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    平成29年 5月26日作成
    

    医療機器改修の概要

    (クラスII)

  1. 一般的名称及び販売名

  2. 一般的名称: その他(99999999)
    販売名  : MOSAIQ オンコロジーインフォメーションシステム
    
    
  3. 対象ロット、数量及び出荷時期

  4. 下記の条件を有する施設で使用されている製品
    (1)バージョン2.60以降を実行している。
    (2)陽子線治療のライセンスを取得している。
    (3)粒子線治療照射野パラメータを手動で編集できる。
    
    数量:3台
    出荷時期:平成25年9月20日〜平成27年12月21日
    
    
  5. 製造販売業者等名称

  6. 製造販売業者の名称 : エレクタ株式会社
    製造販売業者の所在地: 東京都港区芝浦3‐9‐1 芝浦ルネサイトタワー
    許可の種類     : 第一種医療機器製造販売業
    許可番号      : 13B1X10101
    製造業者名:IMPAC Medical Systems,Inc.
    輸入先国名:米国
    
    
  7. 改修理由

  8. 画面上の治療照射野ウィンドウを開き、放射線量等の放射線治療照射野のパラメータを編集し、
    編集内容が反映された治療照射野ウィンドウを保存する際に、粒子線治療照射野パラメータに限り、
    編集内容が保存されない可能性があることが判明しました。
    この問題は、ウィンドウを開いて30秒以上経過してから編集を行い、保存ボタンをクリックした
    場合に発生する可能性があります。また、マウスを右クリックし、[サイトセットアップ]を選択
    した後に、[サイトセットアップ]をキャンセルして治療照射野に戻った場合にも発生する可能性
    があります。
    
    本事象により、影響を受ける可能性があるパラメータは下記の通りです。
    ・フィールド
    ・線量
    ・MU/照射時間
    ・トレランス
    ・ビームライン
    ・範囲
    ・変調幅/SOBP幅
    ・照射野の半径/Field直径
    ・ボーラス
    ・エアギャップ
    ・照射野セットアップ
    ・SSD
    ・ゲーティング
    
    上記の問題を解決するために、修正パッチのインストールを自主改修として実施することとし、
    また、修正パッチのインストール実施前の対策として、治療照射野ウィンドウの保存方法に関して
    注意喚起を行い、周知徹底を図ることにしました。
    
    
  9. 危惧される具体的な健康被害

  10. 照射前に行われた放射線治療照射野のパラメータに対する編集の内容が反映されていない
    パラメータに基づいて、患者への照射が行われる可能性があります。
    
    しかしながら、取扱説明書において、治療照射野の内容に加えた変更が正しいことを
    治療前に再度確認する旨の注意喚起をしており、使用者は、上記の不具合を容易に認知することが
    できることから、重篤な健康被害が発生する可能性はないと考えます。
    
    現在までに、国内において、本事象に起因する健康被害の発生の報告は受けておりません。
    
    
  11. 改修開始年月日

  12. 平成29年5月26日
    
    
  13. 効能・効果又は用途等

  14. 本プログラムは、画像管理機能、情報システム機能と放射線治療照合記録を併せ持ち、がんの
    放射線治療計画から治療までのワークフローを管理する、オンコロジーインフォメーションシステム
    
    
  15. その他

  16. 本品は、「薬事法等の一部を改正する法律等の施行等について」(薬食発0806第3号26年8月6日)
    に基づき、医療機器に該当するプログラム医療機器として、現在、承認取得中の医療機器です。
    
    
  17. 担当者及び連絡先

  18. 担当者 : 小柴 賢修
    連絡先 : 東京都港区芝浦3-9-1 芝浦ルネサイトタワー7F
    電話番号: 03-6722-3844
    FAX番号: 03-6436-4231