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令和 2年 6月30日作成 令和 6年 1月17日訂正(*)
一般的名称及び販売名
一般的名称: 麻酔システム 販売名 : ドレーゲル全身麻酔装置 ペルセウス A500
対象ロット、数量及び出荷時期
製造番号:(*) ASFL-0046, ASFL-0048, ASFL-0084, ASFL-0085, ASFL-0086, ASFL-0087, ASFL-0088, ASFL-0101, ASFL-0102, ASFL-0103, ASFL-0104, ASFL-0105, ASFL-0106, ASFL-0110, ASFL-0111, ASHC-0059, ASHC-0060, ASJH-0018, ASJH-0028, ASJM-0007, ASKB-0015, ASKB-0028, ASKB-0105, ASKF-0099, ASKF-0131, ASKF-0132, ASKF-0133, ASKF-0134, ASKF-0135, ASKF-0136, ASKF-0138, ASKH-0001, ASKH-0002, ASKH-0003, ASKH-0008, ASKH-0009, ASKH-0010, ASKH-0011, ASKH-0012, ASKH-0013, ASKH-0023, ASKH-0040, ASKH-0125, ASKH-0127, ASKH-0128, ASKJ-0006, ASKJ-0149, ASKL-0105, ASKL-0145, ASKL-0146, ASKM-0038, ASKM-0039, ASKN-0056, ASLA-0005, ASLA-0006, ASLA-0007, ASLA-0039, ASLB-0044, ASLB-0045, ASLB-0058, ASLH-0058, ASLH-0059, ASLH-0123, ASLK-0046, ASLK-0047, ASLK-0052, ASLK-0053, ASLL-0011, ASLL-0012, ASLL-0021, ASLL-0022, ASLL-0041, ASLL-0042, ASLL-0043, ASLL-0044, ASLL-0045, ASLL-0046, ASLL-0047, ASLL-0048, ASLL-0049, ASLL-0062, ASLL-0079, ASLL-0080, ASLL-0081, ASLL-0082, ASLL-0166, ASLL-0177, ASLN-0031, ASLN-0032, ASLN-0033, ASLN-0034, ASLN-0054, ASLN-0169, ASLN-0170, ASMA-0174, ASMA-0175, ASMA-0176, ASMA-0224, ASMA-0225, ASMB-0005, ASMB-0006, ASMB-0007, ASMB-0008, ASMB-0009, ASMB-0075, ASMB-0076, ASMB-0077, ASMB-0117, ASMB-0128, ASMB-0129, ASMB-0130, ASMB-0139, ASMB-0140, ASMB-0141, ASMB-0142, ASMB-0143, ASMB-0152, ASMB-0157, ASMB-0158, ASMB-0226, ASMB-0227, ASMC-0052, ASMC-0053, ASMC-0054, ASMC-0205, ASMD-0009, ASMD-0010, ASMD-0336, ASMD-0337, ASMD-0338, ASMD-0339, ASME-0096, ASME-0097, ASME-0098, ASME-0099, ASMF-0080, ASMF-0099, ASMH-0155, ASMH-0176, ASMH-0177, ASMH-0185, ASMH-0214, ASMH-0253, ASMH-0254, ASMH-0255, ASMH-0256, ASMH-0257, ASMJ-0048, ASMJ-0049, ASMJ-0120, ASMJ-0121, ASMK-0104, ASMK-0141, ASML-0194, ASML-0195, ASML-0196, ASML-0197, ASMM-0080, ASMM-0111, ASMM-0112, ASMM-0124, ASMM-0125, ASMM-0177, ASMN-0036, ASMN-0044, ASMN-0045, ASMN-0046, ASMN-0047, ASMN-0048, ASNA-0019, ASNA-0020, ASNA-0033, ASNA-0047, ASNA-0048, ASNA-0049, ASNA-0050, ASNA-0051, ASNA-0052, ASNA-0053, ASNA-0054, ASNA-0055, ASNA-0056, ASNA-0063, ASNA-0064, ASNA-0065, ASNA-0066, ASNA-0067, ASNA-0068, ASNA-0069, ASNA-0074, ASNA-0075, ASNA-0076, ASNA-0077, ASNA-0080, ASNA-0081, ASNA-0117, ASNA-0118, ASNA-0119, ASNA-0120, ASNA-0121, ASNA-0122, ASNA-0158, ASNA-0159, ASNA-0160, ASNA-0161, ASNA-0162, ASNA-0163, ASNA-0164, ASNA-0165, ASNA-0166, ASNA-0192, ASNB-0044, ASNB-0128, ASNB-0141, ASNB-0142, ASNB-0143, ASNB-0220, ASNB-0221, ASNB-0222, ASNB-0223, ASNC-0003, ASNC-0004, ASNC-0005, ASNC-0006 数量:224台(*) 出荷時期:2014年12月5日〜2020年5月25日(*)
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 : ドレーゲルジャパン株式会社 製造販売業者の所在地: 東京都品川区上大崎2-13-17 目黒東急ビル 許可の種類 : 第一種医療機器製造販売業 許可番号 : 13B1X00173
改修理由
海外製造元より、ドレーゲル全身麻酔装置 ペルセウス A500のRS232インターフェースを通して、 Medibusプロトールに準拠しない不正なデータを受信した場合、装置画面上の換気波形が遅延表示された上で、 装置の再起動が行われる恐れがあることがわかりました。 万一、装置の再起動が行われたとしても、装置の再起動後は再起動前の設定で、動作が自動的に再開されます。 これまでに、当該事象の発生により、患者健康被害に繋がった事例は一例も確認されておりませんが、 弊社ではソフトウェアの改修を行うことと致しました。改修対象のソフトウェアは、バージョン2.0nのみで、 他のソフトウェアバージョンは対象外です。
危惧される具体的な健康被害
装置のRS232インターフェースを通じて、不正なデータを受信した場合、装置の再起動が行われる場合が あります。この場合、装置の再起動に伴う、一時的な換気圧の低下や数秒間の換気停止が生じる恐れが あります。万一、装置の再起動が行われたとしても、アラームによりお客様に警告される上、装置の 再起動に要する時間は、わずか数秒間であり、再起動後の動作は継続されるため、重篤な健康被害に 繋がる恐れは無いと考えております。
改修開始年月日
令和2年6月22日
効能・効果又は用途等
成人、小児、新生児に対し、機械的、手動的に圧力補助呼吸や自発呼吸により麻酔を行う装置である。気道内圧 (*)、ガスモニタ、デバイス監視、酸素吸入、余剰ガス排出装置を内蔵している。
その他
当該装置を使用している医療機関は全て把握しておりますので、当該施設に対し 情報提供並びに改修を行います。
担当者及び連絡先
担当者 : 品質保証担当(*) 連絡先 : ドレーゲルジャパン株式会社 品質保証・レギュラトリー 電話番号: 03-6447-7184 FAX番号 : 03-6447-7220