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ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
一般的事項 |
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転倒しやすい場所を常に意識しておく。
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洗面所、手洗いの周辺
入浴日の浴室の出入口
病室、廊下、プレイルームの掃除・ワックスかけ後
配茶、配膳時
ポータブルトイレ、尿器使用の周辺
病室の点滴スタンド、衣装ケース、ポータブルトイレ等の障害物 |
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リスクマネジメントの勉強会 |
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意識レベルの確認
バイタルサインのチェック |
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全身状態の観察
打撲、外傷、骨折の有無程度 |
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転倒後48時間は要観察
吐き気、嘔吐の有無程度 |
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医師に報告する |
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ストレッチャーに移し、安全な場所へ移動 |
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必要時、レントゲン撮影、縫合等処置 |
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家族へ連絡 |
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状態の記録を経時的に書く。 |
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病室
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廊下等清掃 |
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床掃除の後、乾いておらず足を滑らせた。 |
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廊下でワックスかけ後、滑ってしまった。 |
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床掃除の後は、乾燥しているか確認し、濡れていたらもう一度乾燥した雑巾で拭き取る。 |
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ワックスかけの日時、場所を表示する。 |
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ワックスをかけたときはゆっくり歩く。手すりにつかまって歩くなど、表示する。 |
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洗面
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手洗い |
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洗面所、手洗い、浴室の出入口等に水をこぼさないようにする。 |
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廊下に水がこぼれていたのに気づかず、滑ってしまった（こぼした人が雑巾を取りに行っている間）。 |
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床が濡れていたら気がついた時点ですぐに拭き取る。 |
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洗面所、手洗い、浴室の出入口等、こぼれやすい所には、雑巾を常備する。 |
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水がこぼれている場所をスタッフ、患者に教える。 |
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家族が洗面所から部屋まで水をこぼしており、滑りそうになった。 |
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洗面所、手洗い等に見ずをこぼしたら転倒の危険があるので、落とさないようにしてくださいと表示し、患者及び家族の協力を得る。 |
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朝の配茶時、床にこぼれていたのに気づかず滑った。 |
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配茶、配膳者に雑巾を準備しておき、こぼしたらすぐに拭き取る。 |
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排泄物 |
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尿器使用患者のベッドサイドに尿こぼしがあり、転倒しそうになった。
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あちこち散尿する患者がいて散尿したところで寝転がっていた。 |
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尿器、ポータブルトイレの使用方法について指導。 |
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濡れた時点でその都度拭く。 |
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滑り止めがついているマット等を使用する。 |
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病室
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廊下の整備 |
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プレイルーム内で足が滑り、倒れそうになった。 |
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廊下の床が一部はがれ転倒しないか気になった。 |
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部屋が狭く、ベッドから降りて廊下に出ようとして、つまづきそうになった。 |
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夜間巡視中、テレビリモコンのコードが床に落ちていた。ＩＶＨ中であり、点滴スタンドや患者がコードにつまづく恐れがある。 |
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滑りやすい箇所は、テープなどの目印を付け、注意を促す。 |
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危険個所は表示し、早急に修理を依頼する。 |
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高齢者は転倒しやすく、骨折しやすいことを認識しておく |
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病室の床にスリッパ以外は物を置かないように指導する。 |
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衣装ケースはベッドの下に入れ込むか、入らない場合は衣装ケースの位置を通路側にしない。 |
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夜間巡視時、点滴スタンドの位置、床に物や水滴など落ちていないか点検する。 |
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疾患
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患者
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家族の問題 |
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60歳以上の入院患者が多く、床面に問題がなくても一人歩きでふらつく場面が多い。 |
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ドアのストッパーをかけようとしてふらつき、尻もちをついた。 |
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老化に伴う運動能力注意力の低下、運動反射の鈍化 |
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状態把握不足 |
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入院時オリエンテーションで転倒しやすい場所や履物を、患者、家族に説明する（ゴム製靴底、低いヒールの物が転倒しにくい）。 |
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アナムネ聴取時、患者の歩行状態、以前の転倒の既往、ＡＤＬ動作の状態を確認しておく。 |
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病棟内の危険個所を明示し、注意を促す（洗面所、浴室、トイレなど）。 |
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ふらつきのある患者には適切な歩行補助具の使用を勧める（歩行器、シルバーカー、車椅子など）。 |
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高齢者、長期臥床者などの歩行時はできるだけ看護師が付き添う。 |
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ベッドは患者が端座位で床に足がつく高さに設定する。 |
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転倒後48時間は要観察。 |
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意識レベル、全身状態の観察（バイタルサイン、骨折、外傷、打撲の有無程度） |
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ストレッチャーなどで安全な場所へ移動する。 |
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緊急時は医師、家族へ報告 |
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必要時縫合などの処置、レントゲン撮影 |
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出血時は圧迫止血を行う。 |
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経時的な記録を詳細に残す。 |
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高齢の患者が持続点滴終了後、靴下を履いたまま歩いている。 |
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パーキンソン、痴呆で立位不可の患者が、ベッドの柵の狭い部位から端座位で前屈状態になっている。 |
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疾患により動作緩慢で筋固縮があり、自分で動きをコントロールすることが難しい。 |
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夜間巡視時、患者がベッドから降りて排尿しようとしているところを発見された（介助でポータブルトイレ使用可）。 |
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患者自身が自力で可能と考えるＡＤＬ動作と現実にギャップがある。 |
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動く重心児が寝ている重心児につまずき転倒しそうになった。 |
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ほぼ全盲の重心児を一人歩きさせたところ、他患を観ていた瞬間に転倒し鼻出血が見られた。 |
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異食する患者をプレイルームの椅子に座らせていたが、抑制から抜けだそうと必死になり、椅子から立ち上がった。 |
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疾患のため運動障害認知障害があり、危険を予測回避することができない。 |
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夜間の排尿時はナースコールしてもらい、排尿介助を行う。ベッドからの移動動作はゆっくり行うよう指導する。 |
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広い空間の確保、動く重心児の行動は、常に視野に入れておく。転倒を予測し、いつでも支えられるように近くにいる。 |
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介助で入浴後、看護師が付き添い独歩で病室に帰室したが、その後病室の入口近くで（トイレに行こうとした？）仰向けに倒れているのを発見。普段から血圧の変動があった。 |
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入浴前後の一般状態の観察を行い、循環動態の変化による影響を把握する。 |
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入浴後、しばらくは安静にできるようにニード充足状態の観察をする。 |
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頭部打撲の可能性があり、ＣＴ撮影の実施及び意識レベルや外傷の有無の観察を行う。 |
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患者が自力で車椅子でトイレに行き、片方のストッパーをかけ忘れ、トイレを済まして乗車時に車椅子が動いて転倒した。 |
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操作の原則を確実に伝える。患者が自己で移動できる場合でも、できる限り見守る体制をとる。 |
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いつも介助でトイレに誘導している患者が、早朝一人でトイレに歩いて転倒した。
看護師は他の患者のケアを優先していた |
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自己で歩いてしまう可能性のある患者の場合は、患者のニードに合わせて先回りしてケアをする。 |
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医療
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看護者側の問題 |
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患者を車椅子から床に下ろす時一人で介助したため重くて倒れそうになった。 |
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患者のポータブルトイレ介助時片手で体を支え、片手で紙をとろうとしてバランスを崩しそうになった。 |
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患者の身体状況を正確に把握する。 |
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ボディメカニクスの活用
患者に移動の目的を説明し協力を得る。できるだけ患者に接近して行う。看護者の足は肩幅程度に開き身体全体を使う。看護者の身体は捻らない。 |
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体の大きな患者は２人以上で介助する。 |
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できるだけ水平に移動させる |
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移動する方向に重心を動かす |
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喘息、心身症の患児の生活鍛錬目的でサッカー中に、患児と看護士が接触し、患児が転倒した。 |
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患児は看護士に負けまいと必死にかかってくる。そのような心理を認識し、患児を視野に入れて動くようにする。 |
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車椅子に乗車して、食堂で集団指導に参加。他患を病室に戻す間患者が一人になった。看護師が戻ると、床に四つん這いになっていた。 |
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患者を一人にしない。 |
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円背があったり、車椅子乗車中は前のめりになりやすいので、常時観察ができ、対応できる体制をとる。 |
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同室の患者が急変したため病室を換え、床頭台やポータブルトイレの位置が患者にとって左右逆になった。夜中にトイレに起きたとき、いつもと勝手が違うため戸惑い、オーバーテーブルの足に躓き転倒した。 |
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病室換えても、患者の生活環境はできるだけ同じに整える |
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ベッド下に降りることができる患者の周辺に、躓きの原因となる物を置かない。 |
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