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令和 03年 08月11日作成 令和 03年 08月27日訂正(*) 令和 03年 09月21日訂正(**)
一般的名称及び販売名
一般的名称: 新生児・小児用人工呼吸器 販売名 : (1)ファビアン HFOシリーズ (2)ファビアン Evolution(*) (3)ファビアン NIV(*)
対象ロット、数量及び出荷時期
対象製造番号: (1)ファビアン HFOシリーズ(**) AH18FC-00788 AH18FC-00789 AH18FC-00790 AH18FC-00791 AH18FC-00792 AH18FC-00793 AH18FC-00794 AH18FC-00795 AH18GC-00815 AH18GC-00816 AH18GC-00817 AH18GC-00818 AH18GC-00819 AH18GC-00820 AH18GC-00821 AH18HC-00848 AH18HC-00849 AH18HC-00850 AH18HC-00851 AH18HC-00852 AH18HC-00853 AH18HC-00854 AH18HC-00855 AH18IC-00874 AH18IC-00875 AH18IC-00876 AH18IC-00877 AH18IC-00878 AH18IC-00879 AH18IC-00880 AH18IC-00881 AH18LC-00956 AH18LC-00957 AH18LC-00958 AH18LC-00959 AH18LC-00960 AH18LC-00961 AH18LC-00962 AH18LC-00963 AH18LD-01410 AK-00139 AK-00140 AK-00141 AK-00291 AK-00292 AK-00293 AI-00550 AI-02004 AI-02005 AI -02008 AI-02009 AI-02252 AI-02253 AI-02254 AI-02255 AI-02256 AI-0 2257 AI-02258 (2)ファビアン Evolution(*) AN11ED-1121 AN11ED-1122 AN11ED-1123 AN11ED-1124 AN11ED-1125 AN12HD-1287 AN12HD-1288 AN12HD-12 89 AN12HD-1290 AN12HD-1291 AN-03023 AN-03024 AN-04166 AN-04167 AN-04168 AN-04169 AN-04170 AN-04171 AN-04172 AN-04173 AN-04174 AN-04175 AN-04176 AN-04177 AN-04178 AN-04179 AN-04180 AN-04181 AN-04182 AN-04184 AN-04185 AN-0421 1 AN-04212 AN-04213 AN-04214 AN-04215 AN-04216 AN-04217 AN-04218 AN- 04219 AN-04220 AN-04310 AN-04311 AN-04312 AN-04313 AN-04314 AN-04315 AN-04316 AN-04317 AN-04318 AN-04319 AN-04644 (3)ファビアン NIV(*) AT-04152 AT-04153 AT-04154 AT-04155 AT-04156 AT-04157 AT-04158 AT-04159 AT-04160 AT-04161 AT-04337 AT-04338 AT-04339 AT-04340 AT-04341 AT-0434 2 AT-04343 AT-04344 AT-04345 AT-04346 AT-04391 AT-04392 AT-04393 AT-0 4394 AT-04395 AT-04396 AT-04397 AT-04398 AT-04399 AT-04400 AT-04446 A T-04447 AT-04448 AT-04449 AT-04450 AT-04451 AT-04452 AT-04453 AT-04454 AT-04455 AT-04456 AT-04457 AT-04458 AT-04459 AT-04460 AT-04461 AT-0446 2 AT-04463 AT-04464 AT-04465 AT-04525 AT-04526 AT-04527 AT-04528 AT-0 4529 AT-04530 AT-04531 AT-04532 AT-04533 AT-04534 AT-04535 AT-04536 A T-04537 AT-04538 AT-04539 AT-04540 AT-04541 AT-04542 AT-04543 AT-04544 AT-04651 AT-04652 AT-04653 AT-04654 AT-04655 AT-04656 AT-04657 AT-0465 8 AT-04659 AT-04660 AT-04661 AT-04662 AT-04663 AT-04664 AT-04665 AT-0 4666 AT-04667 AT-04668 AT-04669 AT-04670 AT-04691 AT-04692 AT-04693 A T-04694 AT-04695 AT-04696 AT-04697 AT-04698 AT-04699 AT-04700 AT-04701 AT-04702 AT-04703 AT-04704 AT-04705 AT-04706 AT-04707 AT-04708 AT-047 09 AT-04710 AT-04865 AT-04866 AT-04867 AT-04868 AT-04869 AT-04870 AT -04871 AT-04872 AT-04873 AT-04874 AT-04875 AT-04876 AT-04877 AT-04878 AT-04879 AT-04880 AT-04881 AT-04882 AT-04883 AT-04884 AT-04885 AT-0488 6 AT-04887 AT-04888 AT-04889 AT-04890 AT-04891 AT-04892 AT-04893 AT- 04894 対象台数: (1)58台(**) (2)52台(*) (3)140台(*) 出荷時期: (1)平成26年7月〜令和3年7月 (2)平成27年7月〜令和3年8月(*) (3)令和2年3月〜令和3年8月(*)
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 : エア・ウォーター株式会社 製造販売業者の所在地: 埼玉県川越市南台一丁目5番地1 許可の種類 : 第一種医療機器製造販売業 許可番号 : 11B1X10026 製造業者の名称:ACUTRONIC Medical Systems AG 輸入先国名:スイス
回収理由
海外製造元から、ファビアン HFOシリーズ(*)に内蔵されたソフトウェアのバグにより、以下3つの不具合 が生じるおそれがあると報告がありました。(1)HFOモードにおける高周波振動が中断するおそれがある。 (2)HFOモード使用時、フローセンサーとETチューブ間が外れた際に「回路外れ」アラームが発報しない おそれがある。(3)タッチディスプレイ、ダイレクトキー、ロータリーノブが操作不能となるおそれがある。 海外製造元は、これらを改善(*)したソフトウェアにアップデートする回収を行うとのことです。 これを受け、国内に流通している対象製品について、自主回収することと致しました。 (*)また、海外製造元からファビアン Evolution及びファビアン NIVの2製品についても、上記 (3)の不具合が生じるおそれがあるため、改善したソフトウェアにアップデートする回収を行うとの追加情報 がありました。 これを受け、国内に流通している2製品についても、自主回収することと致しました。
危惧される具体的な健康被害
当該事象が発生した場合、人工換気が適切に行われない可能性があります。しかし、本製品は医療従事者の監視 下で使用されるものであり、非常事態に備えることを目的に、患者モニターとの併用、手動式人工呼吸器などの 代替機器の具備を添付文書に記載しています。そのため、不具合発生時にも医療従事者が適切に措置することが できるので、重篤な健康被害に至る可能性は無いと考えております。 海外で本事象に関連する不具合の報告を受けておりますが、健康被害には至っておりません。 尚、これまで国内において本事象に関連する不具合、健康被害の報告は受けておりません。
回収開始年月日
令和03年08月10日 情報提供の開始日
効能・効果又は用途等
自分では十分な呼吸が出来ない患者を対象として、器械的に人工換気を行わせるために使用する。小児及び新生 児(未熟児を含む)に対して使用する。
その他
本製品の納入先は全て把握しております。 本製品ご使用の医療機関には、当該事象改善(*)ソフトウェアのアップデートが完了するまでの間、使用上の注 意喚起が記載された文書を配布し、以下のとおり注意喚起を行います。 (1)本製品を使用する際は、「警報機能付きパルスオキシメータ」又は「警報機能付きカプノメータ」等の患者 モニターを併用して下さい。何らかの原因により本製品が機能しなくなった場合に備え、常に代わりとなる人工 呼吸器(手動式人工呼吸器を含む)を備えて下さい。 (2)Pmeanアラーム設定値をマニュアルにてPmean設定値にできるだけ近づけて下さい。 分時換気量アラーム設定(上限/下限)は、分時換気量のモニター値にできるだけ近づけて下さい。 (3)SpO2センサーは使用しないで下さい。 連続使用する場合、月に1度は電源をOFFにして下さい。 使用中にトレンドデータの表示・保存をしないで下さい。 海外製造元で改善(*)ソフトウェアが完成した後、ソフトウェアのアップデート作業を実施致します。
担当者及び連絡先
担当者 : 医療カンパニー 品質安全部 国内品質業務運営責任者 安藤幸治 連絡先 : エア・ウォーター株式会社 埼玉県川越市南台一丁目5番地1 電話番号: 049‐249‐6570 FAX番号 : 049‐249‐6571