閉じる |
平成29年2月23日作成
一般的名称及び販売名
一般的名称: 線形加速器システム 販売名 : 線形加速器システム MHI‐TM2000
対象ロット、数量及び出荷時期
数量: 13台 製造番号: 201901,201904,201905,202901,202902,202906,203904,203921,203922,203925,203929,203927, 203930 製造年月日: 平成20年4月21日〜平成28年8月17日
製造販売業者等名称
製造販売業者の名称 : 三菱重工業株式会社 機械・設備システムドメイン(広島) 製造販売業者の所在地: 広島県広島市西区観音新町四丁目6番22号 許可の種類 : 第一種医療機器製造販売業 許可番号 : 34B1X00003
改修理由
本装置の構成品である位置照合装置(パソコン)において、患者の位置合わせを6軸補正(カウチ本体、カウチ天 板傾動装置、Oリングフレームを移動させて、患者の位置を合わせる方法)で実施した場合に限り、インプラン トマーカ(承認範囲外)を使用するベリフィケーション(患者の位置合わせを実施した後、治療位置で再確認す る手順)及び追尾照射において、照射位置の誤差が発生可能性があることが分かりました。 原因調査の結果、Oリングフレームの移動(回転)を伴う6軸補正で患者の位置合わせを実施した際、回転角度の 間違った計算処理によって照射位置の誤差が発生し、かつインプラントマーカの位置情報から誤差を補正する計 算処理に不備が見つかったため、改修を行うこととしました。
危惧される具体的な健康被害
計算結果の間違いに気付かない場合、間違った位置に治療用X線を照射するおそれがあります。しかしながら、 本事象が発生する使用方法が特定されているため、改修が完了するまでの間は、このことを使用上の注意事項 で周知することによって、重篤な健康被害が発生する可能性はないと考えます。また、これまでに本事象及び それによる健康被害の報告はありません。
改修開始年月日
平成29年2月13日
効能・効果又は用途等
高エネルギーX線を用いて腫瘍等の放射線治療のため使用される、放射線治療装置である。
その他
該当医療機器の納入先はすべて弊社で把握しております。
担当者及び連絡先
担当者 : 管理責任者 脇山洋一 連絡先 : 三菱重工業株式会社 機械・設備システムドメイン(広島) 広島県広島市西区観音新町四丁目6番22号 電話番号: 082-291-2146 FAX番号 : 082-294-9888