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ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
入浴 |
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入浴介助時、床に石鹸が落ちていて、滑りそうになった。 |
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入浴日の浴室やその周辺は危険が多いと認識し、各自が危険な場面を想定して細心の注意をはらう。 |
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入浴後の脱衣場の入口が濡れて滑りやすくなっていたり、足拭き用の敷物に躓いて転倒しやすい。 |
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濡れても滑らず、躓きにくい材質の敷物にする。 |
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介助者は、移動時滑らないような履物を履く。 |
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入浴後のストレッチャー、車椅子等が通った後は、水滴、水だまりを素早く拭き取る。 |
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入浴後、患者を抱きかかえて移動する際、片足が滑りドキッとした。 |
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高齢者や障害児など、自力歩行可能でも、入浴後は転倒の危険が高いので介助する。 |
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入浴介助や患者移動など、無理せず他のスタッフに声かけし、２人で心にゆとりを持って行動し、お互いに声かけし合う。 |
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入浴介助中にシャワーの温度が設定してあるにもかかわらず急激に上昇した。 |
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使用前に介助者が温度を直接確かめる。 |
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湯をかける前に介助者の手で湯の温度を確かめる。 |
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日常生活に支障がなく、入浴許可が出ている、てんかんの患者にシャワーを許可したが、シャワー浴中に発作が起き、倒れた。 |
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発作はいつ起こるか分からないため、一人で入浴しないようにする。 |
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てんかん発作への対応と、転倒児の頭部打撲や骨折の有無等、発作消失後に精査する。 |
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入浴中、気管切開部の周りにまいたタオルがぬれ咳き込む。 |
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２人の介助者で、患者の状態把握を十分に行う。 |
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湯がカニューレに入らないように注意する。 |
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濡れたタオルはすぐに取り替える。 |
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浴場に吸引器を準備しておく |
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確認せずエレベートバス上昇ボタンを押した。新人看護師が横に動かした。エレベートバスのロックがかからなかった。 |
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勤務交換時エレベートバスの使用方法をきちんと教えておく。 |
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使用前に点検する。 |
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エレベートバスの浴槽の中にずれて行き不安を与えた。 |
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できるだけ落ち着いて行動する。急がないで声かけが必要。目くばり・気配り・患者の声に耳を傾けること。 |
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入院以来入浴していなかった患者に入浴許可が出、エレベートバスでの入浴介助を開始したところ、状態が急変した。 |
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急激な循環の変化による心負荷（入浴方法の選択判断不十分） |
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医師の許可があっても一挙に全身入浴にせず、観察を密にし、部分浴から段階的に安全なケア方法を行う。 |
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心負荷の軽減と状態観察 |
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心不全に対する治療処置 |
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何人もの患者を次々に介助するため、次の患者に脱衣室で待機してもらっていたら、痴呆があり、理解力が不十分だったため、一人で動いて転倒しそうになった。 |
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何人もの患者を次々に介助するため、次の患者に脱衣室で待機してもらっていたら、痴呆があり、理解力が不十分だったため、一人で動いて転倒しそうになった。 |
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入浴時、台に乗せるとき、手がぶらりとなっている。 |
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後方より支えているとき、前のめりになりそうだった。 |
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身体を洗っている時、頭がずり落ちた。 |
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患者の変形や可動域を知ること。 |
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もう一人の介助者に前方より支えてもらって安定して動く |
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石けんですべらないように何回も湯で流す。 |
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筋力のない患者が多いので、支え方を工夫する。 |
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ストレッチャー上で着せる時は、支えていないと、手足が落ちそうになる。 |
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介助者は２人で行う。 |
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ストレッチャーは狭いので、特に注意する。 |
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患者の変形を考慮して介助する。 |
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足元に気を付けながら移動す る。 |
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ゴムホースは、できるだけ歩行のじゃまにならない位置におく。 |
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浴室の配管が剥き出しになっていて、片麻痺のある患者の麻痺側の下肢に湯の配管が当たっているのに気づかず、熱傷していた。 |
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配管に熱伝導しない物を巻いて剥き出しにしない。 |
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