被用者等でない者の別」の欄は、請求者について、その下の欄の加入している年金等の「ア」から「ク」までのいずれかに○をつけた場合は、「被用者」の方の文字を○でかこみ、「ケ」または「コ」のいずれかに○をつけた場合は、「被用者等でない者」の方の文字を○でかこんでください。ただし、次の「5」の「①」によつて「4種」または「任継」と記入した場合は、「被用者等でない者」の方の文字を○でかこんでください。

5　「加入している年金等の被保険者証または組合員証の記号・番号」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度についての加入の状況(被保険者または組合員であるかどうかの状況であり、受給の状況ではありません。)をその下の欄に記入したうえで、加入している場合は、その被保険者証または組合員証の記号と番号を記入してください。

①　加入している公的年金制度について、「ア」から「コ」までのいずれかの文字を○でかこんでください。「コ」に○をつけた場合は、(　　)内にその年金の名称を記入してください。また、「ア」、「イ」または「エ」のいずれかに○をつけた場合で「ア」の第四種被保険者、「イ」の任意継続被保険者または「エ」の任意継続組合員であるときは、それぞれの余白に「4種」または「任継」と記入してください。

②　「カ」、「キ」または「ク」のいずれかに○をつけた場合は、その勤務先を該当欄に記入してください。また、「ア」から「コ」までのいずれにも○をつけない場合は、その理由を該当欄に記入してください。

6　「算定基礎児童数」の欄は、支給要件児童のうちの出生順に数えて3人目以降の児童で、昭和42年1月2日以後に生まれたものの数を記入してください。

「手当月額」の欄は3000円に「算定基礎児童数」の欄に記入した数をかけた額を記入してください。

「所得の状況」の欄は、請求者の昭和45年の所得についての市町村民税または特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、長期譲渡所得金額および短期譲渡所得金額の合計額から8万円を控除した額を記入してください。また、昭和46年度の市町村民税または特別区民税で次の控除を受けた人の場合は、それぞれの額を控除した額を記入してください。

ア　雑損控除　医療費控除または小規模企業共済掛金控除、それぞれについて、その控除額

イ　障害者控除　1人につき10万円(特別障害者の場合は、1人につき14万円)

ウ　老年者控除　寡婦控除または勤労学生控除　それぞれについて10万円

9　「扶養親族等および児童の数」の欄は、昭和46年度の市町村民税または特別区民税における控除対象配偶者および扶養親族の合計数を記入してください。また、請求者の親族でないためその市町村民税または特別区民税で扶養控除の対象とならないが、昭和45年12月31日に請求者が生計を維持した児童があつた場合は、その数を加えた数を記入してください。いずれもない場合は、「なし」と記入してください。

10　「配偶者」の欄は、請求者の配偶者(児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあつたものを含みます。)について、次によつて記入してください。

①　「有・無」は、該当する文字を○でかこんでください。次の「②」および「③」は、「有」に○をつけた場合にだけ記入してください。

②　「氏名」および「住所」の欄は、配偶者の氏名および住民票上の住所を記入してください。

③　「規則第1条第1項第4号に規定する事項」は、請求者が児童の父である場合は、「父」と、請求者が児童の母である場合には、父よりも生計維持の程度が高い理由を記入してください。

11　この請求書には、次の書類を添えてだしてください。

ア　支給要件児童のうちに他の市町村に住所を有する児童がある場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し。

イ　支給要件児童のうちに請求者自身の子である児童があり、その児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類。

ウ　支給要件児童のうちに請求者自身の子でない児童がある場合は、父母とその児童との養育関係および請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類

エ　請求者が昭和46年1月1日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の昭和45年の所得の額と、その所得に係る昭和46年度の市町村民税または特別区民税における控除対象配偶者および扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書

オ　「9」の後段にかかげる児童に該当する児童があつた場合は、その事実を明らかにすることができる書類