全国福祉事務所長会議

 

医療現場からみた退院促進

 

さわ病院
澤         温

 

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依頼された内容

・	生活保護に特化した内容でなく
・	退院促進に必要な要素、判定点、退院後の注意点などについて医学的な観点からのコメント
・	さわ病院では退院促進と意識したことはない − 病院で退院を考えるのは当たり前 − 単に社会復帰の促進 − 「退院促進」は住む場も地域の理解への努力も入っていなかった
・	豊中市で過去5例トライ − 成功した２例は豊中に住居があったが他市の病院入院患者 − 3年たった今も退院がためらわれていたら促進事業が続けられている − 最近新たに成功したというのはこれまで母が同居をといいながら何度も流れた人が家屋の 都合がついて同居となり退院となって終了としているだけで、退院後の自宅生活でのリスク 管理（タバコの小火、怠薬による症状再燃にともなう包丁隠しなど）、母亡き後の計画はない

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病院の入口と出口

・入口 −救急態勢 ・これは重症者を退院させるほど地域医療のバックアップとして重要 ・出口 −社会復帰システム

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病院の出口

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精神障害者が地域生活を送るための
４つの要素

４つの要素は全部必要！

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住まう場

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地域の中の病院である
ための責任性

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活動する場とプログラム

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新たなる活動する場

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サポートする人々とその連携

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さわ病院でのサポート体制

・	870414	訪問看護開始−病棟看護婦に継続看護として開始
・	880928	外来患者への食事実費サービス開始
・	911201	緊急・応急・救急指定病院へ
・	950419	訪問看護ステーション開設（２４時間態勢）
・	970321	ライフサポート（グループホームヘルパー）開設
・	991001	地域生活支援センター開始 （現在の地域活動支援センター）
・	000401	地域保健福祉総合サービスセンター 開始
・	その他　デイケア、居住施設のスタッフも連携してサポート
・	95年５月から医師も２人当直で必要に応じて夜間も訪問看護と連携してアウトリーチも可能

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訪問看護とデイケアの
社会復帰への効果

調査２の調査方法

デイケアか訪問看護を実施する前に入院のあった患者について、退院後デイケアか訪問看護を実施した期間（２ヶ月以内の空白は連続と見なした）と同じ期間を実施前に遡って、実施前後の入院期間合計、入院回数、１回当りの入院期間を数え、各人の入院期間合計、入院回数あるいは１回当りの入院期間について実施前の値に対する実施後の値を比で出し平均値と標準誤差を求めた（但し実施後入院の無かった患者については１回当りの入院期間を０日とした）。

調査２結果

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地域の理解と受容

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精神医療の敷居を低く

・	精神病院らしくない病院から病院らしくない病院へ
・	地域の人々を引き込む病院へ −季節行事 −タクシー乗り場、ATM
・	地域の人々になくてはならない病院へ −介護保険関係 ・ 介護講習 ・ 食事宅配サービス

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さわ病院で考えた
「障害ある人が地域で生活をするための６要素」

今後地域で障害ある人が生活するには：

	(1)	栄養管理（食事）
	(2)	経済管理（金銭の管理）
	(3)	生活リズム管理（睡眠と日中の過ごし方−もともと テレビを見たりごろごろしている人はそれもよしとして）
	(4)	保清（掃除、洗濯、入浴）
	(5)	治療管理（服薬）
	(6)	対人関係（自閉なら自閉なりにその人なりの対人距離を認めたとして）
の６項目を考える。

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“しゃかいふっき”の構成

・	し：しゃかい的行動（強い不安や恐怖を与える非社会的行動と反社会的 行動が無いこと、どこへ行ってしまうかわからないことはないことでスクリーニング）
・	や：やりくりを意味する経済管理
・	か：かつどうを意味する生活リズム管理
・	い：いんしょくを意味する栄養管理
・	ふ：ふくやくを意味する治療管理
・	つ：つきあいを意味する対人関係
・	き：きれいさを意味する保清（掃除、洗濯、入浴）

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“しやかいふつき”からみた居住施設

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ケアガイドラインに基づく
精神障害者ケアマネジメントの進め方
−各項目の個別評価基準−

・ １　自立生活能力 ・ ａ．身のまわりのこと（パーソナルケア） −　 ａ−１　必要な食事をとること −　 ａ−２　生活リズム −　 ａ−３　個人衛生・みだしなみ −　 ａ−４　清掃やかたづけ、洗濯 −　 ａ−５　金銭管理 ・ ｂ．安全の管理 −　 ｂ−１　火の始末 −　 ｂ−２　大切な物（財布・印鑑・鍵・重要な書類・ 自分の大切にしているもの）の管理 ｃ．健康の管理 −　 ｃ−１　服薬管理 −　 ｃ−２　身体健康の管理 ・ ｄ．社会資源の利用 −　 ｄ−１　交通機関の利用 −　 ｄ−２　公共機関・金融機関の利用 −　 ｄ−３　電話の利用 ・ ｅ．対人関係 −　 ｅ−１　協調性（主に、家族以外との関係について評価） −　 ｅ−２　自発性 −　 ｅ−３　となり近所との付き合い −　 ｅ−４　友人等との付き合い

・ ｆ．社会的役割・時間の活用 −　 ｆ−１　自分なりの社会的役割を持つ −　 ｆ−２　趣味・空いた時間の過ごし方 ・ ２　緊急時の対応 ｇ．緊急時の対応 −　 ｇ−１　心配ごと（ストレスを受けた場合）の相談 −　 ｇ−２　悪化時の対処 ・ ３　配慮が必要な社会行動 ・ ｈ．配慮が必要な社会行動 −　 ｈ−１　会話の不適切さ −　 ｈ−２　マナー −　 ｈ−３　自殺ないし自傷の念慮や行為 −　 ｈ−４　その他の社会的適応を妨げる行動

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“しゃかいふっき”の構成

・	し：しゃかい的行動（強い不安や恐怖を与える非社会的行動と反社会的 行動が無いこと、どこへ行ってしまうかわからないことはないことでスクリーニング）
・	や：やりくりを意味する経済管理
・	か：かつどうを意味する生活リズム管理
・	い：いんしょくを意味する栄養管理
・	ふ：ふくやくを意味する治療管理
・	つ：つきあいを意味する対人関係
・	き：きれいさを意味する保清（掃除、洗濯、入浴）

ケアガイドラインに基づく精神障害者ケアマネジメントの進め方の各項目の個別 評価基準の内医療的なもの、退院後でいいものを除くと上記７つになる

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ケアガイドラインに基づく
精神障害者ケアマネジメントの進め方
−各項目の個別評価基準−

・ １　自立生活能力   ａ．身のまわりのこと（パーソナルケア） 　　 ａ−１　必要な食事をとること 　　 ａ−２　生活リズム 　　 ａ−３　個人衛生・みだしなみ 　　 ａ−４　清掃やかたづけ、洗濯 　　 ａ−５　金銭管理   ｂ．安全の管理 　　 ｂ−１　火の始末 　　 ｂ−２　大切な物（財布・印鑑・鍵・重要な書類・ 自分の大切にしているもの）の管理 ｃ．健康の管理 　　 ｃ−１　服薬管理 　　 ｃ−２　身体健康の管理   ｄ．社会資源の利用 　　 ｄ−１　交通機関の利用 　　 ｄ−２　公共機関・金融機関の利用 　　 ｄ−３　電話の利用

ｅ．対人関係 　　 ｅ−１　協調性（主に、家族以外との関係について評価） 　　 ｅ−２　自発性 　　 ｅ−３　となり近所との付き合い 　　 ｅ−４　友人等との付き合い ｆ．社会的役割・時間の活用 　　 ｆ−１　自分なりの社会的役割を持つ 　　 ｆ−２　趣味・空いた時間の過ごし方 ・ ２　緊急時の対応 ｇ．緊急時の対応 　　 ｇ−１　心配ごと（ストレスを受けた場合）の相談 　　 ｇ−２　悪化時の対処 ・ ３　配慮が必要な社会行動 ｈ．配慮が必要な社会行動 　　 ｈ−１　会話の不適切さ 　　 ｈ−２　マナー 　　 ｈ−３　自殺ないし自傷の念慮や行為 　　 ｈ−４　その他の社会的適応を妨げる行動

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ケアガイドライン　ケアアセスメント−し

１）そのような社会行動☆は見られない。

２）この1カ月間に、そのような行動は見られなかったが、それ以前はあった。

３）この1カ月間に、そのような行動が何回かあった。

４）この1週間に、そのような行動が数回あった。

５）そのような行動が毎日のように頻回にある。

☆：人に物に対する暴力、敵意的な社会的交流、妄想に基づくと思われる奇妙な行動、状況にふさわしくない大声を出す、放浪癖、過度な潔癖症、強いこだわり、電話の乱用、性的逸脱行動、世間でひんしゅくをかうような行動、等

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日精協版　しやかいふつき−し

１） 周囲に恐怖や強い不安を与えたり、小さくても犯罪行為を行なったり、どこへ行くかわからないなどの行動が見られない。	[1] １人住まい [2] 一般就労 [3] なし
２） この1カ月に、１）のような行動は見られなかったが、それ以前にはあった。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] デイケア [3] 訪問看護
３） ３）この1カ月に、そのような行動が何回かあった。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―
４） ４）この1週間に、そのような行動が数回あった。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―
５） ５）そのような行動が毎日のように頻回にある。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―

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日精協版　しやかいふつき−や

１） １ヵ月程度のやりくりが自分で出来る。また、大切な物を管理できる。	[1] １人住まい [2] 一般就労 [3] なし
２） 時に月の収入を超える出費をしてしまい、必要な出費(食事等)を控えたりする。時折大切な物を失くしてしまう。	[1] １人住まい [2] 福祉工場 [3] ヘルパー
３） 一週間程度のやりくりはだいたいできるが、時に助言を必要とする。また大切な物をなくしたりする為に時として助言が必要になる。	[1] 中のケアのある住居 [2] 福祉工場〜作業所 [3] ヘルパー、訪問看護
４） 3〜4日に一度手渡して相談する必要がある。大切な物の管理が一人では難しく、強い助言や援助を必要とする。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] 作業所、デイケア [3] 訪問看護
５） 持っているお金をすぐに使ってしまう。大切な物の管理が自分では出来ない。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―

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日精協版　しやかいふつき−か

１） 一定の時刻に自分で起きることができ、自分で時間の過ごし方を考えて行動できる。 ※一般的には午前９時には起きていることが望まれる	[1] １人住まい [2] 福祉工場〜一般就労 [3] なし
２） 時に寝過ごすことがあるが、だいたい自分なりの生活リズムが確立している。夜間の睡眠も１時間以内のばらつき程度である。生活リズムが週１度以内の崩れがあってもすぐに元に戻る。	[1] １人住まい [2] 授産施設〜福祉工場 [3] なし
３） 時に助言がなければ、寝過ごすが、週に１度を越えて生活リズムを乱すことがあっても元に戻る。夜間の睡眠は１〜２時間程度のばらつきがある。	[1] 日中ケアのある住居 [2] 作業所〜授産施設 [3] ヘルパー、訪問看護
４） ４）起床が遅く、生活のリズムが週１回を越えて不規則に傾きがちですぐには元に戻らない。強い助言や援助を必要とする。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] デイケア [3] ヘルパー、訪問看護
５） 臥床がちで、昼夜逆転したりする。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―

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日精協版　しやかいふつき−い

１） 適当量の食事を適時にとることができる。（外食、自炊、家族・施設からの提供を問わない）	[1] １人住まい [2] 一般就労 [3] なし
２） 時に施設からの提供を必要とする場合があるが、１）がだいたい自主的にできる。	[1] １人住まい [2] 授産施設〜一般就労 [3] なし
３） 時に助言や援助がなければ、偏食したり、過食になったり、不規則になったりする。	[1] 日中ケアのある住居 [2] 作業所 [3] ヘルパー
４） いつも同じものばかりを食べたり、食事内容が極端に貧しかったり、いつも過食になったり、不規則になったりする。強い助言や援助を必要とする。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] デイケア [3] 訪問看護、ヘルパー
５） 常に食事へ目を配っておかないと不食に陥ったり、偏食、過食など問題の食行動があり、健康を害す。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―

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日精協版　しやかいふつき−ふ

１） 薬の必要性を理解しており、適切に自分で管理している。	[1] １人住まい [2] 一般就労 [3] なし
２） 薬の必要性は理解しているいないにかかわらず、時に飲み忘れることもあるが、助言が必要なほどではない。（週に１回以下）	[1] １人住まい [2] 一般就労、福祉工場 [3] なし（あるいは訪問看護）
３） 薬の必要性は理解しておらず、時に飲み忘れるので助言を必要とする。（週に２回以上）	[1] 日中ケアのある住居 [2] 福祉工場〜作業所 [3] 訪問看護
４） 飲み忘れや、飲み方を間違えたり、拒薬、大量服薬をすることがしばしばある。強い助言や援助（場合によりデポ剤使用）、さらに、薬物血中濃度モニター管理を必要とする。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] デイケア、作業所 [3] 訪問看護
５） 助言や援助をしても服薬しないか、できないため、ケア態勢の中で与薬を行ったり、デポ剤が中心となる。さらに、薬物血中濃度モニターは不可欠である。	[1] 入院（デポで24時間ケアのある住居も可） [2] 作業療法、デイケア [3] 　―、訪問診療、訪問看護

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日精協版　しやかいふつき−つ

１） あいさつや当番などの最低限の近所づきあいが自主的に問題なくできる。近所、仕事場、社会復帰施設、病棟等で、他者と大きなトラブルをおこさずに行動をすることができる。必要に応じて、誰に対しても自分から話せる。同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができる。	[1] １人住まい [2] 一般就労 [3] なし
２） １）が、だいたい自主的にできる。	[1] １人住まい [2] 福祉工場、一般就労 [3] なし
３） だいたいできるが、時に助言がなければ孤立的になりがちで、他人の行動に合わせられなかったり、挨拶や事務的なことでも、自分から話せない。また助言がなければ、同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができず、周囲への配慮を欠いた行動をとることがある。	[1] 日中ケアのある住居 [2] デイケア〜作業所〜授産施設 [3] 訪問看護
４） １）で述べたことがほとんどできず、近所や集団から孤立しがちとなる。３）がたびたびあり、強い助言や介入などの援助を必要とする。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] デイケア、作業所 [3] 訪問看護
５） 助言・介入・誘導してもできないか、あるいはしようとせず、隣近所・集団とのつきあい・他者との協調性・自発性・友人等とのつきあいが全くなく孤立している。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―

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日精協版　しやかいふつき−き

１） 洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替え等を自主的に問題なく行っている。必要に応じて（週に1回くらいは）、自主的に掃除やかたづけができる。TPOに合った服装ができる。	[1] １人住まい [2] 一般就労 [3] なし
２） 洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替え等をある程度自主的に行っている。回数は少ないが、自室の清掃やかたづけをだいたい自主的におこなえる。	[1] １人住まい [2] 福祉工場〜一般就労 [3] ヘルパー、訪問看護
３） 個人衛生を保つためには、週１回程度の助言や援助が必要である。自室の清掃やかたづけについて、週１回程度助言がなければ、ごみがたまり、部屋が乱雑になる。	[1] 日中ケアのある住居 [2] 授産施設 [3] ヘルパー、訪問看護
４） ４）個人衛生を保つために、強い援助や助言を必要とする。自室の清掃やかたづけを自主的にはせず、いつもごみがたまり、部屋が乱雑になり、強い助言や援助を必要とする。	[1] 24時間ケアのある住居 [2] デイケア、作業所 [3] Ｗヘルパー、訪問看護
５） ５）助言や援助をしても、個人衛生を保つことができず、自室の清掃やかたづけを、助言や援助をしてもしないか、できない。	[1] 入院 [2] 作業療法 [3] 　―

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医師意見書の中の生活障害評価が
障害程度区分を引き上げた

・	５．その他特記すべき事項
・	〈精神障害の機能評価〉
・	○精神症状・能力障害二軸評価：（精神症状；　　能力障害；　　）    〈判定時期　平成　　年　　月〉
・	○生活障害評価：（食事；　　　生活リズム；　　　保清；    　　　　　　金銭管理；　　　　服薬管理；　　対人関係；　　　　　社会的適応 を妨げる行動；　　　　　）〈判断時期　平成　　年　　月〉
・

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さわ病院のアウトカム

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さわ病院における全救急態勢の実態

‘06年1月〜12月

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さわ病院の往診の状況
（97年9月〜06年12月）112ケ月

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大阪市と東京都の現状（１ケ月当たり）

		救急医療相談	初期	二次
大阪市調査 （１９９９）	大阪市 ２６０万人	−	３８	５１
	大阪府下 ６１０万人	−	８７	８７
東京都調査 ( ２００２ 　〜２００３） １２００万人	２００２	８４９	１３	２１
	２００３	８４６	１２	３４

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医療的サポートと入院期間

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医療的サポートと入院期間

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さわ病院の施設及びシステムの変化と患者動態

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入院期間の推移

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さわ病院在院患者の在院日数別の年次推移（人）

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さわ病院在院患者の在院日数別の年次推移（％）

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日精協マスタープラン調査２００２
統合失調症圏

	精神症状１	精神症状２	精神症状３	精神症状４	精神症状５	精神症状６	計
能力障害１	3810	3372	708	207	37	22	8156
能力障害２	1165	13969	12538	3018	411	90	31191
能力障害３	134	2951	23748	23321	4399	458	55011
能力障害４	36	304	4010	17683	16161	2095	40289
能力障害５	40	61	501	1743	6423	5402	14170
計	5185	20657	41505	45972	27431	8067	148817

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さわ病院福祉ホームB入居者

性別	年齢	精神症状	能力障害
男	75	3	3
男	68	3	4
女	46	3	4
女	78	2	2
男	47	5	4
女	76	3	4
男	63	3	2
男	75	5	4
女	74	1	2
女	51	3	3
女	27	5	4
女	77	2	2
女	63	4	3
女	52	3	3
女	55	3	2
男	65	4	4
女	64	2	3
男	37	4	3
女	53	2	3
男	40	2	3

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さわ病院グループホーム入居者

性別	年齢	精神症状	能力障害	障害程度区分	社会的行動
女	77	5	4	3	2
女	64	3	3	2	1
女	67	4	4	2	2
女	59	5	5	2	2
女	59	5	4	3	2
女	52	4	3	2	1
女	69	4	3	2	2
女	63	3	3	2	2
女	57	4	3	3	2
女	63	3	3	1	2
男	71	4	4	3	2
男	49	5	4	4	2
男	69	3	4	2	1
男	35	3	3	2	1
男	60	3	3	2	2
男	59	4	3	3	2
男	64	2	2	1	2
男	57	2	2	2	2

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今後の精神医療についての私見

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地域精神保健・医療・福祉の
スローガン

• 地域は病院だ
• 家庭は病室だ
• 町中開放病棟だ

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４７都道府県と１３政令市の
精神科病床数と平均在院日数の相関（2003年）
−2004年我が国の精神保健福祉より−

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外国における精神科病床と居住施設入居者数
−浅井の法則−

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精神科病院が
また囲い込んでいる？

・	選べるほどの資源があればそうならない
・	選べるほどのサポートがあればそうならない
・	資源の有効活用も必要・・・しかし病院くささはいらない

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日本の精神障害者数の推移

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今後の精神科医療の方向性（私見のまとめ）

・入院 − 入院数は地域資源の整備に従って減る（病床を減らすか入院を確保するか） − 入院は短期 ・外来比率が大きくなる − どこまでが医療の範囲か？ − クリニックへの大きな流れと「いいとこ取りのつまみ食い」をどうする − 医師の確保が困難（特に指定医の確保） ・病院の質の確保 − アメニティ、プライバシー、セキュリティを確保 ・２４時間応需（救急で確保） − スタッフの確保と教育 ・救急も短期治療もアウトリーチもやりがいあるがバーンアウトに注意 ・今後の大きな流れ − 退院したくなくなるほどの箱物、特に開放の療養病棟は借金してまで作らない − 地域に選べるほどの資源が用意されること − 病院は医療に特化、福祉に特化、あるいはそのハイブリッドになる ・医療人は医療に徹するか福祉も取り込むか ・外来へ移行しても総医療費は減らさない方向を

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結局！

・ 精神医療も他の医療と同じで、地域生活を送る障害者を必要なだけの（外来、往診、入院）サービスで、それまでの生活を維持させること ・ ハンセンもそうだったが不幸にして病気になったからといってずっと入れておくことではない ・ そのためには提示した４つの要素のうちの上位３つを障害者が選べるほど用意することと、４つ目の解決に医療者も行政も十分なエネルギーを注ぐこと

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