| 項目 |
ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
酸素吸入 |
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医師の指示流量と、実際の酸素流量と違う場合がある。 |
| ・ |
酸素流量計の流量が観察するたびに違う。 |
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| ・ |
酸素流量の管理不足 |
| (1) |
医師指示流量の確認不足 |
| (2) |
流量計の点検不足 |
| (3) |
患者が流量計を触ることがあったら患者への教育不足 |
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| ・ |
医師に指示を確認し、正しい流量にする。 |
| ・ |
医師に指示流量をカードに明記してもらい、流量計に下げておく。（変更時は速やかに書き換えること） |
| ・ |
流量観察は最低、各勤務帯で２〜３回は行う。 |
| ・ |
流量計の点検を行い、正常なものを使用する。 |
| (1) |
流量計のねじは締まっているか。 |
| (2) |
流入管の穴は締まってないか |
| (3) |
フロートの振動は激しくないか。 |
| (4) |
点検は使用前及び週１回は必ず行い、不良は交換する。不良には、「不良」と明記しておく。 |
| ・ |
患者及び家族に酸素吸入開始時に指導を行い、かってに流量計に触れないようにする。 |
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| ・ |
患者異常時は医師へ報告する |
| (1) |
報告内容
異常発生の原因
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バイタルサイン |
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チアノーゼ |
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ＳｐＯ２ |
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意識レベル等 |
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| (2) |
指示受け内容として
| 1) |
酸素量をどうするのか |
| 2） |
血液ガスの準備が必要か。 |
| 3) |
患者家族への連絡はどうするのか |
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| (3) |
必要があれば救急カート、ハートモニターなど準備する。
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異常発生時は経時的に記録を行う。器具の不良は速やかに交換する |
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| ・ |
酸素0.7lの指示が７l流れていたので、よく見ると微量流量計ではなく、普通の流量計がついていた。 |
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| ・ |
流量にあった適切な器具を使用しているか、確認する。 |
| ・ |
流量計を間違わないようテープなどで色別する。
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| ・ |
看護師の流量計の観察時、人によって流量の違いがある。 |
| ・ |
酸素マスクを使用している患者が眼が痛い、風が来るといわれたので、よく見ると鼻マスクの固定が緩く、浮いていた。 |
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| ・ |
看護師の流量計の見方の知識不足 |
| ・ |
マスク装着の不確実さ及び管理不足 |
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| ・ |
正確な流量測定を行う。 |
| ・ |
流量計の見方を正確に身につける。
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ボール状の浮きは球中心コマ状の浮きは上端の目盛りを読む |
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| ・ |
マスク内に湿気が溜まり水滴となり、
少し顔に落ちていた。 |
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| ・ |
マスク使用時は、本人に合った大きさのマスクを使用し、確実に装着する。装着後、患者に違和感や酸素の漏れがないか必ず確認を行う。 |
| ・ |
息苦しさや圧迫感など異常があったら、すぐ看護師に知らせるように指導する。 |
| ・ |
マスク装着者の観察を行い、患者の状態が許せば定期的にマスクを外し、循環促進と圧迫減少を行う。 |
| ・ |
マスクや接続管の状態観察を行う。水滴も除去する。 |
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| ・ |
テント内に穴が空いていたり、手を入れる所のチャック部分がしっかり締まらないので、酸素濃度が低くなっていた。 |
| ・ |
酸素テント内の温度が上がっているのに気づいた。 |
| ・ |
酸素テント内の氷が溶け、患者の肩のそばまで水がしみてきた。 |
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| ・ |
使用前に物品管理を行い、異常のないことを確認してから使用する。少しでも異常を認めたら使用しない。 |
| ・ |
テント使用時の注意事項
| (1) |
ベッドの作り方 |
| (2) |
酸素テント内の温度18.5〜22℃ |
| (3) |
テント内酸素濃度（医師の指示） |
| (4) |
氷の量 |
| (5) |
排水管が抜けたり、曲がったりしていて水漏れはないか。 |
| (6) |
バケツ排水受けに使用している時は水が一杯になっていないか。 |
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| ・ |
酸素吸入患者の側でタバコを吸おうとしている人がいた。 |
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| ・ |
病院内は原則として禁煙なので来院者に分かるように「禁煙」標識を見える所に掲示する。また、禁煙室も明示する。 |
| ・ |
患者、家族、面会者に禁煙の説明を行い、協力を得る。 |
| ・ |
酸素吸入患者の病室には必ず禁煙を表示する。 |
| ・ |
消化器の用意をしておく。 |
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| ・ |
火事の場合は、酸素を止め消火する。 |
| ・ |
火災報知器のボタンを押す。 |
| ・ |
患者を速やかに安全な場所に移動する。 |
| ・ |
火災発見者は大声で連絡し緊急 |
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| ・ |
蒸留水の補充後、加湿器の締めが不十分でＳｐＯ２が低く、医師より注意された。 |
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| ・ |
作業や処置後は必ず正常であるか点検確認を行う。 |
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| ・ |
中央パイピングとの接続部がはずれ、酸素が流れていなかった。 |
| ・ |
ＳｐＯ２が低かったので、カニューレ接続部を見ると、管があっていなくて酸素が漏れているのに気づいた。 |
| ・ |
酸素カニューレとアクアバックの接続がはずれていたのに気づいた。 |
| ・ |
夜眠っているとき、カニューレがはずれて、ＳｐＯ２が低下していた。 |
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| ・ |
ルートの接続部位の確認と固定をしっかり行う。 |
| ・ |
接続部の酸素漏れの有無を確認する。
確認方法として、
| (1) |
音で確認する。 |
| (2) |
綿花に水を含ませて接続部に押し当て気泡が出ないか見る。 |
| (3) |
水につけてみる。 |
| ・ |
接続管の点検を行う。 |
| (1) |
穴は空いていないか。 |
| (2) |
大きさは合っているか。 |
| ・ |
息が苦しくなったり、管が抜けているのに気づいたら、至急知らせるよう患者・家族に指導する。 |
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| ・ |
酸素流量計の流量が設定でき、ボールが動き、加湿部の気泡が全く正常でも、患者に酸素が供給されないことがあった。 |
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| ・ |
チューブ先端から酸素が出る音を確認する（「シュー」音の確認） |
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| ・ |
酸素取り付けが完全になされていない状態で開始したため、急激に圧がかかりカニューレ内に蒸留水が逆流した。 |
| ・ |
酸素アクアバッグ使用時、使用法の順序を誤り、バッグ内の圧が上昇し、接続部より水が吹き出した。 |
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| ・ |
使用前の点検、確認不足 |
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使用方法の知識不足 |
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| ・ |
酸素吸入についての手順を周知する。 |
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患者に使用する前に点検を行い、異常のないことを確認してから装着する。 |
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| ・ |
酸素ボンベの元栓を開けずに、酸素が切れていると患者の訴えあり。 |
| ・ |
携帯用の酸素ボンベのスイッチを入れずに歩いている患者がおり、息苦しいと言われた。 |
| ・ |
酸素流量の多い患者の移動時、大丈夫と思っていたが残量が少なく慌てた。 |
| ・ |
ストレッチャーについている酸素ボンベの酸素が出るか確認せず、患者を乗せて苦痛を与えた。 |
| ・ |
酸素吸入患者を車椅子で移動する時、カニューレを持たずに行こうとした。 |
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患者への指導不足 |
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使用状態の看護者の観察不足 |
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酸素ボンベの残量確認不足 |
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看護者の準備不足や思いこみ |
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酸素ボンベについて使用方法・注意事項など患者に説明し理解してもらう。その後実際の使用状態の観察を行う。 |
| ・ |
移動時は移動する前に酸素の残量チェックを行い、指示された量と時間を考え、空になる時間を予測する。必要があれば量の多いものに交換する |
| ・ |
行動する前に今一度考える。
| (1) |
患者の状態はこれでよいか |
| (2) |
必要物品は揃っているか。 |
| (3) |
事故防止は万全か。 |
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| ・ |
整備点検 |
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営繕の安全パトロール |
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| ・ |
酸素ボンベを押して歩行される患者が廊下のタイルにつまづき、転びそうになった。 |
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