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ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
気管切開 |
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痰量が多く、痰吸引を行い、他患の巡視に行って戻ってみると、気管切開部より痰が溢れていた。 |
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ネブラーザー吸入後、５分後に戻って見ると、痰が溢れていた。 |
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訪室を多くして、観察を行い、患者の状態把握を十分に行う
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顔色、チアノーゼ、喘鳴音、ＳｐＯ２、呼吸状態、咳嗽、冷汗、バイタルサイン |
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体位ドレナージ、ネブライザー吸入を上手に行い、痰吸引を行う。 |
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痰量の多い患者は、他患のケアに入る前に十分に排痰を行い、聴診して喘鳴音が残っている場合には、残っている肺野を上にして、側臥位をとらせる。 |
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患者、家族に排痰やドレナージや吸引の必要性、時にはアンビューバッグによる蘇生の必要なことを説明する。 |
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異常時にはすぐに知らせることができるように、ナースコールの使い方などの説明、練習を行う。 |
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ネブライザー吸入後は、排痰、吸引を十分行ってから、他患のケアに入る。 |
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痰吸引を行い、医師に至急連絡する。 |
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観察を行う。
顔色
チアノーゼ
呼吸状態
ＳｐＯ２
バイタルサイン
意識状態 |
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アンビューバッグの準備をしておく。 |
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救急カートの準備をしておく。 |
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必要時、家族への連絡をする。 |
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経時記録を残す。 |
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人工鼻、酸素吸入がはずれ、ＳｐＯ２が下降する患者は、常にアンビューバッグを枕元に置く。 |
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人工鼻、酸素吸入がはずれたら、至急看護師に知らせるように患者・家族に指導する。 |
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小児・重心児は、故意又は意識的にはずす場合があるので、観察を密に行い、ベッドを観察しやすい位置に置く。 |
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ＳｐＯ２が下降し、痰吸引しても改善しない、チアノーゼ呼吸状態が悪化した場合は、アンビューバッグによる蘇生を行い、呼吸状態、ＳｐＯ２を安定させる。それでも改善しない場合は医師に報告し、指示を受ける。 |
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側臥位にしたら、気管カニューレの固定のひもが緩んでおり、カニューレが抜去しかかった。 |
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咳嗽のたびに気管カニューレが移動して緩み、切開口とカニューレ部の間から痰が流れた。 |
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気管カニューレの固定方法が不十分 |
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患者の状態把握不足 |
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気管カニューレのひもは、指１本入るきつさでしっかり固定する。 |
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処置時、訪室時、カニューレがしっかり固定されているか、きつくないか、緩すぎないか、常に確認する。 |
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体位変換、移動時などは、カニューレの抜去に十分注意する。 |
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Ｙガーゼの適切なものを選び、汚染のたびに取り替える。 |
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気管カニューレは、切開口にあったものを選ぶ。 |
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気管カニューレ一式を準備しておく。 |
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抜去したらすぐ医師へ報告する。 |
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アンビューバッグの準備をしておく。 |
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吸引するとき、吸引チューブを入れすぎ、刺激で嘔吐しそうになった。 |
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体位ドレナージやネブライザー吸入、タッピングを行い、排出を容易にして吸引を行う |
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吸引する時は、患者に吸引の必要性を説明して協力を得る |
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吸引チューブは気管分岐部（咳嗽反射を認める位置）以上の深さに入れすぎないように、気管カニューレにそって陰圧にならないようにそっと入れて、回転させながら吸引する。 |
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１回の吸引で咳嗽反射の激しい時は、３分以上休止して、咳嗽、呼吸、心拍、血圧が安定してから繰り返し行う。 |
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吸引前後は、聴診で呼吸音を聴取して喘鳴音の有無、部位を確認する。 |
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吸引前、吸引中、吸引後は患者の状態を観察しながら行う。 |
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気管にあった気管カニューレを挿入する。 |
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食物・水分摂取時はよく観察し、少量ずつ摂取させる。 |
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むせにくい食物を選択する。 |
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むせたらよくタッピングし、吸引する。 |
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ひどく咳込む時は医師に報告する。 |
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気管切開をしている患者のカニューレ部分に寝具がかかっていた。 |
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切開部からの出血のためガーゼ汚染が続き、ガーゼ交換をした。その後、吸引すると、カニューレ内から凝血を吸引した。 |
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患者の止血機能の把握不足 |
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吸引間隔が適切でない。 |
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患者の止血機能を把握する。 |
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切開後の止血状態、吸引後の排液の正常を観察する。 |
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適切なカフ圧を設定する。 |
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観察を十分に行い、吸引間隔をあけない。 |
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カニューレ内の吸引を十分に行う。 |
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医師に連絡し、止血のための対策を行う。 |
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切開後数時間経ち、患者の体をギャッジアップしようとした時、カニューレが抜けそうになった。 |
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体位変換時の危険予測が不十分 |
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体位変換の技術が未熟 |
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ギャッジアップ時、その他、体位変換時はカニューレ挿入部位を観察しながら行う。
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丁寧に移動を介助する |
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切開後はしばらくカニューレが不安定であることに留意する。 |
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体位変換を中止し、カニューレのカフ圧を抜き、固定をし直す。 |
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呼吸音を聴取する。 |
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何回も吸引したが、粘稠な痰がカニューレに付着し、なかなか吸引できない。 |
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水分摂取への介入が不十分 |
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気道加湿への介入が不十分 |
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吸引技術が未熟 |
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十分な水分摂取、輸液量が確保できるように医療者間で連携する。 |
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患者に水分の摂取が重要であることを説明する。 |
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適時ネブライザー吸入や痰の溶解剤を使用する。 |
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カニューレの交換時期を短くする。 |
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カニューレ挿入患者の嚥下訓練時、患者がむせてカニューレ口から食物が飛び出てきた。 |
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訓練前のカフ圧点検漏れ |
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嚥下訓練のための食物選択、体位保持の知識不足 |
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嚥下訓練前にカニューレのカフ圧を点検する。 |
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嚥下訓練時、嚥下しやすい食物を選択する。 |
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やや前かがみに座位を保持する。 |
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食事摂取を中止する。 |
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吸引を十分行う |
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呼吸音聴取 |
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一般状態を観察する。 |
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カニューレ交換時、同じサイズを挿入しようとしたが、気管口が狭くなり、カニューレが挿入できなかった。 |
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カニューレ交換時の準備不足 |
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カニューレ挿入技術が未熟 |
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交換時は１サイズ大きいカニューレ、小さいカニューレを用意する。 |
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適切なサイズのカニューレに交換する。 |
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カニューレ交換の熟練した看護婦に交替する。 |
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医師へ連絡する |
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切開部のガーゼは適時に交換する。 |
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切開部の皮膚保護を軟膏や保護材で行う。 |
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適時、適切な吸引を行う。 |
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ボーカレードチューブからの吸引をしていなかった。 |
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看護師の知識不足 |
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マニュアル遵守の意識低下 |
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カニューレ交換後、固定のヒモをはさみで切ったとき、カフのチューブを一緒に切った。 |
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チューブとヒモを分け、はさみの刃には、紐だけ残っていることを確かめて切る。 |
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カニューレを抜去し、新しいカニューレと交換する。 |
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